細(xì)菌性肺炎患兒繼發(fā)頭孢哌酮/舒巴坦相關(guān)性腹瀉臨床分析

劉勇 程國平 戴昕 汪在華 蔡萍 張振

細(xì)菌性肺炎患兒繼發(fā)頭孢哌酮/舒巴坦相關(guān)性腹瀉臨床分析

劉勇 程國平 戴昕 汪在華 蔡萍 張振

目的 探討細(xì)菌性肺炎患兒繼發(fā)頭孢哌酮/舒巴坦相關(guān)性腹瀉的相關(guān)因素及預(yù)后。方法 分析376例使用過頭孢哌酮/舒巴坦患兒的年齡、性別、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、難辨梭狀芽孢桿菌(CD)、抗生素使用時間和住院時間, 發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)的患兒第一次腹瀉開始時間、腹瀉時間、腹瀉次數(shù)、服用益生菌時間、腹瀉治療藥物情況。結(jié)果 376例使用過頭孢哌酮/舒巴坦的細(xì)菌性肺炎患兒中發(fā)生AAD 122例。發(fā)生與未發(fā)生AAD患兒相比年齡、頭孢哌酮/舒巴坦使用時間和住院時間比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。AAD患兒中輕型和重型分別為73、49例,重型AAD患兒CD陽性率與無腹瀉患兒相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。122例AAD患兒治療后有17例復(fù)發(fā)腹瀉, 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)AAD患兒大便CD陽性數(shù)、腹瀉時間、服用益生菌時間、抗生素使用時間和住院時間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 細(xì)菌性肺炎患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后AAD發(fā)病率較高, 重型AAD患兒CD陽性率高, 復(fù)發(fā)AAD患兒抗生素使用時間和住院時間更長。

抗生素相關(guān)性腹瀉；頭孢哌酮/舒巴坦；細(xì)菌性肺炎；患兒

抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea, AAD) 是指在抗生素治療過程中或停用后2個月內(nèi)發(fā)生的沒有其他原因可解釋的腹瀉［1］, 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)AAD在門診患兒的發(fā)病率達(dá)到3%～23%［2］。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)住院患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦后腹瀉發(fā)病率較高, 本文回顧性分析了使用頭孢哌酮/舒巴坦治療細(xì)菌性肺炎患兒的臨床資料, 以探討頭孢哌酮/舒巴坦相關(guān)性AAD發(fā)病的相關(guān)因素、診斷、治療及預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年1月～2014年1月使用頭孢哌酮/舒巴坦治療細(xì)菌性肺炎的住院患兒376例, 其中男199例,女177例, 年齡3個月～14歲, 平均年齡 (2.18±4.25)歲。凡使用頭孢哌酮/舒巴坦之外的抗生素治療的患兒均被排除在本文的研究對象之外(也排除聯(lián)合使用抗生素治療的患兒)。

1.2 方法 按照衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］,患兒入院前做血常規(guī)、血沉、CRP、血生化檢測及攝胸片, 以實(shí)驗(yàn)室從痰、血培養(yǎng)標(biāo)本中是否檢測出肺炎致病菌作為細(xì)菌性感染的診斷依據(jù), 根據(jù)檢出的致病菌藥敏結(jié)果選擇頭孢哌酮/舒巴坦治療。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。所研究的376例細(xì)菌性肺炎患兒入院前均無腹瀉癥狀,并排除在治療過程中因食物中毒、病毒性腸炎、菌痢、沙門菌腸炎及慢性腸炎患兒及護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻母篂a。AAD入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院前均無腹瀉, 入院后經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素治療后出現(xiàn)腹瀉；②大便次數(shù)≥3次/d, 伴大便性狀改變, 如水樣便、稀便；③大便常規(guī)檢查無或少量白細(xì)胞；④除外飲食、病毒性腸炎、慢性腸炎急性發(fā)作、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩亍?/p>

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) CD毒素檢測參考文獻(xiàn)［5］方法, CD毒素測定儀器選用mini-VIDAS全自動免疫儀(法國梅里埃公司), 采用酶聯(lián)熒光免疫分析方法對糞便中的CD毒素A/ B進(jìn)行定性檢測。AAD的分級及治療方案, 依據(jù)H?genauer等［6］對AAD的管理方案, 本研究將臨床AAD分為輕型和重型, 輕型AAD只需停用抗生素并采取對癥治療(包括添加益生菌治療), 重型CD相關(guān)性AAD加用甲硝唑治療, 復(fù)發(fā)CD相關(guān)性AAD添加萬古霉素治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 376例細(xì)菌性肺炎患兒中男199例、女177例。使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后發(fā)生 AAD 122例, 總發(fā)病率為 32.45%。發(fā)生與未發(fā)生AAD患兒相比年齡、頭孢哌酮/舒巴坦使用時間和住院時間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 而性別、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、超敏C-反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 頭孢哌酮/舒巴坦治療患兒CD檢出率分析 頭孢哌酮/舒巴坦治療患兒發(fā)生AAD的122例, 其中輕型AAD 73例, 重型AAD 49例, 無腹瀉患兒254例。73例輕型AAD患兒中共檢出CD陽性數(shù)17例(23.29%), 與無腹瀉患兒檢出的CD陽性例數(shù)(36例)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。49例重型AAD患兒中共檢出CD陽性數(shù)44例(89.80%), 與無腹瀉患兒檢出的CD陽性例數(shù)(36例)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 患兒繼發(fā)頭孢哌酮/舒巴坦相關(guān)性AAD與治療后復(fù)發(fā)AAD統(tǒng)計(jì)分析, 122例AAD患兒經(jīng)治療后有17例復(fù)發(fā)AAD, 復(fù)發(fā)的全部為重型AAD患兒, 復(fù)發(fā)率13.93%(17/122),復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)AAD患兒大便CD陽性數(shù)、腹瀉時間、服用益生菌時間、抗生素使用和住院時間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 而第一次腹瀉開始時間、每天腹瀉次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 細(xì)菌性肺炎患兒臨床資料( x-±s, n)

表2 頭孢哌酮/舒巴坦治療患兒CD檢出數(shù)(n)

2.4 AAD患兒預(yù)后 輕型AAD患兒主要治療方法為停用抗生素, 重型CD相關(guān)性AAD患兒為停用抗生素并使用甲硝唑和益生菌治療, 重型非CD相關(guān)性AAD為停用抗生素并使用益生菌和其他對癥方法治療。

3 討論

AAD 是由于應(yīng)用抗生素等原因?qū)е碌哪c道菌群失衡或優(yōu)勢菌群更替性腹瀉, 本研究發(fā)現(xiàn)2012年1月～2014年1月住院細(xì)菌性肺炎患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后AAD的發(fā)病率為32.45%, 這個發(fā)病率比Damrongmanee等［2］報道的門診患兒AAD發(fā)病率16.7%高。作者的研究結(jié)果顯示AAD患兒比無腹瀉患兒年齡低, 由于低齡患兒腸壁通透性高,消化系統(tǒng)免疫功能低, 分泌及蠕動功能容易受到破壞, 消化系統(tǒng)易受到疾病本身或抗生素等因素的影響而導(dǎo)致AAD 的發(fā)生。

在β-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于治療兒科細(xì)菌感染之前, 克林霉素一直被認(rèn)為是導(dǎo)致AAD的主要藥物［6］, 后來三代頭孢［7］、阿莫西林/克拉維酸［8］導(dǎo)致的AAD陸續(xù)有報道。本研究統(tǒng)計(jì)的376例細(xì)菌性肺炎患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后發(fā)生 AAD 122例, 總發(fā)病率為 32.45%。目前頭孢哌酮/舒巴坦沒有在FDA注冊, 用于藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)指南的CLSI和EUCAST也沒有頭孢哌酮/舒巴坦的分組和折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)［9,10］。頭孢哌酮是肝腸循環(huán)抗生素, 其在腸道的排泄時間較長, 大量使用會破壞腸道菌群平衡, 導(dǎo)致腸道病原體過度生長, 舒巴坦則會導(dǎo)致腸道碳水化合物和膽汁酸代謝紊亂, 導(dǎo)致滲透性腹瀉, 刺激小腸蠕動加速［11］。

兒科患兒發(fā)生AAD臨床表現(xiàn)較復(fù)雜, 如果不注意防范,患兒一旦感染難辨梭狀芽孢桿菌后會形成CD相關(guān)性AAD,對CD感染的治療會面臨兩個難題：①CD感染性腹瀉的復(fù)發(fā)率高, 有的患兒復(fù)發(fā)率達(dá)到35%；②CD容易對常用抗生素甲硝唑和萬古霉素產(chǎn)生耐藥, 以致難以治愈, 甚至?xí)?dǎo)致患兒死亡［12］。因此尋找肺炎患兒繼發(fā)AAD的病原菌因素非常重要。本研究的122例AAD患兒臨床資料表明, 73例輕型AAD患兒CD陽性率為23.29%(17/73)與無腹瀉患兒CD陽性率14.17%(36/254)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 而49例重型AAD患兒CD陽性率89.80%(44/49)與無腹瀉患兒CD陽性率14.17% 相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 可見重型AAD患兒與CD感染有重要關(guān)系。

綜上所述, 細(xì)菌性肺炎患兒使用頭孢哌酮/舒巴坦治療后AAD發(fā)病率較高, AAD患兒比未腹瀉患兒年齡小、頭孢哌酮/舒巴坦使用時間和住院時間長。治療后復(fù)發(fā)比未復(fù)發(fā)AAD患兒大便CD陽性率高, 腹瀉時間、服用益生菌時間、抗生素使用和住院時間長, 因此在使用抗生素時應(yīng)加強(qiáng)CD并發(fā)癥的預(yù)防。

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Clinical analysis of secondary cefoperazone/sulbactam associated diarrhea in children with bacterial pneumonia

LIU Yong, CHENG Guo-ping, DAI Xin, et al.Department of Pediatrics, Hubei Xianning City Tongcheng County People’s Hospital, Xianning 437400, China

Objective To investigate the related factors and prognosis of secondary cefoperazone/ sulbactam associated diarrhea in children with bacterial pneumonia.Methods Analysis was made on age, gender, white blood cell count, neutrophile granulocyte count, C-reactive protein (CRP), clostridium difficile (CD), antibiotics use time, and hospital stay of 376 children who took cefoperazone/sulbactam.For those who had antibiotic associated diarrhea (AAD), summarization was also made on their first diarrhea start time, diarrhea last time, diarrhea times, probiotics use time, and diarrhea drugs.Results Among 376 children with bacterial pneumonia who took cefoperazone/sulbactam, there were 122 cases of them had AAD.The difference of age, gender, use time of cefoperazone/sulbactam, and hospital stay between children with AAD and those without AAD had statistical significance (P＜0.01).Among children with AAD, 73 of them had mild symptom, and 49 had severe symptom.The difference of CD positive rate between severe AAD children and children without AAD had statistical significance (P＜0.05).After treatment, there were 17 cases with recurrent diarrhea among 122 AAD children.There were statistically significant differences between relapse AAD children and non-relapse children of CD positive rate, diarrhea time, probiotics use time, antibiotics use time and hospital stays (P＜0.05).Conclusion AAD morbidity is high due to cefoperazone/sulbactam treatment for children with bacterial pneumonia.Severe AAD children have high CD positive rate, and relapse AAD children have long antibiotics use time and hospital stay.

Antibiotic associated diarrhea; Cefoperazone/sulbactam; Bacterial pneumonia; Children patients

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.003

2015-01-08］

武漢市衛(wèi)計(jì)委臨床醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：WX13A12 )

437400 湖北省咸寧市通城縣人民醫(yī)院兒科(劉勇程國平 戴昕)；武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心 (汪在華 蔡萍張振)

張振