經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療急性左半結直腸癌性腸梗阻的療效觀察

李 通 樊青曼 邊英新 沈毅慧 王 偉 王淑云 王 偉

隨著結直腸癌發(fā)病率逐年上升，左半結直腸癌引起的急性腸梗阻患者越來越多。對于急性左半結直腸癌性腸梗阻，傳統(tǒng)的處理措施是姑息性腫瘤切除＋近端造口＋遠端結腸封閉，數(shù)月后擇期行結腸造口回納術[1]，患者需遭受兩次手術創(chuàng)傷，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。最有效的治療手段是根治性手術切除Ⅰ期吻合，有報道指出[2]，術前實施經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療可有效清潔腸道，緩解梗阻癥狀，提高Ⅰ期手術率。為更好的指導臨床工作，現(xiàn)將本研究結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年10月至2014年10月共收治急性左半結直腸癌性腸梗阻患者72例，確診依據(jù)腹部平片、腹部CT、電子結腸鏡、鋇灌腸和病理活檢[3]，治療前均有腹脹、腹痛、排便、排氣困難、嘔吐等不同程度的梗阻癥狀。將其隨機分為兩組，每組36例。對照組男性男23例，女13例；年齡46～82歲，平均（56.3± 5.1）歲；腫瘤大小3.6～6.8 cm，平均（5.2± 0.3）cm；梗阻部位：降結腸癌5例，乙狀結腸癌18例，直乙交界處癌2例，直腸癌11例；腫瘤TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期17例，Ⅳ期5例；觀察組男性男25例，女11例；年齡48～83歲，平均（57.5± 4.8）歲；腫瘤大小3.0～7.0 cm，平均（5.1± 0.4）cm；梗阻部位：降結腸癌8例，乙狀結腸癌13例，直乙交界處癌3例，直腸癌12例；腫瘤TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期18例，Ⅳ期3例；兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小、梗阻部位和腫瘤TNM分期等因素的分析，P>0.05，不具有統(tǒng)計學意義。

二、方法

觀察組經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療[4]，選擇長120 cm，直徑7.3 mm的CLINY經(jīng)肛型腸梗阻減壓管套件，術前禁食，建立靜脈通路，心電監(jiān)護，肌注安定5～10 mg，654-2 10 mg鎮(zhèn)靜、解痙。插導管時在結腸鏡輔助和X線透視下將導絲置入梗阻近端擴張的結直腸內(nèi)，退出腸鏡，沿導絲插入支撐導管，先端越過狹窄段，沿導絲及支撐導管插入擴張?zhí)綏l，保留擴張?zhí)綏l3～5 min后拔除，沿導絲及支撐導管插入腸梗阻減壓管，先端越過狹窄段，經(jīng)腸梗阻減壓管注入造影劑證實擺放位置良好，向腸梗阻減壓管球囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水30 mL，X線透視下確認球囊擴張良好后，拔除硬導絲及支撐導管，保留腸梗阻減壓管并接“Y型”接頭和負壓吸引器，置管成功后可見糞性腸內(nèi)容物引出。病人返回病房立即開始腸道沖洗，第1～3 d，溫生理鹽水100 mL，每3 h沖洗1次；甲硝唑注射液100 mL，2次/d，3 d后根據(jù)患者梗阻癥狀解除后引流物情況，逐漸增加生理鹽水沖洗量，總量至2 000 mL/d，每日記錄入、出水量，注意保持導管通暢。沖洗5～7 d左右，每2 d復查腹部平片，直至梗阻解除，引流液無糞渣或僅有少許糞渣，行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術。

對照組常規(guī)給予鼻胃管持續(xù)胃腸減壓治療，記錄每日經(jīng)鼻胃管引流出的氣體、液體量，每2 d復查腹平片，了解腸管積氣、積液情況，視患者病情最多觀察5 d，給予手術治療。

兩組患者入院后均給予禁食水、補充電解質(zhì)，抗感染、靜脈營養(yǎng)等支持治療。

三、評價標準和監(jiān)測指標

評價標準[5]：大量積糞，腸道擴張，大量塊狀積糞，污染嚴重；少量積糞，少量不成形糞便和糞塊；清潔，腸道空虛，基本無腸內(nèi)容物。

監(jiān)測指標：Ⅰ期手術率、手術時間、術中出血量、術后腹痛、腹脹緩解時間、術后肛門排氣恢復時間、術后切口感染、吻合口瘺和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學方法

本臨床統(tǒng)計結果采用SPSS 18.0的統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05，為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組術中腸道清潔情況和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療后，術中腸道清潔情況明顯優(yōu)于行常規(guī)鼻胃管減壓治療的對照組，觀察組患者術后切口感染、吻合口瘺和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，統(tǒng)計學方法分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結果見表1。

二、兩組手術方式選擇及手術各項相關指標比較

觀察組36例患者行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療后，29例成功實施腹腔鏡下腫瘤根治術并Ⅰ期吻合，2例因冰凍骨盆實施姑息性造口術，5例因腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移進行保守治療，對照組36例患者行常規(guī)鼻胃管減壓治療后，13例成功實施腹腔鏡下腫瘤根治術并Ⅰ期吻合，19例實施腫瘤切除＋近端造口＋遠端暫時性封閉術，4例因冰凍骨盆實施姑息性造口術，觀察組患者Ⅰ期手術率（80.56%）明顯高于對照組（36.11%），統(tǒng)計學方法分析，χ2=40.65，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。同時，觀察組患者手術時間、術后腹痛、腹脹緩解時間和術后肛門排氣恢復時間明顯短于對照組（P<0.05），術中出血量明顯少于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 兩組術中腸道清潔情況和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

表2 兩組手術各項相關指標比較 （±s）

表2 兩組手術各項相關指標比較 （±s）

術后肛門排氣恢復時間（d）觀察組 36 89.5±13.2 55.3±8.1 48.3±7.9 3.2±0.4對照組 36 138.4±30.8 163.7±14.9 67.4±6.2 5.7±0.9 t值 - 8.76 38.35 14.41 15.23 P值 - 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）術后腹痛、腹脹緩解時間（d）

討 論

結直腸癌患者有7%～28%以急性完全性或不完全性腸梗阻為首發(fā)癥狀[6]，其中急性左半結直腸癌性腸梗阻預后最為不良。由于回盲瓣的存在，與腫瘤梗阻部位形成閉合腸袢，結腸內(nèi)容物滯留，引起閉袢性腸梗阻，隨著病程延續(xù)，腸管充血擴張，嚴重者菌群失調(diào)，腸內(nèi)菌群移位，誘發(fā)敗血癥或感染中毒性休克[7]。

對于急性左半結直腸癌性腸梗阻的治療，由于術前常規(guī)鼻胃管減壓治療很難使腸管水腫完全消退，Ⅰ期吻合術后感染和吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)病率較高，分期手術仍是目前較一致的處理措施，先行腫瘤切除并結腸造瘺，后擇期回納結腸造瘺口[8]，但分期手術不僅需接受兩次手術創(chuàng)傷，且術后腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移風險大。專家指出[9]，綜合考慮上述因素，術前行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療急性左半結直腸癌性腸梗阻，可有效降低腸腔內(nèi)壓力，減輕腸壁水腫，提高Ⅰ期手術率。

解除梗阻并根治性切除腫瘤是急性左半結直腸癌性腸梗阻患者的最終治療目標，術前行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療是先解除梗阻，后手術根治性切除腫瘤。行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管減壓后，腸梗阻得以緩解，腸道菌群移位所致菌血癥得以控制，感染和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂得以糾正，術前全身狀況和腸道準備充分，患者能夠更好的耐受手術[10]。本臨床調(diào)查同樣證實：急性左半結直腸癌性腸梗阻患者行經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療后，腸道清潔情況更佳，Ⅰ期手術率達80.56%，而行常規(guī)鼻胃管減壓治療后僅為36.11%，同時，手術時間、術后腹痛、腹脹緩解時間和術后肛門排氣恢復時間更短，術中出血量更少，術后切口感染、吻合口瘺和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低。

總之，經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療急性左半結直腸癌性腸梗阻，能夠有效解除梗阻，清潔腸道，提高患者手術耐受性，提高Ⅰ期手術率，降低術后并發(fā)癥，推薦臨床推廣應用。

1 張玉國.經(jīng)肛導管置入聯(lián)合早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)在結直腸癌性腸梗阻治療中的價值.中國老年學雜志,2013,33(20):4976-4977.

2 Luigiano C,Ferrara F,Pellicano R,et al.Short-and long-term outcomes of self-expanding metal stent placement as a bridge to surgery for acute left-sided colorectal cancer obstruction.Minerva Chir,2011,66(6):501-508.

3 張宇光,周曉初,陳潔生,等.左半結腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合器端側(cè)吻合的臨床分析.實用癌癥雜志,2013,28(4):360-361.

4 劉祺,蘇冀,羅維珍,等.經(jīng)肛腸梗阻導管置入清洗減壓在急性梗阻性左半結直腸癌治療中應用價值的研究.中國實用外科雜志,2010,30(3):221-223.

5 蔣邦好,梁偉雄,謝志榮,等.腸梗阻導管減壓后一期手術救治梗阻性左半結直腸癌.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(4):15-16.

6 藺兵虎.大腸癌并發(fā)腸梗阻一期手術治療的療效及并發(fā)癥觀察.實用癌癥雜志,2014,29(4):475-479.

7 Sylla P,Rattner DW,Delgado S,et al.NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance.Surg Endosc,2010,24(5):1205-1210.

8 徐小琳,楊明宇,夏立建,等.經(jīng)內(nèi)鏡腸梗阻導管治療左半結直腸癌梗阻的臨床應用.中華腫瘤防治雜志,2012,19(2):141-143.

9 曹峰瑜,吳彪.經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療結直腸癌梗阻.世界華人消化雜志,2014,22(15):2208-2212.

10 文宗全,張浩,錢振育,等.經(jīng)肛型腸梗阻減壓導管在急性結直腸癌梗阻患者的應用體會.現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(1):57-58.