常規(guī)手術(shù)與全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)的對(duì)比研究

毛景濤

食管癌發(fā)病率在全球腫瘤中居第八位，死亡率居第六位。食管癌的發(fā)生與個(gè)人生活方式、習(xí)慣有關(guān)，長(zhǎng)期食用含亞硝胺類化合物較高的食物，易引發(fā)食管癌[1]。由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)逐漸在食管癌根治術(shù)中開展，我院對(duì)120例食管癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，探討全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)治療食管癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2011年1月至2015年1月于我院治療的食管癌120例納入本研究，所有患者入院時(shí)均行胃鏡檢查、上消化道造影與活組織檢查，確診為食管癌。術(shù)前采用頸部超聲檢查與胸、腹部增強(qiáng)CT檢查對(duì)食管癌進(jìn)行分期。病例選取標(biāo)準(zhǔn)：KPS評(píng)分＞80分[2]，且預(yù)計(jì)生存年限＞1年；無精神疾病、未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無其他腫瘤、無心、肺、腎等重要臟器疾病者，對(duì)此次研究知情同意參加，依從性好者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男性42例，女性18例，年齡41～75歲，平均年齡（55.4±4.3）歲；病變部位：食管上段癌12例，食管中段癌36例，食管下段癌12例；病變分期：T3N0M0 11例，T2～3N1M0 49例；病理類型：鱗癌57例，腺癌3例。對(duì)照組男性38例，女性22例，年齡42～74歲，平均年齡（55.3±4.4）歲；病變部位：食管上段13例，食管中段38例，食管下段9例；病變分期：T3N0M0 9例，T2～3N1M0 51例；病理類型：鱗癌58例，腺癌2例。兩組性別、年齡、病變部位、分期、類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、手術(shù)方法

1.對(duì)照組

按照常規(guī)全麻下三切口步驟進(jìn)行手術(shù)。右胸后外側(cè)切口、上腹正中切口、左頸胸鎖乳突肌前緣切口依次行食管癌切除、三野淋巴清掃，然后經(jīng)過食管床將管狀胃提至頸部進(jìn)行吻合。

2.觀察組

行全麻雙腔氣管插管，在電視胸腔鏡引導(dǎo)下將食管分離出來并切除，清掃淋巴結(jié)。改變患者體位為左側(cè)臥位，于右胸行三個(gè)切口，使用血管直線切割縫合器切斷奇靜脈，游離胸頂至膈下段的食管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。游離胃：將患者體位換為平臥位，在上腹正中行5.0 cm長(zhǎng)切口，將腹腔鏡器械經(jīng)過臍下切口置入腹部，對(duì)胃大小彎網(wǎng)膜進(jìn)行游離，結(jié)扎胃左動(dòng)脈，再清掃區(qū)域淋巴結(jié)；把胃提到切口外，用直線切割縫合器將殘余胃沿著胃小彎做成管狀，然后使用絲線將胃底、下段食管縫合。胃與食管吻合：在左胸鎖乳突肌前緣處做一個(gè)切口，將上段食管游離，經(jīng)右胸食管床將管狀胃拉到頸段，對(duì)食管胃端側(cè)進(jìn)行手工吻合。

四、觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、ICU時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、肺部感染、吻合口瘺、切口液化、聲音嘶啞、胃排空不良。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入EXCEL（03版）校對(duì)，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差、均數(shù)表示，行t檢驗(yàn)。分類指標(biāo)采用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，見表1。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 n觀察組 60對(duì)照組 60 t值 -P值 -手術(shù)時(shí)間（min） ICU時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚） 術(shù)中出血（mL）211.4±73.2* 3.3±0.4* 9.7±3.0* 44.6±21.8* 214.6±50.4*279.4±83.1 3.6±0.8 12.8±3.9 32.6±20.0 581.3±51.9 4.75 2.59 4.88 3.14 39.26 0.0000 0.0106 0.0000 0.0021 0.0000

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，明顯低于對(duì)照組的23.33%（P<0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 （n）

討 論

食管癌臨床較為常見。手術(shù)是治療食管癌的主要手段，較為常用的手術(shù)措施有全胸腔鏡輔助下小切口食管癌切除術(shù)與常規(guī)切口手術(shù)，其中全胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)與其他手術(shù)方法相比，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，受到國(guó)內(nèi)外研究者的重視并使患者受益[3]。有學(xué)者[4]提出，胸腔鏡手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃均好于常規(guī)手術(shù)，且術(shù)中出血量也相對(duì)較少。在本研究中，觀察組不但手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，而且淋巴結(jié)清掃數(shù)目也較多，術(shù)中出血量也少，這與大多數(shù)研究[5-6]報(bào)道一致。

由于增強(qiáng)CT掃描可對(duì)食管癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期，并能夠觀測(cè)、了解淋巴結(jié)狀況，這有利于降低中轉(zhuǎn)開腹、開胸的機(jī)率，因此，術(shù)前患者行胸、腹部增強(qiáng)CT掃描對(duì)食管癌的診斷具有重要價(jià)值[7]。同時(shí)借助超聲刀，有助于提高全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)的操作性，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間[8]。在實(shí)施手術(shù)的過程中，先從游離、分離食管下段開始，再逐步向上分離食管上段，這可維持食管周圍的張力，使食管解剖間隙暴露出來，降低誤傷氣管的風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外，超聲刀止血效果較理想，但在清掃淋巴結(jié)時(shí)，由于超聲刀可對(duì)神經(jīng)造成熱損傷，因此需與電鉤一同使用。在進(jìn)行胸部手術(shù)過程中，需在胸腔鏡下進(jìn)行所有操作，取小切口，有利于維持肋骨處于生理狀態(tài)，而手術(shù)器械的進(jìn)出更方便、更省時(shí)，同時(shí)，牽拉食管，使手術(shù)進(jìn)展更順利。另外兩個(gè)切口也不會(huì)對(duì)患者皮膚外觀造成較大的影響[10]。采用吸引器與分離鉗對(duì)T3期腫瘤進(jìn)行分離時(shí)，可先分離腫瘤之外的組織，然后再切除食管旁淋巴結(jié)。本研究中，雖然大多處于T3期的腫瘤還尚未侵襲到鄰近器官，但已侵襲到外膜。盡管腫瘤組織較大，但食管后間隙在牽拉作用下也增大，因此可在胸腔鏡下分離食管腫瘤，手術(shù)效果與直視手術(shù)相同[11]。目前，食管癌手術(shù)，大多是在氣腹下采用多個(gè)Trocar口分離胃的方法，但該方法需將胃小彎切除，并且在形成管狀胃時(shí)，需先將胃與賁門通過上腹部切口牽拉出來，這些操作無疑增加了手術(shù)時(shí)間，而且，在分離賁門時(shí)，氣體易進(jìn)入胸腔[12]。由此可見，采用全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)肥胖患者也適用。

綜上所述，與常規(guī)三切口手術(shù)相比，采用全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)淋巴結(jié)的清除效果較好，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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