復(fù)方溫膽湯治療消化性潰瘍臨床研究

黃茂輝

消化性潰瘍是消化內(nèi)科常見(jiàn)病，本病發(fā)病率較高，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康。消化性潰瘍包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，胃潰瘍好發(fā)于中老年人，十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，本病男性多于女性[1]。西醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生于胃酸、胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌密切相關(guān)，胃酸、胃蛋白酶消化了自身胃壁和十二指腸壁，使胃黏膜組織損傷，導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生[2]。西醫(yī)治療從抑制胃酸、根除幽門(mén)螺桿菌著手。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“胃脘痛”范疇。病位在胃，胃為多氣多血之腑，涉及肝、脾，病機(jī)是“不通則痛”。本病由于過(guò)食肥甘厚味，嗜食生冷，脾胃氣機(jī)受阻，水反為濕，谷反為滯，日久積濕成濁；氣血運(yùn)行不暢，澀滯血瘀，濕邪與寒凝、瘀血并而發(fā)病，久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀[3]。本研究采用復(fù)方溫膽湯治療消化性潰瘍，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇本院2012年4月至2014年8月經(jīng)明確診斷為消化性潰瘍的患者123例，所有患者均經(jīng)胃鏡和臨床檢查確診為活動(dòng)期潰瘍，所有病例均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)，周期性、節(jié)律性、反復(fù)發(fā)生的上腹部疼痛，采用堿性藥物治療癥狀可緩解；按壓上腹部有局限性壓痛；鋇餐檢查可見(jiàn)潰瘍龕影或者球部變形；胃鏡下見(jiàn)活動(dòng)期潰瘍；②符合《上消化道內(nèi)鏡學(xué)》[5]中消化性潰瘍胃鏡分期標(biāo)準(zhǔn)中活動(dòng)期潰瘍標(biāo)準(zhǔn)；③根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將消化性潰瘍分為5型，胃陰不足證、寒熱夾雜證、瘀血阻絡(luò)證、肝胃不和證及脾胃虛寒證。本研究選擇病例主癥：胃脘可有刺痛、脹痛或灼痛，痞脹，惡心泛酸，口干，食欲不振，口苦，小便黃，大便時(shí)干時(shí)稀。舌脈：舌淡紅，苔薄黃，脈滑；④年齡18～65歲；⑤病程＞1個(gè)月；⑥患者具有良好的依從性，能接受整個(gè)治療過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合消化性潰瘍的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)多種藥物過(guò)敏者；③合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾患；④年齡＜18歲或＞65歲；⑤妊娠期或者哺乳期婦女；⑥胃潰瘍?yōu)槲傅撞繚?、合并重度異型增生者；⑦近?個(gè)月有胃部手術(shù)史者。123例患者按照入院先后順序隨機(jī)分為觀察組62例和對(duì)照組61例。對(duì)照組男38例，女23例；年齡25～63歲，平均年齡（41.31± 6.72）歲；病程 3個(gè)月至 7年，平均（2.06± 0.39）年；其中胃潰瘍患者35例，十二指腸潰瘍21例，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍5例；H.pylori陽(yáng)性為53例（86.89%）。觀察組男32例，女 30例；年齡 29～64歲，平均年齡（40.19± 5.86）歲；病程2個(gè)月至6.5年，平均（2.13±0.46）年；其中胃潰瘍患者29例，十二指腸潰瘍30例，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍3例；H.pylori陽(yáng)性為52例（83.87%）。兩組患者在年齡、性別、病程及患病部位等方面具有臨床可比性。

二、治療方法

對(duì)照組患者采用口服奧美拉唑腸溶膠囊 （國(guó)藥準(zhǔn)字H10940188，西安利君制藥有限責(zé)任公司）20 mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服復(fù)方溫膽湯湯劑，每日1劑，早晚各一次口服。方劑組成：木棉花、茯苓、枳實(shí)、法半夏各15 g，新會(huì)陳皮、砂仁、大棗、干姜各 10 g，竹茹 30 g，炙甘草 5 g。肝胃不和證加白芍30 g，百合20 g；寒熱夾雜證加黃連6 g，黃芩、干姜各10 g；胃陰不足證加麥冬、太子參各15 g；瘀血阻絡(luò)證加丹參20 g，砂仁、檀香各5 g；脾胃虛寒證加黃芪10 g，黨參20 g。兩組患者均連續(xù)治療8周，評(píng)估臨床療效。

三、觀察指標(biāo)

1.癥狀體征改善情況

于治療前后觀察記錄患者癥狀體征情況，采用積分法進(jìn)行記錄，消化性潰瘍主癥按照每項(xiàng)嚴(yán)重程度積分，無(wú)：0分；輕度2分；中度4分；重度6分；積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》量化。

2.H.pylori根除率

于治療前后測(cè)定H.pylori，采用尿素呼氣試驗(yàn) （14CUBT）測(cè)定H.pylori，14C-UBT試驗(yàn)藥盒購(gòu)買(mǎi)于深圳市中核海得威生物科技有限公司；組織學(xué)檢查H.pylori。

3.胃鏡觀察

于治療前后胃鏡下觀察潰瘍面恢復(fù)情況。

4.安全性

于治療前后觀察患者血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖情況。

四、療效標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床綜合療效[4]

痊愈：患者癥狀、體征消失，中醫(yī)癥候積分降低≥95%；胃鏡下觀察潰瘍面達(dá)到疤痕期，H.pylori檢測(cè)陰性；顯效：患者癥狀、體征明顯改善，75%≤中醫(yī)癥候積分降低＜95%；胃鏡下觀察潰瘍面達(dá)到H2愈合期，H.pylori檢測(cè)陰性；有效：患者癥狀體征改善，50%≤中醫(yī)癥候積分降低＜75%，胃鏡下觀察潰瘍面愈合達(dá)到H1愈合期，H.pylori減少。無(wú)效：患者癥狀體征無(wú)改善，中醫(yī)癥候積分降低＜50%，胃鏡下觀察潰瘍面無(wú)改善，H.pylori無(wú)變化或者增多。中醫(yī)癥候積分降低=（治療前癥候積分-治療后癥候積分）/治療前癥候積分。

2.H.pylori根除標(biāo)準(zhǔn)

14C-UBT試驗(yàn)陰性及組織學(xué)檢查H.pylori陰性。

3.胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

痊愈：潰瘍面達(dá)到疤痕愈合或無(wú)痕跡愈合；顯效：胃鏡下觀察潰瘍面達(dá)到H2愈合期；有效：胃鏡下觀察潰瘍面愈合達(dá)到H1愈合期；無(wú)效：胃鏡下觀察潰瘍面無(wú)改善或加重。

4.復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)

治療后隨訪半年，經(jīng)治療后痊愈的患者半年后隨訪變?yōu)轱@效、有效或無(wú)效；顯效的患者便為有效或無(wú)效；有效的患者變?yōu)闊o(wú)效。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床綜合療效比較

經(jīng)過(guò)8周治療，觀察組總有效率為93.55%，對(duì)照組總有效率為78.69%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=4.52，P=0.031），見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床綜合療效比較 [n（%）]

二、兩組胃鏡療效比較

觀察組胃鏡總有效率為96.78%明顯高于對(duì)照組的胃鏡總有效率70.49%，兩組胃鏡總有效率經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.72，P=0.00），見(jiàn)表 2。

表2 兩組胃鏡療效比較 [n（%）]

三、兩組中醫(yī)癥候積分比較

經(jīng)過(guò)8周治療，兩組中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療后組間比較，觀察組中醫(yī)癥候積分明顯低于對(duì)照組，組間比較具有顯著性差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較 （±s，分）

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，*P＜ 0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜ 0.05。

n 治療前 治療后 差值觀察組 62 15.06±3.92 8.42±2.01*△ 6.64±3.19△對(duì)照組 61 15.87±3.07 12.59±3.26* 3.54±2.84 t值 - 1.27 8.55 5.69 P值 - 0.220 0.000 0.001

四、兩組患者H.pylori根除率比較

對(duì)照組治療前陽(yáng)性為53例，治療后H.pylori根除38例，H.pylori根除率為71.69%，觀察組治療前陽(yáng)性為52例，治療后H.pylori根除48例，H.pylori根除率為92.30%，兩組H.pylori根除率比較，具有顯著性差異 （χ2=6.196，P=0.012）。

五、復(fù)發(fā)情況比較

治療后隨訪半年，觀察組58例患者復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為17.24%；對(duì)照組48例患者復(fù)發(fā)22例，復(fù)發(fā)率為45.83%，兩組復(fù)發(fā)率比較具有顯著性差異（χ2=8.88，P=0.003）。

討 論

濕邪貫穿消化性潰瘍的整個(gè)發(fā)病過(guò)程，影響胃腸局部黏膜循環(huán)、微循環(huán)障礙而致黏膜受損，引起潰瘍的發(fā)生。胃、十二指腸黏膜循環(huán)障礙，致局部血流量減少，血流量供應(yīng)不足，則致下一級(jí)微循環(huán)障礙，致相關(guān)黏膜因子不能有效表達(dá)，使?jié)冞M(jìn)一步加重[7]。消化性潰瘍部分患者虛實(shí)錯(cuò)雜癥候，同時(shí)有脾胃虛弱和濕邪阻滯的病機(jī)。胃主受納，腐熟水谷，轉(zhuǎn)化水谷精微；脾主運(yùn)化，輸布水谷精微。脾胃健康，則氣血津液得以化生，濡養(yǎng)全身。若胃的功能受損，則影響氣血運(yùn)行，氣動(dòng)無(wú)力，水濕停滯，濕邪困脾；濕邪阻礙氣機(jī)，氣不行血，導(dǎo)致瘀血形成[8]。濕邪、瘀血困阻于胃，加重氣血運(yùn)行不暢，升降失調(diào)，使病勢(shì)纏綿，經(jīng)久不愈。濕邪是本病的主要病邪，痰濕阻滯是本病的病機(jī)關(guān)鍵。故治療本病以祛濕和胃，理氣化痰為主則。

溫膽湯出自《備急千金藥方》，由張仲景小半夏湯與橘皮竹茹湯化裁而成。后世《三因極一病證方論》由上方加茯苓、大棗。溫膽湯主治脾胃，是治療膽胃不和，痰熱內(nèi)擾的有效方劑[9]，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究在古方的基礎(chǔ)上加減化裁而成復(fù)方溫膽湯，方劑組成為：木棉花、茯苓、枳實(shí)、法半夏、新會(huì)陳皮、砂仁、大棗、干姜、竹茹、炙甘草。方中茯苓健脾安神，滲濕補(bǔ)中。竹茹清脫中焦之熱，降胃氣之逆，透達(dá)胃土之濕郁氣節(jié)；法半夏祛濕化痰，和胃理氣；陳皮理氣和胃，燥濕化痰，能行能降，可助半夏祛痰，且能增強(qiáng)枳實(shí)行氣之功；而且能夠興奮平滑肌，提高胃動(dòng)素水平，加速胃排空作用。生姜降逆和胃，祛痰；大棗調(diào)和脾胃，固腸止瀉；砂仁化濕行氣醒脾，可以促進(jìn)胃液分泌和腸道運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)消化，消除腹脹；甘草補(bǔ)脾益氣。上述方藥合用，共奏理氣和胃，祛濕化痰。本研究也顯示，觀察組的中醫(yī)癥候積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明復(fù)方溫膽湯在改善患者癥狀體征方面優(yōu)于單純應(yīng)用奧美拉唑膠囊。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，幽門(mén)螺旋桿菌感染損傷中焦，則氣機(jī)受損，不能運(yùn)化水濕，濕濁內(nèi)生，久郁氣滯，氣滯則血瘀；氣機(jī)不暢，日久則肉腐為瘍。氣運(yùn)不疏，胃腸脈絡(luò)受阻，使胃黏膜屏障功能減弱，營(yíng)養(yǎng)等不能供給，肉腐為瘍。因此根除H.pylori可加速潰瘍愈合，降低和預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)[10]。復(fù)方溫膽湯所含之茯苓、枳實(shí)、半夏、陳皮、大棗、干姜、甘草等均有殺抑H.pylori的作用[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組H.pylori根除率明顯高于對(duì)照組（χ2=6.196，P＜0.05）。這與全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)采用含鉍劑四聯(lián)療法療效相當(dāng)，說(shuō)明復(fù)方溫膽湯能夠提高H.pylori根除率。本研究也顯示，觀察組胃鏡療效明顯高于對(duì)照組，觀察組在潰瘍愈合方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。這主要與復(fù)方溫膽湯中藥物的藥理作用密不可分。藥理研究顯示，方中陳皮具有明顯的抗?jié)冏饔?，半夏的水浸液?duì)應(yīng)激性潰瘍有一定的抑制作用[12]；生姜中的有效成分姜烯對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用，健胃生藥；甘草能夠抑制胃酸的分泌，促進(jìn)潰瘍的愈合，其作用機(jī)理主要是抑制胃酸分泌，增加胃黏膜CAMP含量，同時(shí)可以吸收胃酸而降低胃酸的酸度[13]；藥理研究也顯示，砂仁中的有效成分可影響胃黏膜SP表達(dá)，加強(qiáng)胃黏膜的穩(wěn)定性，防止?jié)儼l(fā)生和復(fù)發(fā)[14]。治療后隨訪半年，觀察組的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。這主要考慮是復(fù)方溫膽湯可提高H.pylori根除率，修復(fù)了胃黏膜組織損傷，從而降低了復(fù)發(fā)率。

本研究綜合療效顯示，復(fù)方溫膽湯組總有效率明顯高于奧美拉唑膠囊組（P＜0.05）。從上述對(duì)H.pylori根除率、中醫(yī)癥候積分及胃鏡療效可以看出，復(fù)方溫膽湯治療消化性潰瘍的可能機(jī)理是：能夠抑制炎癥反應(yīng)、組織損傷的作用，修復(fù)消化道黏膜損傷；興奮胃平滑肌，增加胃排空生理機(jī)能，改善胃黏膜血供及微循環(huán)，共同促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)；健脾補(bǔ)脾中藥調(diào)節(jié)消化道功能，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善修復(fù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍的愈合。

綜上所述，復(fù)方溫膽湯聯(lián)合奧美拉唑較單純應(yīng)用奧美拉唑治療消化性潰瘍療效顯著，提高H.pylori根除率和促進(jìn)消化道黏膜盡早愈合，降低復(fù)發(fā)率。

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