乙酸染色結合FICE內(nèi)鏡技術在胃黏膜腸上皮化生中的診斷價值

肖 丹 余衛(wèi)中 賈業(yè)貴

目前普遍認為胃癌可能是由慢性淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生發(fā)展而來[1]。胃黏膜腸上皮化生（intestinal metaplasia,IM）是指胃黏膜上皮及腺上皮病變區(qū)被類似腸黏膜上皮及腺上皮所替代。IM是一種癌前狀態(tài)，是慢性胃炎發(fā)展到胃癌過程中的重要環(huán)節(jié)，與胃癌的發(fā)生有密切關系[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷腸上皮化生，并對其治療和隨訪，有助于病變的逆轉，對早期胃癌的防治有積極的作用。

對于診斷IM的金標準仍是內(nèi)鏡下病理組織學診斷。在普通內(nèi)鏡下，IM可有多種表現(xiàn)，如黏膜粗糙、小結節(jié)、隆起糜爛灶、潰瘍等，且多灶性分布，易漏診。目前臨床上采用多種內(nèi)鏡技術如染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、電子分光技術（NBI和FICE）增強對腸上皮化生的診斷。目前對NBI放大內(nèi)鏡研究較多，對FICE放大內(nèi)鏡研究較少，本文通過應用乙酸染色結合富士能分光染色 （Fuji intelligent chromo endoscopy,FICE）放大內(nèi)鏡技術，更細致的觀察病變的腺管開口及細微結構，發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡下易漏診的病變，通過靶向活檢提高病檢的陽性率，并對普通內(nèi)鏡與FICE內(nèi)鏡診斷的一致性對比研究，了解乙酸染色結合FICE放大內(nèi)鏡對IM診斷的可行性和優(yōu)越性。

研究對象與方法

一、研究對象

從2012年12月至2014年12月，我院普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的可疑腸上皮化生病變?nèi)鐔蝹€或多個結節(jié)、黏膜粗糙、糜爛、潰瘍等患者為研究對象，排除內(nèi)鏡檢查禁忌癥者，分為3組，每組128例，分別采用普通內(nèi)鏡觀察、FICE內(nèi)鏡觀察、乙酸染色結合FICE內(nèi)鏡進行觀察。所有入選患者均簽署知情同意書。

二、研究設備

富士能Fujinon4400主機，帶FICE功能及光源，高分辨率放大內(nèi)鏡 （富士能FujinonEG-590ZW）。3%的醋酸（白醋濃度大于5%，以3:2蒸餾水稀釋）。

三、方法

1.操作方法

檢查前10 min患者口服利多卡因及西甲基硅油（德國柏林化學股份公司）混合液10 mL，充分祛除泡沫后對病變區(qū)域進行觀察，對普通白光下發(fā)現(xiàn)存在上述可疑腸上皮化生表現(xiàn)部位進行觀察，轉換至FICE放大模式觀察，放大至60～200倍觀察病灶形態(tài)及胃小凹形態(tài)，隨后白光模式下將配制好的乙酸溶液約15 mL經(jīng)活檢孔均勻噴灑于病灶表面，觀察病灶形態(tài)變化，然后在FICE模式及放大模式下進行觀察，分別于觀察后采集圖片；在乙酸染色聯(lián)合FICE模式下顯示的黏膜白斑處或淺藍色脊樣結構（1ight blue crest,LBC）處活檢，標本進行HE染色，由病理科專家進行診斷。

2.圖像觀察及分析

選擇最佳清晰度圖像，評價普通白光、FICE內(nèi)鏡及乙酸染色+FICE放大內(nèi)鏡時病變輪廓、腺管開口形態(tài)，觀察有無黏膜白斑LBC，將各型內(nèi)鏡判定結果與最終的病理診斷進行比較，評價其診斷腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值。

四、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSSl5.0統(tǒng)計軟件進行分析，以病理結果為金標準，與不同方法診斷腸上皮化生做比較，算出其敏感性、特異性、陽性和陰性預測值。組間比較用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、內(nèi)鏡下胃黏膜腸上皮化生的形態(tài)特征

腸上皮化生在普通白光下表現(xiàn)為單個或彌散性小結節(jié)、黏膜粗糙、隆起糜爛灶，部分可無特殊表現(xiàn)。在普通FICE模式下，IM表現(xiàn)為黏膜白色隆起和LBC，放大模式下腺管開口形態(tài)多表現(xiàn)為絨毛狀及斑塊狀；乙酸染色后，普通內(nèi)鏡下可見黏膜白化現(xiàn)象，病變黏膜可見點片狀粗大顆?；螋~鱗樣隆起改變，而在醋酸染色+FICE模式下主要表現(xiàn)為黏膜白色隆起。噴灑乙酸后，LBC在FICE模式下表現(xiàn)為白色隆起，但噴灑后普通模式下看似正常的黏膜組織也可發(fā)現(xiàn)黏膜白色隆起，隆起更加明顯，且病變區(qū)域與正常黏膜對比度更強，腺管開口形態(tài)顯示更清析，更易發(fā)現(xiàn)病灶，從而避免漏診，如圖1。

二、三種內(nèi)鏡檢查方法與病理結果的比較

圖1 IM內(nèi)鏡所見（A：IM在乙酸染色后白化現(xiàn)象；B：白光下易漏診IM病灶；C：病灶乙酸染色放大后表現(xiàn)；D：病灶乙酸染色+FICE放大后表現(xiàn)）

從表1及表2可以看出，普通內(nèi)鏡診斷IM的敏感度70.1%，特異度45.2%，總符合率64.1%；FICE內(nèi)鏡診斷IM的敏感度82.5%，特異度70.9%，總符合率79.7%，陽性預測值89.9%，陰性預測值56.4%；乙酸染色+FICE內(nèi)鏡診斷IM的敏感度92.2%，特異度83.8%，總符合率90.6%，陽性預測值94.7%，陰性預測值78.8%。分別將FICE內(nèi)鏡、乙酸染色+FICE內(nèi)鏡組與普通內(nèi)鏡組進行組間比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ICE內(nèi)鏡、乙酸染色+FICE內(nèi)鏡診斷IM的敏感度、特異度優(yōu)于普通內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。FICE內(nèi)鏡與乙酸染色+FICE內(nèi)鏡組間比較提示兩者敏感度、總符合率、陰性預測值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但其特異度、陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 三種內(nèi)鏡檢查方法診斷IM與病理結果的比較

表2 FICE內(nèi)鏡和乙酸染色結合FICE內(nèi)鏡診斷IM的差異（%）

討 論

胃黏膜腸上皮化生是胃黏膜病變病檢中常見的病理現(xiàn)象。研究表明[1,3]IM與胃黏膜的異型增生及胃癌的發(fā)生有一定的相關性，故早期診斷IM對早期胃癌的防治具有積極作用。目前內(nèi)鏡技術取得了較大的發(fā)展，隨著染色放大內(nèi)鏡及電子分光技術的應用，腸上皮化生的檢出率已有較大的提高。FICE技術是通過電子分光技術將彩色電荷耦合器件采集到的不同色彩進行分解、純化，從白光顯像光譜中抽取出相應信息后，再進行圖像的再合成重建得到FICE圖像，以達到電子染色的最佳觀察效果[4]。腸上皮化生的診斷仍主要依賴于胃鏡下黏膜病理學檢查。文獻報道[5]，典型的腸上皮化生形態(tài)在內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要分為淡黃色結節(jié)型和彌漫型，彌漫型可表現(xiàn)為顆粒狀彌漫不平或散在米粒狀。但缺乏這些特異性表現(xiàn)時，可僅表現(xiàn)為黏膜粗糙、隆起糜爛灶，且多灶性分布，常規(guī)胃鏡對IM的診斷仍有一定困難。Kaminishi等認為普通內(nèi)鏡下灰色結節(jié)對IM的診斷特異性為98%～99%，但敏感性僅為6%～12%，提出普通內(nèi)鏡并不適合于診斷所有伴IM的胃黏膜病變[6]。

Guelrud等[7]研究發(fā)現(xiàn)乙酸可使胃黏膜上皮細胞內(nèi)細胞質(zhì)蛋白質(zhì)發(fā)生可逆性變性，內(nèi)鏡下應用乙酸進行染色，可在黏膜表面形成一過性發(fā)白現(xiàn)象，這稱為白化現(xiàn)象，此變化在乙酸作用消除后3～8 min即可恢復，白化現(xiàn)象使病變部位和正常部位的對比度得到了增強，使病變的觀察更為突出、直觀，另外，乙酸還可以減少黏膜表面的黏液，從而使黏膜微細結構更清楚。臨床廣泛應用于尋找、確定IM的位置，進行靶向活檢。但研究[8]顯示，單純乙酸染色用于IM的診斷并不多見。

有研究顯示[9-10]，NBI放大內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)上皮表面呈LBC，LBC對腸上皮化生的陽性率為 80%～100%。哥斯達黎加CIMA醫(yī)院應用FICE技術研究發(fā)現(xiàn)不完全腸化顯示出明亮的高對比區(qū)域；對完全腸化生則顯示表面不規(guī)則，有散在結節(jié)，其邊緣呈亮藍色，完全腸化生的程度與FICE顯示的藍色邊緣的顏色深度成正比[11]。Sakaki等[12]研究表明放大內(nèi)鏡下絨毛狀胃小凹則是腸上皮化生的特征性改變。通過FICE內(nèi)鏡觀察病變的胃小凹分型，發(fā)現(xiàn)絨毛狀胃小凹形態(tài)多提示腸上皮化生，乙酸可減少黏膜表面的黏液，使病變部位特別是多發(fā)病變更明顯，兩者結合觀察時，能更清晰的顯示黏膜微細結構，且醋酸價格低廉，安全無毒，避免了染色劑如美蘭等對人體的危害，本研究中FICE內(nèi)鏡、乙酸染色+FICE內(nèi)鏡診斷IM的敏感度、特異度優(yōu)于普通內(nèi)鏡，F(xiàn)ICE內(nèi)鏡與乙酸染色+FICE內(nèi)鏡組間比較提示兩者敏感度、總符合率、陰性預測值差異有統(tǒng)計學意義，但特異度、陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義。敏感度又稱為真陽性率，反應了診斷方法檢出患者的能力。有報道指出[13]，單純乙酸染色對于早期胃黏膜病變診斷的敏感性并不高，僅為83.7%，可以聯(lián)合其他輔助染色如電子染色等方法，以提高其診斷率。陰性預測值表示待評價的診斷方法診斷為陰性的病例中實際是非患者的概率。在本研究中，部分病灶在FICE模式下未出現(xiàn)明顯黏膜白斑和LBC，但在噴灑醋酸后能觀察到黏膜白斑表現(xiàn)。

因此，醋酸聯(lián)合FICE內(nèi)鏡較普通FICE內(nèi)鏡更能發(fā)現(xiàn)腸上皮化生病灶，在敏感度、特異度、陰性預測值上高于FICE內(nèi)鏡，能減少漏診，提高活檢的準確率，具有更高臨床診斷價值。但是，對于增強放大染色診斷的準確性方面還有一些細致工作要做，如不同醋酸濃度對于白化現(xiàn)象及電子染色效果的影響，如何避免白化現(xiàn)象在在短時間內(nèi)消除對圖像觀察的影響，以及胃小凹其他類型亦可能是IM現(xiàn)象的表現(xiàn)等問題，還需要我們重視及通過大樣本多中心的對照研究進一步明確。

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