胃黏膜活檢診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與胃鏡下形態(tài)特征及術(shù)后病理的對(duì)比分析

湯勝君 曹 彬 張?jiān)?姜林昊 郭金芝

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 （high grade intraepithelial neoplasia,HGIN）包括重度異形增生和原位癌。胃HGIN與胃癌在侵襲性、轉(zhuǎn)移傾向和治療方式上有較大不同，因此準(zhǔn)確診斷HGIN對(duì)后續(xù)治療極為重要。臨床上胃鏡下活檢是診斷胃癌和HGIN的主要手段之一[1]；然而目前國(guó)內(nèi)鏡下活檢與術(shù)后病理結(jié)果之間仍然存在較大差異[2-4]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為胃鏡下HGIN形態(tài)特征可能會(huì)影響HGIN診斷的準(zhǔn)確性[4]，然而目前此類相關(guān)的研究較少且研究中樣本量較小。本文分析了84例胃鏡下活檢診斷HGIN與胃鏡下形態(tài)特征及術(shù)后病理結(jié)果之間的關(guān)系，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

選擇2006年1月至2014年3月期間在我院行胃鏡下胃黏膜活檢被診斷為HGIN，并在1個(gè)月內(nèi)接受胃癌根治術(shù)者的84例患者作為研究對(duì)象。告知患者及家屬研究?jī)?nèi)容，由本人或家屬簽署知情同意書(shū)。其中25例位于胃竇，19例位于胃體，11例位于賁門，8例位于胃角，3例位于胃底，此外14例均累及胃體、胃竇和胃角，3例均累及賁門和胃體，1例累及賁門和胃底。研究對(duì)象年齡42～77歲，平均年齡（60.2±8.1）歲；其中男53例，年齡 42～74歲，平均年齡（58.8±9.3）歲；女31例，年齡 45～77歲，平均年齡（62.3± 7.4）歲。

二、方法

1.內(nèi)鏡檢查及活檢

使用富士能 （Fujinon）4400型胃鏡對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行胃鏡檢查，按2002年巴黎會(huì)議早期胃癌標(biāo)準(zhǔn)[5]和Borrmann分型標(biāo)準(zhǔn)將HGIN患者胃鏡下病灶形態(tài)分為早期胃癌型和進(jìn)展期胃癌Borrmann型，記錄病灶形態(tài)及皺襞特征、病變黏膜色澤、病灶范圍等。進(jìn)行胃鏡下活檢，活檢標(biāo)本經(jīng)中性甲醛固定，梯度乙醇脫水，常規(guī)石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，HE染色，而后行鏡下觀察。所有的操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師完成。

2.手術(shù)治療

胃鏡下黏膜活檢被診斷為HGIN者在1月內(nèi)接受手術(shù)治療。記錄所有研究對(duì)象的手術(shù)詳細(xì)情況、切除病灶大小及性狀。對(duì)切除病灶按胃癌系列切片要求行病理學(xué)檢查，病理學(xué)結(jié)果按照WHO 2010消化系腫瘤標(biāo)準(zhǔn)病理分類[6]。

3.資料分析

比較分析手術(shù)切除病灶組織的病理結(jié)果與內(nèi)鏡形態(tài)結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率表示；若理論頻數(shù)<5或n≤40，兩組間比較采用Fisher確切概率法，否則兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、胃鏡下分類及特征

胃鏡下檢查結(jié)果顯示，早期胃癌樣淺表病灶共26例，其中隆起型2例，表面型19例，凹陷型5例。胃鏡下檢查結(jié)果為進(jìn)展期胃癌樣病灶共58例，其中BorrmannⅠ型 9 例，BorrmannⅡ型 21例，BorrmannⅢ型25例和BorrmannⅣ型3例。

二、術(shù)后病理診斷結(jié)果

術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：HGIN13例（15.5%）；胃癌70例（83.3%），其中早期胃癌23例，進(jìn)展期胃癌47例；低級(jí)別內(nèi)瘤變 （low grade intraepithelial neoplasia,LGIN）1例。此外84例研究對(duì)象中有6例伴有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，但無(wú)肝臟和腹膜種植轉(zhuǎn)移。

三、胃鏡下形態(tài)與術(shù)后病理結(jié)果比較

26例胃鏡下病灶表現(xiàn)為淺表形態(tài)的研究對(duì)象中，術(shù)后病理診斷HGIN9例，早期胃癌15例，進(jìn)展期胃癌1例，LGIN1例。術(shù)前58例胃鏡下病灶表現(xiàn)為Borrmann形態(tài)的研究對(duì)象中，術(shù)后病理診斷HGIN4例，進(jìn)展期胃癌46例，早期胃癌8例，并且6例伴有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。淺表病灶組術(shù)后被確診為HGIN和早期胃癌的比例高于Borrmann病灶組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)后3.9%的患者被確診為進(jìn)展期胃癌，低于Borrmann病灶組的79.3%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.48，P<0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 胃鏡下形態(tài)與術(shù)后病理結(jié)果分析 [n（%）]

討 論

上皮內(nèi)瘤變（Intraepithelial Neoplasia,IN）是指上皮浸潤(rùn)前的腫瘤性改變，目前在臨床上可以根據(jù)浸潤(rùn)組織的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常在上皮中的深度，可將IN分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 （Low Grade IN,LGIN）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變HGIN[7]。在2000年IN首次用于消化系統(tǒng)腫瘤分類中，指出消化道LGIN包括輕度和中度異形增生，HGIN包括重度異形增生和原位癌，而早期胃癌指黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌[8]。HGIN與胃癌在侵襲性、轉(zhuǎn)移傾向上存在較大差異，治療方案也存在差異，因此術(shù)前胃鏡下活檢診斷的準(zhǔn)確性就顯得極為重要。

本研究中84例術(shù)前胃鏡下活檢被診斷為HGIN患者中，術(shù)后僅13例（15.5%）維持HGIN診斷，70例 （83.3%）已發(fā)展成為胃癌，1例被確診為L(zhǎng)GIN。本研究結(jié)果表明胃鏡HGIN活檢符合率僅為15.5%，提示術(shù)前活檢結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果之間存在較大差異，且胃鏡下活檢胃HGIN的患者大部分已存在癌變。術(shù)前鏡下HGIN診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果差異較大，原因可能是由于胃鏡活檢僅體現(xiàn)胃某單一位點(diǎn)病變情況，不能說(shuō)明整個(gè)病灶的病變性質(zhì)；加之活檢取材不準(zhǔn)、病理診斷醫(yī)師診斷水平良莠不齊，從而導(dǎo)致胃鏡下活檢結(jié)果與實(shí)際病變性質(zhì)存在差異[9-10]。此外，由于HGIN包括重度不典型增生及原位癌[11]，因此HGIN在胃鏡下形態(tài)及活檢病理結(jié)果與胃癌相似度更高，從而導(dǎo)致胃癌患者被誤診為HGIN的幾率增加。本研究也提示臨床醫(yī)生對(duì)胃鏡下活檢結(jié)果診斷為HGIN的患者須謹(jǐn)慎對(duì)待，慎重選擇治療方案。

本研究中，患者術(shù)前活檢結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果之間的符合率淺表病灶組較Borrmann病灶組高。淺表病灶組患者中術(shù)后病理結(jié)果以HGIN或早期胃癌為主，且無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；而B(niǎo)orrmann病灶組中，術(shù)后大部分已伴發(fā)進(jìn)展期胃癌，且有6例存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該結(jié)果提示胃鏡活檢結(jié)果準(zhǔn)確性與胃鏡下HGIN病灶形態(tài)特征有關(guān)，胃鏡下HGIN表現(xiàn)為Borrmann形態(tài)特征的患者其活檢準(zhǔn)確性較淺表樣病變患者差?？赡艿脑蚴怯捎谖赴┎≡钌⒃诜植?，導(dǎo)致胃鏡下活檢取材偏差較大[12]。在胃癌發(fā)生過(guò)程中組織形態(tài)多樣，活檢靶點(diǎn)不準(zhǔn)或深度不夠，往往僅取到癌旁組織，從而不能真實(shí)反應(yīng)病變。研究證明病變組織類型和浸潤(rùn)深度會(huì)影響病變的外觀形態(tài)[13]，胃黏膜病變與胃鏡形態(tài)也存在顯著關(guān)系[14-15]。該結(jié)果提示內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃癌鏡下形態(tài)的熟悉及鑒別，針對(duì)不同的病灶形態(tài)采用不同取材重點(diǎn)。對(duì)于隆起病變，活檢時(shí)盡量在結(jié)節(jié)中心部位取材；對(duì)于潰瘍凹陷病灶活檢時(shí)應(yīng)沿凹陷邊緣的內(nèi)側(cè)緣取材，此處發(fā)生癌變的幾率較高。盡量多點(diǎn)、深度、準(zhǔn)確鉗取活組織以提高胃鏡活檢的準(zhǔn)確性；同時(shí)應(yīng)結(jié)合胃鏡形態(tài)與活檢病理診斷結(jié)果做出評(píng)估，避免盲目依賴胃鏡活檢結(jié)果而遺漏胃癌患者的可能性。胃鏡下病變形態(tài)會(huì)影響活檢HGIN的準(zhǔn)確性，對(duì)病變性質(zhì)有著良好的預(yù)估價(jià)值；如果胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)有明確的片狀糜爛、潰瘍、息肉、結(jié)節(jié)病灶，并且胃黏膜活檢病理檢查為HGIN者，存在胃癌的可能性很大[16]。

胃癌和HGIN的治療方式和預(yù)后差別較大，因此臨床醫(yī)師對(duì)HGIN患者選擇正確的治療方式尤為重要。本研究結(jié)果顯示超過(guò)83%的術(shù)前活檢HGIN患者已經(jīng)伴發(fā)胃癌，如果對(duì)所有的HGIN患者采取根治性手術(shù)治療則會(huì)有過(guò)度治療的可能，并且容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[17]；但如果對(duì)所有的HGIN患者采用保守治療則又可能延誤大部分胃癌患者最佳治療時(shí)間。目前大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該對(duì)HGIN患者積極采取外科治療方式，但是究竟應(yīng)該采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），腹腔鏡治療還是常規(guī)開(kāi)放手術(shù)，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出，對(duì)于病灶表淺，大小<1 cm，超聲內(nèi)鏡和CT檢查無(wú)腫大淋巴結(jié)的HGIN患者可考慮ESD治療方式；而如果病灶較大，較深或內(nèi)鏡檢查認(rèn)為可能存在淋巴結(jié)腫大，則不宜采用ESD，而應(yīng)該采用常規(guī)手術(shù)治療[19]。盡管HGIN可采用外科干預(yù)方式進(jìn)行治療，但國(guó)內(nèi)學(xué)者仍然建議術(shù)前應(yīng)多次活檢，從而提高術(shù)前胃鏡活檢準(zhǔn)確性，盡可能排除胃癌可能。此外臨床醫(yī)師可以借助染色內(nèi)鏡及固有熒光診斷技術(shù)等手段提高HGIN診斷的準(zhǔn)確性[4]，并根據(jù)具體情況采取最優(yōu)的治療方式。

綜上所述，大部分胃鏡下活檢為HGIN患者的已經(jīng)伴有胃癌發(fā)生，胃鏡下HGIN病灶形態(tài)會(huì)影響術(shù)前活檢結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，對(duì)于胃鏡下活檢診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合胃鏡形態(tài)與活檢結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，慎重制定治療方案，以避免過(guò)度治療和耽誤患者的最佳治療時(shí)期。

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