關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與小切口肩峰成形術(shù)在肩峰撞擊癥治療管理中的療效比較

婁方勇，朱偉，張震祥

江蘇省泰州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科，江蘇泰州 225300

肩峰 撞擊 癥 （subacromial impingement syndrome,SIS）是一種常見(jiàn)疾病，在肩部疾患中所占比例約44%～65%[1]，由Neer首次提出肩峰撞擊癥的概念[2]及小切口肩峰成形術(shù)的術(shù)式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)也廣泛用于該癥的治療[3]，兩種治療管理方案的哪個(gè)更為有優(yōu)勢(shì)，目前尚無(wú)定論，該院于2011年1月—2013年12月分別采用2種手術(shù)方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例共40例，男21例，女19例，年齡 40～65歲，平均年齡45.7歲。病程 6～13個(gè)月,平均 8.2個(gè)月。所有病例均有肩部三角肌區(qū)肩峰下前方及側(cè)方疼痛,肩痛性活動(dòng)受限。病史長(zhǎng)者岡上肌、岡下肌明顯萎縮。疼痛弧征陽(yáng)性，Neer撞擊征陽(yáng)性，明確診斷為肩峰撞擊癥，排除肩袖損傷,保守治療6個(gè)月無(wú)效。分為小切口組（20例），關(guān)節(jié)鏡組（20例）。臨床表現(xiàn)：所有患者均有不同程度的肩周痛或肩峰下間隙壓痛，疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性17例，撞擊征陽(yáng)性23例。影像學(xué)診斷：術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X線片，根據(jù)Bigliani[4]分型，平坦型肩峰8例，弧形肩峰17例，鉤狀肩峰15例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 小切口手術(shù) 采用全身麻醉，取平臥位，患肩墊高，切口自肩峰前緣向外下方延伸約5～6 cm，沿三角肌纖維切開(kāi)，牽開(kāi)兩側(cè)皮瓣，沿三角肌前中1/3交界肌纖維方向向下延伸不超過(guò)4 cm，于切口下緣三角肌處縫合一針，以防術(shù)中牽拉三角肌切口向下撕裂后而損傷腋神經(jīng)的前橫分支。牽開(kāi)三角肌顯露肩峰下滑囊及肩袖，切除喙肩韌帶，骨膜下剝離三角肌在肩峰前緣的附著點(diǎn)，將肩峰前1/3下表面作前厚后薄的楔形骨片切除，磨平截骨面，再次活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查撞擊情況是否完全解除，術(shù)畢。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 采用全身麻醉，取側(cè)臥位，患側(cè)肩外展30°牽引。常規(guī)后入路行盂肱關(guān)節(jié)腔檢查，排除肩關(guān)節(jié)內(nèi)病變。手術(shù)步驟：①用等離子刀和刨消器清理肩峰下滑囊壁，暴露肩峰下緣部分和喙肩韌帶。探明肩峰下骨贅增生情況和有無(wú)肩袖損傷；②用等離子刀切斷喙肩韌帶；③用磨鉆磨平肩峰前外側(cè)部分來(lái)肩峰下減壓；④探查肩鎖關(guān)節(jié)，如有骨贅形成，則予以切除。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后第1天即開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)外展和前屈的被動(dòng)鍛煉，第2天開(kāi)始做主動(dòng)鍛煉。術(shù)后1周逐漸加大主動(dòng)鍛煉的范圍，第4周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)。

1.3 評(píng)估方法

術(shù)后第2天及術(shù)后3個(gè)月行VAS疼痛評(píng)分、UCLA(University of California at LosAngeles)功能評(píng)分比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)兩組評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)及單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪時(shí)間

小切口組與關(guān)節(jié)鏡組均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間分別是 3.3 個(gè)月（1.5～4 個(gè)月）和 3.5 個(gè)月（1～3.5 個(gè)月）。

2.2 兩組術(shù)前VAS疼痛評(píng)分及UCLA評(píng)分

見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分及UCLA評(píng)分通過(guò)t檢驗(yàn)得出兩組P值均＞0.05，證明兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分及UCLA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)前VAS疼痛評(píng)分及UCLA評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)前VAS疼痛評(píng)分及UCLA評(píng)分對(duì)比（±s）

組別VAS評(píng)分 UCLA評(píng)分小切口組關(guān)節(jié)鏡組t值P值7.75±0.84 7.69±1.43 14.49±2.38 14.54±2.47 2.782＞0.05 3.459＞0.05

2.3 術(shù)后第2天兩組VAS疼痛評(píng)分和UCLA評(píng)分結(jié)果

見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后第2天VAS評(píng)分＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明術(shù)后第2天關(guān)節(jié)鏡組疼痛明顯小于小切口組；UCLA評(píng)分＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后第2天功能明顯優(yōu)于小切口組。

表2 術(shù)后第2天兩組VAS疼痛評(píng)分與UCLA評(píng)分結(jié)果比較（±s）

表2 術(shù)后第2天兩組VAS疼痛評(píng)分與UCLA評(píng)分結(jié)果比較（±s）

組別VAS疼痛評(píng)分 UCLA評(píng)分小切口組關(guān)節(jié)鏡組t值P值2.9±1.8 1.2±1.5 3.542 0.01 22±2.5 21±1.4 2.563 0.02

2.4 術(shù)后3個(gè)月兩組VAS疼痛評(píng)分及UCLA評(píng)分結(jié)果

見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分及UCLA評(píng)分P值均＞0.05，證明兩組患者術(shù)后3個(gè)月疼痛及功能恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 術(shù)后3個(gè)月兩組VAS疼痛評(píng)分及UCLA評(píng)分結(jié)果對(duì)比(±s)

表3 術(shù)后3個(gè)月兩組VAS疼痛評(píng)分及UCLA評(píng)分結(jié)果對(duì)比(±s)

組別VAS疼痛評(píng)分 UCLA評(píng)分小切口組關(guān)節(jié)鏡組t值P值3.56±1.02 3.05±0.97 26.46±2.23 27.75±1.35 3.483＞0.05 3.565＞0.05

3 討論

目前被廣泛接受的肩峰撞擊的概念是肩峰前緣，喙肩韌帶，肩鎖關(guān)節(jié)下方的岡上肌出口區(qū)的間隙狹窄導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方撞擊，是肩袖受肩峰擠壓和撞擊產(chǎn)生的一種刺激癥狀[5]。肩部外側(cè)由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“肩峰下間隙”，又稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，各種原因?qū)е录绶逑麻g隙體積減小、內(nèi)容物體積增大，均可導(dǎo)致肩峰撞擊癥[6]。由于肩峰出口區(qū)骨及韌帶結(jié)構(gòu)的狹窄，炎性組織的增生肥厚及不斷的撞擊導(dǎo)致肩袖上的感覺(jué)神經(jīng)缺血、受炎癥因子刺激或受機(jī)械擠壓刺激而產(chǎn)生一種類似于神經(jīng)痛的癥狀。肩峰成形及肩峰下減壓則直接解除了這種致病機(jī)制，從而緩解疼痛。

小切口手術(shù)采取肩峰前緣直切口，沿三角肌纖維方向切開(kāi)，直接顯露肩峰下間隙、肩袖、喙肩韌帶，由于切口小，并沿三角肌纖維方向分離切開(kāi)，使創(chuàng)傷減少至最低限度，有利于術(shù)后早期功能恢復(fù)，降低肩關(guān)節(jié)粘連的機(jī)會(huì)。但是肩峰形態(tài)的個(gè)體差異，前肩峰的截骨量難以控制，截骨過(guò)多易造成肩峰骨折，截骨過(guò)少減壓不充分，療效差。對(duì)于術(shù)者要求較高，術(shù)前需認(rèn)真讀片，術(shù)中需仔細(xì)操作，并重復(fù)肩峰撞擊動(dòng)作，以解除大結(jié)節(jié)及肩袖的撞擊為限度。另外截骨面需盡量打磨平整以提高療效。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下可以清楚觀察肩峰下間隙的撞擊情況，針對(duì)撞擊的部位，去除撞擊因素，如對(duì)肩峰下滑囊徹底的切除，對(duì)肩峰下充分減壓，切除喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下方的骨贅，行肩峰前外側(cè)的成形術(shù)，切除攣縮的盂肱韌帶，同時(shí)麻醉狀態(tài)下手法松解關(guān)節(jié)囊等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療術(shù)后第2天，VAS疼痛評(píng)分（1.2±1.5）分明顯小于小切口治療組（2.9±1.8）分，UCLA 評(píng)分（21±1.4）分明顯優(yōu)于小切口治療組（22±2.5）分，證明關(guān)節(jié)鏡術(shù)式相對(duì)于開(kāi)放術(shù)式三角肌損傷更小，創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，則其鍛煉依從性明顯優(yōu)于小切口組，遠(yuǎn)期來(lái)看關(guān)節(jié)鏡組發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限概率更低。

兩組患者在術(shù)后前3個(gè)月都能很好回訪，活動(dòng)度可達(dá)到120°以上，之后可能因?yàn)榛謴?fù)較為理想而中止回訪。術(shù)后3個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者與小切口手術(shù)組UCLA 評(píng)分（27.75±1.35）分 vs （26.46±2.23）與 VAS 評(píng)分（3.05±0.97）分 vs （3.56±1.02）分比較 P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究認(rèn)為，雖然康復(fù)過(guò)程中小切口組疼痛較關(guān)節(jié)鏡組明顯，但3個(gè)月時(shí)兩組患者均可達(dá)到相對(duì)滿意的療效，至于遠(yuǎn)期療效則需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪比較，需作進(jìn)一步研究。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)要求較高，需要相關(guān)硬件的支持，同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，小切口肩峰成形術(shù)技術(shù)平臺(tái)低，普及率高，可廣泛開(kāi)展，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，有資料認(rèn)為：開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)更適合關(guān)節(jié)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)、伴有肩袖巨大撕裂的病例[7-8]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于開(kāi)放術(shù)式比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快；②可檢查盂肱關(guān)節(jié)，同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷；③可準(zhǔn)確評(píng)估肩峰下間隙和肩袖損傷程度；④準(zhǔn)確控制截骨量，成形效果佳；⑤三角肌損傷輕微。有研究表明：關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)療效可靠，優(yōu)良率超過(guò)80%[9-10]，對(duì)于I期、II期撞擊癥患者在保守治療失敗后關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)結(jié)合肩峰成形術(shù)可獲得良好療效[11-12]，因此應(yīng)盡量選擇關(guān)節(jié)鏡下治療肩峰撞擊癥。

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