54例瘢痕子宮伴前置胎盤的診治體會

徐彩臨 蔣俊紅

54例瘢痕子宮伴前置胎盤的診治體會

徐彩臨 蔣俊紅

目的 總結(jié)瘢痕子宮伴前置胎盤的臨床特點, 提高對瘢痕子宮伴前置胎盤植入的識別, 制定診治策略。方法 54例瘢痕子宮伴前置胎盤患者為研究組, 同期126例非瘢痕子宮伴前置胎盤患者作為對照組。總結(jié)各臨床特點及診治策略及預(yù)后。結(jié)果 研究組孕次、術(shù)中出血量、總輸血量方面與對照組比較, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組在彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及圍生兒結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮伴前置患者應(yīng)做好計劃生育, 降低剖宮產(chǎn)率。及時有效的孕期管理、良好的診治策略、圍手術(shù)期的準(zhǔn)備, 可以改善母嬰結(jié)局。

前置胎盤；瘢痕子宮；胎盤植入

本文就瘢痕子宮伴前置胎盤的診治及臨床特點進行分析, 以期改善母嬰結(jié)局。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月～2014年9月在本院分娩32032例患者, 其中瘢痕子宮伴前置胎盤54例(作為研究組)發(fā)生率為0.17%, 平均年齡(30.42±4.20)歲。同期選取非瘢痕子宮伴前置胎盤患者120例, 平均年齡(30.75±5.88)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 分析比較兩組患者在孕次、胎盤植入、術(shù)中出血量、總輸血量、子宮切除、DIC以及早產(chǎn)兒、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在孕次、術(shù)中出血率、總輸血量方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組在DIC、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡例數(shù)方面比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在胎盤植入、子宮切除例數(shù)方面比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況及術(shù)中出血量及總輸血量比較(s)

表1 兩組一般情況及術(shù)中出血量及總輸血量比較(s)

注：兩組比較, P＜0.05

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表2 兩組胎盤植入、子宮切除、DIC及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較(n)

3 討論

瘢痕子宮伴前置胎盤是由于子宮蛻膜發(fā)育不完善與過度滋養(yǎng)細胞侵蝕有關(guān), 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處內(nèi)膜受損, 蛻膜化不完善, 瘢痕愈合不良時, 胎盤絨毛較易侵入子宮肌層,甚至穿透子宮漿膜層侵入周圍組織。胎盤植入的根本原因為子宮蛻膜發(fā)育不良所致。高齡、子宮切口單層縫合、多次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致胎盤植入高危因素［1］。

瘢痕子宮伴前置胎盤的診斷方法包括術(shù)前診斷、術(shù)中診斷及術(shù)后診斷［2］。術(shù)前診斷依據(jù)包括：①臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)史, 無痛性陰道出血, 先露部高浮, 異常胎方位。②影像學(xué)檢查表現(xiàn)：彩超可清楚顯示子宮壁、胎盤、宮頸先露部位置各個關(guān)系, 胎盤后低回聲區(qū)消失或不規(guī)則。胎盤和子宮肌層界限不清。胎盤侵入子宮前肌層或膀胱, 附著處肌層較薄,胎盤植入部位子宮肌層面缺失和連續(xù)性中斷, 局部團塊突向膀胱。膀胱子宮漿膜交界出現(xiàn)過多血管。MRI對軟組織分辨有優(yōu)越型, 可全面、立體觀察, 全方位顯示解剖結(jié)構(gòu), 特別對胎盤植入可顯示胎盤的間隙消失, 子宮肌層厚度＜1 cm, 胎盤與子宮肌層間交界的低回聲中斷, 血管連接于胎盤與子宮漿膜層之間, 胎盤種植處有血管穿透, 膀胱鏡對瘢痕子宮伴前置胎盤伴胎盤植入觀察胎盤侵蝕膀胱部位、范圍和程度為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供依據(jù)。術(shù)中診斷則根據(jù)胎盤附著于子宮下段,前次剖宮產(chǎn)切口處, 若有局限型怒張血管則高度懷疑胎盤植入。 產(chǎn)后病理診斷是診斷金標(biāo)準(zhǔn), 瘢痕子宮伴前置胎盤伴植入可見絨毛直接侵入肌層。

瘢痕子宮伴前置胎盤的處理方法［3］：①孕期處理：抑制宮縮, 促進胎肺成熟, 酌情預(yù)防感染, 改善營養(yǎng), 糾正貧血,胎兒監(jiān)護, 適時終止妊娠。②圍手術(shù)期處理：充分備血, 糾正貧血, 組織經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生團隊, 多學(xué)科會診, 術(shù)前討論, 包括產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、ICU、新生兒科、輸血科、泌尿外科搶救小組。Eller等報道, 一個擁有多學(xué)科醫(yī)療團隊的醫(yī)療中心可以使瘢痕子宮伴前置胎盤的死亡風(fēng)險降低50%。充分知情同意, 并做好子宮切除準(zhǔn)備。有條件術(shù)前髂血管放置球囊, 胎兒娩出后栓塞, 減少術(shù)中出血。③術(shù)中處理：剖宮產(chǎn)保留子宮手術(shù), 給予全身麻醉, 選擇子宮下段橫切口, 于胎盤邊緣切開, 子宮肌層進入宮腔, 娩出胎兒, 牽引子宮出盆腔, 于子宮頸內(nèi)口上方水平放置止血帶壓迫子宮血管, 減少胎盤娩出后出血, 給處理創(chuàng)面出血贏得時間和機會,大大減少子宮切除病例。子宮肌內(nèi)注射催產(chǎn)素10 U, 欣母沛1～4支, 剝除胎盤, 若胎盤植入, 剪去子宮瘢痕植入的胎盤組織, 局部可“8”字縫合, B-lynch縫合, 紗布條壓迫, 結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈, 髂內(nèi)動脈、充分縫合創(chuàng)面及出血灶, 可多次放開止血帶檢查止血效果, 若出血無法控制則及時行子宮切除術(shù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵為術(shù)中有效的止血方法, 變不可控制的出血為可控制的出血。剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的適應(yīng)證為出血難于控制, 保守治療失敗并發(fā)難以控制感染, 如術(shù)中短時間出血量為3000～4000 ml。孕婦多胎、多次刮宮術(shù)或伴胎盤植入,且無生育要求, 可選擇在胎兒娩出后直接行子宮切除手術(shù),以減少胎盤娩出后創(chuàng)面出血。瘢痕子宮伴前置胎盤胎盤植入侵犯膀胱的處理方法：當(dāng)剖宮產(chǎn)時子宮與膀胱粘連嚴(yán)重, 可切開膀胱, 甚至利用膀胱切口放入輸尿管支架, 預(yù)防切除子宮時損傷膀胱, 子宮切除后行膀胱縫合。

綜上所述, 加強宣教計劃生育, 減少人工流產(chǎn), 把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征, 提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧, 預(yù)防感染, 妊娠早期常規(guī)超聲篩查瘢痕妊娠, 終止早期瘢痕妊娠, 減少胎盤植入病例, 瘢痕子宮孕中晚期常規(guī)超聲檢查胎盤位置。孕早期行超聲檢查若發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠應(yīng)考慮終止妊娠以減少孕中晚期胎盤植入所帶來的大量并發(fā)癥, 如產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等。必要時MRI檢查, 根據(jù)前置胎盤類型,是否植入, 孕周, 產(chǎn)次, 出血量, 體檢與否, 胎兒存活情況,孕周、胎方位等制定個型化治療方案。

［1］ 黃鶯,孫海燕,隋霜.兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的臨床分析.中國婦幼健康研究, 2012, 23(5):603-604.

［2］ 宋綺穎,沈宗姬.兇險型前置胎盤19例臨床分析.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2010, 30(3):646-647.

［3］ 周潔瓊.兇險型前置胎盤40例臨床分析.重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(5): 567-569.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.209

2015-07-08］

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