肝素在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用

來(lái)慶香 陳維維

肝素在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用

來(lái)慶香 陳維維

目的 探討肝素在搶救產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)中的應(yīng)用劑量及效果。方法 11例DIC患者依據(jù)肝素劑量不同分為大劑量肝素組3例(肝素總劑量125～150 mg)與小劑量肝素組8例(肝素總劑量12.5～75.0 mg), 比較兩組產(chǎn)婦預(yù)后。結(jié)果 大劑量肝素組平均出血量(6105±2355)ml, 均行全子宮切除術(shù), 死亡1例；小劑量肝素組平均出血量(2655±1345)ml, 行全子宮切除3例, 無(wú)死亡病例。小劑量肝素組出血量、子宮全切除率明顯低于大劑量組, 搶救成功率明顯高于大劑量肝素組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 及早識(shí)別DIC癥狀, 選擇性應(yīng)用小劑量肝素補(bǔ)充血容量, 高濃度正壓供氧, 必要時(shí)行全子宮切除術(shù)可提高DIC搶救成功率。

肝素；產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血；全子宮切除術(shù)

DIC是產(chǎn)科領(lǐng)域的急重癥, 發(fā)病急、變化快、病情兇險(xiǎn)、死亡率極高。產(chǎn)科DIC發(fā)生的常見(jiàn)、嚴(yán)重的病因?yàn)楫a(chǎn)后出血和羊水栓塞。肝素具有抗凝作用是治療DIC的常用藥物。本文探討肝素在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用劑量及效果, 以期提高D1C救治成功率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2000年1月～2013年6月在本院產(chǎn)科救治的11例產(chǎn)科DIC患者的病歷資料, 產(chǎn)婦年齡23～42歲,平均年齡(28.46±4.16)歲；初產(chǎn)婦7例, 經(jīng)產(chǎn)婦4例；孕周37～41周, 平均孕周(39.03±0.57)周。胎兒娩出前發(fā)生2例,娩出后發(fā)生9例。依據(jù)肝素劑量不同分為大劑量肝素組3例和小劑量肝素8例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。11例DIC患者中產(chǎn)后出血8例,羊水栓塞3例, 詳細(xì)病因分析見(jiàn)表1。

表1 11例DIC患者的病因分析 ［n, %, n(%)］

1.2 診斷及臨床表現(xiàn) 依據(jù)性彌漫性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2012年), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血組。其中2例有寒戰(zhàn)、氣急、煩躁不安等前驅(qū)癥狀, 1例出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難等呼吸衰竭癥狀；7例胎兒娩出后陰道出血不凝, 2例剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h陰道出血, 經(jīng)常規(guī)處理無(wú)效。

1.3 治療方法 入選者均給予相關(guān)對(duì)癥處理、快速恢復(fù)及補(bǔ)充血容量、正壓高流量氧氣吸入、肝素抗凝治療及子宮動(dòng)脈結(jié)扎, B-lynch子宮縫合, 經(jīng)上述處理無(wú)效后行子宮全切除術(shù)。大劑量肝素組中羊水栓塞2例、產(chǎn)后出血1例的產(chǎn)婦給予大劑量肝素治療, 肝素總劑量125～150 mg, 出血量3750～8460 ml；小劑量肝素組產(chǎn)后出血7例、羊水栓塞1例給予小劑量肝素治療, 肝素總劑量12.5～75.0 mg, 出血量1310～4000 ml, 相關(guān)對(duì)癥處理, 輸入成分血(紅細(xì)胞、血小板)、冷沉淀治療、宮腔內(nèi)填塞紗布條及子宮動(dòng)脈結(jié)扎、B-lynch子宮縫合后, 共有4例出血不止行全子宮切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DIC患者的病因分析 11例患者中產(chǎn)后出血8例, 羊水栓塞3例。產(chǎn)后出血的常見(jiàn)病因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙, 本組病例中宮縮乏力5例,軟產(chǎn)道裂傷1例, 胎盤胎膜殘留1例, 胎盤早剝1例；羊水栓塞多由產(chǎn)程過(guò)快、胎膜早破、羊水污染、軟產(chǎn)道損傷、催產(chǎn)素使用不當(dāng)所致本組病例中催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng), 導(dǎo)致產(chǎn)程過(guò)快1例, 胎膜早破、羊水污染2例。

2.2 不同劑量肝素?fù)尵菵IC成功率比較 小劑量肝素組產(chǎn)婦平均出血量、子宮全切除率、死亡率均低于大劑量肝素組,搶救成功率(100.00%)顯著高于大劑量肝素組(66.67%), 組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者搶救DIC成功率比較［s, n(%)］

表2 兩組患者搶救DIC成功率比較［s, n(%)］

注：兩組比較, P＜0.05

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3 討論

DIC是產(chǎn)科急重癥, 產(chǎn)前及產(chǎn)后密切觀察, 預(yù)防分娩并發(fā)癥的發(fā)生, 一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血, 立刻查找出血原因, 根據(jù)出血原因?qū)ΠY處理；羊水栓塞(AFE)時(shí)羊水中有形成分機(jī)械性梗阻肺血管, 導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、急性右心衰竭、低氧血癥,最終引起全身多臟器功能衰竭［1］。因此產(chǎn)科應(yīng)提高預(yù)防DIC的意識(shí), 密切觀察有無(wú)出血癥狀并注意觀察產(chǎn)婦有無(wú)寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)紺等典型前驅(qū)癥狀, 及早發(fā)現(xiàn)并正確進(jìn)行藥物控制。產(chǎn)婦出血癥狀出現(xiàn)、AFE診斷成立后, 應(yīng)立即使用解除肺動(dòng)脈高壓的藥物及抗過(guò)敏藥物治療同時(shí)使用肝素抗凝治療［2］。隨著對(duì)DIC研究的深入, 臨床認(rèn)為癥狀出現(xiàn)5～10 min時(shí), 即高凝期肝素應(yīng)用肝素效果最佳。肝素能防止新的微血栓形成以抑制血管內(nèi)凝血。應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子, 避免高凝現(xiàn)象, 提高治療安全性。肝素化治療宜小劑量, 避免肝素過(guò)量加重出血癥狀。肝素用量以12.5～75.0 mg/d為宜。AFE早期表現(xiàn)為低氧血癥, 50%以上的AFE患者常在癥狀出現(xiàn)1 h內(nèi)死亡, 其主要原因即低氧血癥致所致的器官功能障礙［3］。因此糾正低氧血癥是搶救DIC成功的關(guān)鍵, 應(yīng)給予高濃度正壓供氧(6～10 L/min), 必要時(shí)使用機(jī)械通氣。經(jīng)上述處理后如DIC癥狀不緩解, 可經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療, 必要時(shí)考慮行子宮切除術(shù)。

本研究中8例產(chǎn)科DIC患者行小劑量肝素治療后, 行全子宮切除1例12.50%, 無(wú)死亡病例。

總之, 在補(bǔ)充有效循環(huán)血容量、高流量正壓吸氧的同時(shí)選擇性地應(yīng)用小劑量肝素治療, 必要時(shí)輔以宮腔填塞紗布條、子宮動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞、子宮B-Lynch縫合、子宮切除術(shù), 可以提高DIC搶救成功率, 改善產(chǎn)科DIC產(chǎn)婦預(yù)后。

［1］ 馬淑英.產(chǎn)科大出血并發(fā)DIC 33例臨床分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2011, 13(13):89-90.

［2］ 于燕, 任利容, 張銳, 等.低分子肝素治療早發(fā)型重度子癇前期的臨床分析.中國(guó)婦幼保健, 2012, 27(5):663-665.

［3］ 于淑華.婦產(chǎn)科DIC的急救與護(hù)理體會(huì).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2010, 12(12):184.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.140

2015-06-18］

276500 山東省莒縣夏莊衛(wèi)生院(來(lái)慶香)；沂南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(陳維維)