氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性多發(fā)性腦梗死的療效觀察

邵志堅(jiān)

氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性多發(fā)性腦梗死的療效觀察

邵志堅(jiān)

目的 探討氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性多發(fā)性腦梗死的療效。方法 88例急性多發(fā)性腦梗死患者隨機(jī)分為對(duì)照組(43例, 采用腸溶阿司匹林、胞二磷膽堿治療)和治療組(45例, 采用氯吡格雷、低分子肝素鈣、胞二磷膽堿治療)。對(duì)比兩組療效。結(jié)果 治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)；治療后血液流變學(xué)改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性多發(fā)性腦梗死具有協(xié)同作用, 有明顯控制病情發(fā)展作用。

氯吡格雷；低分子肝素鈣；急性多發(fā)性腦梗死

缺血性腦梗死占所有腦血管疾病70%～85%, 其致死率和致殘率都比較高, 多病灶缺血性腦梗死目前仍是一個(gè)棘手問題。2010年1月～2015年1月本院將低分子肝素鈣和氯吡格雷聯(lián)合用于急性多發(fā)性腦梗死治療, 取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 88例急性多發(fā)性腦梗死患者隨機(jī)分為對(duì)照組43例, 其中女21例, 男22例, 平均年齡(65.1±13.0)歲；治療組45例, 其中女22例, 男23例, 平均年齡(61.3±15.0)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①按全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］選擇；②入院24 h頭顱CT檢查從而排除腦出血病例, 梗死病灶＞2個(gè)；③發(fā)病時(shí)間＞24 h；④患者年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)見昏迷或腦缺血灶范圍較大患者；②合并有嚴(yán)重的全身性疾??；③血壓嚴(yán)重增高的高血壓患者, 且經(jīng)藥物降壓后, 收縮壓仍＞180 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 舒張壓仍＞110 mm Hg；④近半年曾有消化道出血或者其他系統(tǒng)出血且較多者；⑤有嚴(yán)重的心瓣膜病且影響血液流變動(dòng)力改變的患者；⑥血小板數(shù)目＜80萬/mm3。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用腸溶阿司匹林100 mg, 1次/d,胞二磷膽堿0.5 g加入生理鹽水 250 ml中靜脈滴注, 1次/d,共10 d。治療組采用低分子肝素鈣5000 IU腹壁皮下注射, 2次/d, 治療10 d, 氫氯吡格雷75 mg, 1次/d, 其他除不用腸溶阿司匹林外, 余治療同對(duì)照組。兩組按以上方案治療10 d后,除此外按缺血性腦卒中的基礎(chǔ)治療進(jìn)行。

1.3 輔助檢查 兩組患者治療前后查血、尿、便常規(guī), 血糖,血脂, 肝、腎功能, 凝血功能, 血液流變學(xué)和心電圖。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［2］：①主要原發(fā)癥狀與臨床體征基本消失, 生活能自理,病殘損害程度為0級(jí), 評(píng)定為治愈；②主要原發(fā)癥狀與臨床體征有明顯好轉(zhuǎn), 功能缺損評(píng)分減少＞21分, 病殘損害程度1～3級(jí), 評(píng)定為顯效；③主要原發(fā)癥狀與臨床體征有明顯好轉(zhuǎn), 功能缺損評(píng)減少8～20分, 評(píng)定為好轉(zhuǎn)；④經(jīng)用藥治療后沒有明顯好轉(zhuǎn), 功能評(píng)分減少＜8分或增加者, 評(píng)定為無效；⑤死亡。顯效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療后均有降低, 但治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較( x-±s, 分)

2.2 兩組患者治療10 d后臨床療效結(jié)果比較 治療組顯效率為62.22%、總有效率為88.89%, 對(duì)照組顯效率為32.56%、總有效率為67.44%, 兩組總有效率比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療10 d后臨床療效結(jié)果比較(n, %)

2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)變化 治療組纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿粘度降低程度優(yōu)于對(duì)照組 , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 對(duì)照組雖有一定程度降低, 但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)變化( x-±s)

2.4 無中途退出病例, 無明顯不良反應(yīng), 治療組有4例出現(xiàn)注射部位皮下淤斑, 屬于皮下注射的常見現(xiàn)象, 與藥物治療無關(guān)。

3 討論

急性多發(fā)性腦梗死占所有缺血性腦卒中的21.7%, 發(fā)病率較高。關(guān)于多發(fā)性腦梗死的診斷, 目前國內(nèi)外并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 多傾向于病理和影像學(xué)診斷, 本研究主要根據(jù)臨床癥狀及CT和外院MRI報(bào)告結(jié)果進(jìn)行診斷。急性腦梗死病灶存在缺血半暗帶, 其中有大量尚未凋亡的神經(jīng)元, 及時(shí)挽救該區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞很重要, 關(guān)鍵是在于盡早改善該區(qū)域的血液供應(yīng)。而急性多發(fā)性腦梗死由于病灶多于2個(gè), 造成對(duì)腦的損害較單一的病灶大, 故及時(shí)加大抗凝的力度, 改善血液的流動(dòng)更有利于控制梗死病灶加重, 挽救缺血半暗帶。

低分子肝素能有效對(duì)抗Ⅹa和Ⅱa因子, 較普通肝素分子量低, 其出血的風(fēng)險(xiǎn)低, 且能防止溶栓后再梗死。低分子肝素藥理特點(diǎn)如下：①其具有很高的抗Ⅹa因子活性, 但對(duì)抗Ⅱa因子活性較低, 兩者的比值為3.5, 由于低分子肝素分子量很少, 所以比值越大, 其出血的風(fēng)險(xiǎn)越低；②能抑制血小板聚集, 與抑制凝血酶的激活相結(jié)合, 起到抑制暫時(shí)性血小板凝塊的進(jìn)一步發(fā)展；③具有促進(jìn)纖維蛋白溶解作用和能增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用［3］。基于低分子肝素抗栓作用,徐勇等［4］使用低分子肝素聯(lián)合降纖酶治療進(jìn)展性卒中取得了良效。氯吡格雷屬于抑制血小板聚集的新型藥物, 通過不可逆修飾血小板二磷酸腺苷(ADP)受體起作用, 其機(jī)理是與ADP受體的半胱氨酸殘基形成二硫鍵, 結(jié)合阻斷ADP和其受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化［5］, 進(jìn)而抑制血小板的聚集。除了影響ADP外, 氯吡格雷還能阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化后的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)。通過阻止血小板聚集的啟動(dòng)和擴(kuò)增環(huán)節(jié), 有效降低血小板聚集, 改善血流動(dòng)力。

低分子肝素鈣、氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用改善缺血性腦血管疾病已有研究表明療效顯著, 程旺強(qiáng)［6］在研究低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷預(yù)防進(jìn)展性腦梗死發(fā)現(xiàn)：發(fā)病第1～3天是進(jìn)展性腦梗死多發(fā)期, 尤其是第1天發(fā)生幾率極高, 低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷可有效減少進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生。劉春紅等［7］聯(lián)合使用低分子肝素鈣和氯吡格雷治療進(jìn)展性腦梗死研究中發(fā)現(xiàn), 患者在用藥14 d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前明顯降低。李軍民［8］認(rèn)為氯吡格雷能加強(qiáng)抑制血小板活化功能, 與阿司匹林、低分子肝素鈣聯(lián)合治療急性腦梗死取得顯著效果。楊翠孌等［9］使用該兩種藥物聯(lián)合治療短暫性腦缺血發(fā)作能降低其發(fā)作的頻率和腦梗死發(fā)生率。

在聯(lián)合氯吡格雷和低分子肝素鈉治療急性多發(fā)性腦梗死的研究中可知, 無論是近期顯效率或總有效率, 治療組都高于對(duì)照組。聯(lián)用兩藥可作用于不同環(huán)節(jié), 適用于有多發(fā)的梗死灶的病例, 不僅提高治療效果, 還能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)性。在治療急性多發(fā)性腦梗死過程中氯吡格雷與低分子肝素鈉具有很好的協(xié)同作用, 治療效果甚佳, 安全性高, 能廣泛適用,方便在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì), 中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6):379.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì), 中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6):381-383.

［3］ 李永秋.急性缺血性卒中溶栓治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊(cè), 1996, 4(1):29.

［4］ 徐勇, 喻書波.低分子肝素聯(lián)合降纖酶治療進(jìn)展性卒中60例臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué), 2009, 30(15):1677.

［5］ 倪喚春, 范維琥.抗血小板新藥——氯吡格雷.中國新藥雜志, 2001, 18(12):888-891.

［6］ 程旺強(qiáng).低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷預(yù)防進(jìn)展性腦梗死臨床觀察.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(12):42-43.

［7］ 劉春紅, 劉穎.低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷治療進(jìn)展性腦梗死療效觀察.山東醫(yī)藥, 2008, 48(14):83-84.

［8］ 李軍民.氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性腦梗死療效觀察.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2010, 13(10):46-47.

［9］ 楊翠孌, 石家慶.氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床觀察.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 27(6):913-914.

Observation of curative effect by clopidogrel combined with low molecular weight heparin calcium in the treatment of acute multiple cerebral infarction

SHAO Zhi-jian.
Sihui City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sihui 526200, China

Objective To investigate curative effect by clopidogrel combined with low molecular weight heparin calcium in the treatment of acute multiple cerebral infarction.Methods A total of 88 acute multiple cerebral infarction patients were randomly divided into control group (43 cases, received enteric-coated aspirin and citicoline for treatment) and treatment group (45 cases, received clopidogrel, low molecular weight heparin calcium and citicoline for treatment).Curative effects of the two groups were compared.Results The treatment group had higher total effective rate than the control group (P＜0.05), and its hemorheological improvement was better than the control group after treatment (P＜0.05).Conclusion Combination of clopidogrel and low molecular weight heparin calcium contains synergistic effect in treating acute multiple cerebral infarction, and this method can effectively control the progression of disease.

Clopidogrel; Low molecular weight heparin calcium; Acute multiple cerebral infarction

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.012

2015-04-27］

526200 四會(huì)市中醫(yī)院