經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)治療高齡女性壓力性尿失禁患者精神狀態(tài)研究

王建龍 李欣 張耀光 劉明 萬(wàn)奔 王建業(yè)

經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)治療高齡女性壓力性尿失禁患者精神狀態(tài)研究

王建龍*李欣 張耀光 劉明 萬(wàn)奔 王建業(yè)

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院泌尿外科，北京100730)

目的探討經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)對(duì)高齡女性壓力性尿失禁患者精神狀態(tài)的影響。方法對(duì)我科2013年11月～2014年3月20例年齡＞75歲女性壓力性尿失禁行TVT-O手術(shù)，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷評(píng)分(ICIQ-SF)、尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分(I-QOL)、1小時(shí)尿墊試驗(yàn)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分，分析手術(shù)療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果20例術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，主觀滿(mǎn)意率95.0%(19/20)，客觀有效率85.0%(17/20)，無(wú)尿失禁復(fù)發(fā)。ICIQ-SF評(píng)分術(shù)前(15.65±1.50)分，術(shù)后3個(gè)月降至(8.20±1.28)分(t=30.315，P= 0.000);I-QOL評(píng)分術(shù)前(39.25±1.37)分，術(shù)后3個(gè)月升至(87.40±1.43)分(t=-159.685，P=0.000)。1小時(shí)尿墊試驗(yàn)術(shù)前漏尿(31.65±18.98)g，術(shù)后3個(gè)月降至(9.25±17.72)g(t=14.988，P=0.000)。SAS術(shù)前(58.70±1.69)分，術(shù)后3個(gè)月降至(41.80±1.58)分(t=70.559，P=0.000)。SDS術(shù)前(57.55±2.39)分，術(shù)后3個(gè)月降至(40.50±2.01)分(t=35.644，P=0.000)。1例術(shù)后3天排尿困難，殘余尿量＞100 ml，留置導(dǎo)尿1周后拔管，排尿通暢。2例腹股溝疼痛，2天、1周自行緩解。術(shù)后新發(fā)急迫性尿失禁1例，反復(fù)泌尿系感染1例。結(jié)論TVT-O是治療高齡女性壓力性尿失禁安全有效的方法，結(jié)合有效的護(hù)理，可以改善患者生活質(zhì)量及精神狀態(tài)。

經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù);壓力性尿失禁;焦慮;抑郁

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)早期施行的經(jīng)陰道恥骨后無(wú)張力陰道吊帶尿道中段懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape，TVT)已經(jīng)取得了很好的治療效果，但仍存在膀胱、血管損傷和排尿困難等較嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。2003年De Leval提出吊帶由內(nèi)向外穿出閉孔的TVT-O術(shù)式，在保持相近手術(shù)效果的前提下，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［2］。我院2013年11月～2014年3月對(duì)20例年齡＞75歲的SUI患者實(shí)施TVT-O術(shù)，圍手術(shù)期給予綜合護(hù)理及宣教，現(xiàn)將療效及術(shù)前、術(shù)后精神狀態(tài)的變化報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例女性，年齡75～83歲，(77.1±5.6)歲。體重指數(shù)(BMI)22～34，26.3±7.3。均有咳嗽、噴嚏、大笑、負(fù)重及運(yùn)動(dòng)時(shí)甚至在站立、行走時(shí)尿失禁。病程4～24年，(7.7±3.7)年。單純SUI 16例，合并急迫性尿失禁4例。合并高血壓病18例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)2例，陳舊性心肌梗死3例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，糖尿病3例，其中合并2種以上疾病5例。

咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，依據(jù)臨床癥狀程度判定標(biāo)準(zhǔn)［3］:輕度尿失禁(尿失禁發(fā)生于咳嗽和打噴嚏)4例;中度尿失禁(尿失禁發(fā)生于快走等日?；顒?dòng)時(shí))13例;重度尿失禁(尿失禁發(fā)生于站立時(shí))3例。所有患者術(shù)前均行尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)有SUI，排除逼尿肌無(wú)力和膀胱出口梗阻［4］，最大尿流率(18.6±6.2)ml/s，殘余尿量均＜50 ml。尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示Ⅰ型SUI［腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP)≥90 cm H2O］12例，Ⅱ型SUI(60 cm H2O＜ALPP＜90 cm H2O)8例。按1995年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)的分期標(biāo)準(zhǔn)，本組合并陰道前壁膨出(Ⅰ度)3例。

入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)女性壓力性尿失禁診斷治療指南［5］，對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、排尿日記、國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form，ICIQ-SF)及1小時(shí)尿墊試驗(yàn)診斷壓力性尿失禁，癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響較大，主觀手術(shù)愿望強(qiáng)烈。

排除標(biāo)準(zhǔn):單純由膀胱過(guò)度活動(dòng)癥誘發(fā)的急迫性尿失禁;神經(jīng)源性膀胱;梗阻;泌尿系感染誘發(fā)的尿失禁，尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性;膀胱鏡或靜脈腎盂造影及膀胱造影發(fā)現(xiàn)的其他誘發(fā)漏尿的病變?nèi)绨螂钻幍蜡洝⒆訉m陰道瘺;術(shù)前接受盆腔、會(huì)陰部手術(shù)及其他治療如放療者;重度盆腔臟器脫垂者;首次抗尿失禁手術(shù)失敗者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估指標(biāo)①1小時(shí)尿墊試驗(yàn)［6］。②ICIQ-SF［7］。ICIQ-SF評(píng)分內(nèi)容包括:漏尿次數(shù)，依頻次增加分為0～5分;漏尿量按癥狀依次加重，分為0、2、4、6分。③尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(incontinence quality of life，I-QOL)［8］。I-QOL共有22個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按“一點(diǎn)也沒(méi)有”到“極端地”程度評(píng)為5～1分，總評(píng)分范圍0～100分，22個(gè)問(wèn)題涉及尿失禁對(duì)行為的限制(滿(mǎn)分40分)、心理影響(滿(mǎn)分45分)和社會(huì)障礙(滿(mǎn)分25分)三個(gè)方面。④焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)［9］，各含有20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，用于評(píng)價(jià)人群焦慮和抑郁情緒的主觀感受，先患者自評(píng)，然后將原始分換算成量表分，SAS量表分＞50分表明有焦慮癥狀，SDS量表分＞53分表明有抑郁癥狀，總分值越高顯示情緒障礙越嚴(yán)重。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理指導(dǎo)鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋尿液，預(yù)防尿路感染;指導(dǎo)患者定期檢查更換尿墊，保持會(huì)陰部清潔干燥，減少局部皮膚刺激;進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練(腹壓從小到大依次增加)，以配合術(shù)中可能進(jìn)行的吊帶松緊度的判斷和調(diào)節(jié);盆底肌和提肛肌的收縮訓(xùn)練，每日3組，每組60～90次，每次持續(xù)收縮3～4秒后放松。陰道準(zhǔn)備方法:指導(dǎo)患者每日以溫水清洗會(huì)陰部2次，預(yù)防術(shù)后感染;術(shù)前1天安爾碘溶液陰道沖洗一次。若陰道分泌物較多，加用甲硝唑0.4 g塞陰道，術(shù)前2日每日1次。

1.2.3 手術(shù)方法患者取截石位，導(dǎo)尿排空膀胱。均采用TVT-O標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式(TVT-O系統(tǒng)為美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品)。于陰道前壁距尿道外口下方1.0 cm處正中縱行切口，螺旋形導(dǎo)針引導(dǎo)下將吊帶穿過(guò)閉孔膜，調(diào)整為合適角度［2］。術(shù)后次日拔除尿管后患者恢復(fù)正?；顒?dòng)。護(hù)士在圍手術(shù)期開(kāi)導(dǎo)和安慰患者，宣教部分治療護(hù)理措施，協(xié)助患者消除心理負(fù)擔(dān)。

1.2.4 術(shù)后處理

1.2.4.1 一般護(hù)理術(shù)后6小時(shí)后取半臥位，鼓勵(lì)深呼吸，盡量避免早期咳嗽。觀察會(huì)陰部?jī)蓚?cè)大腿根部小切口情況。妥善固定導(dǎo)尿管并保持引流通暢。一般術(shù)后24 h即可拔除尿管。陰道填塞紗布術(shù)后24～48小時(shí)取出，注意觀察有無(wú)滲血，注意有無(wú)會(huì)陰疼痛。觀察排尿情況，若出現(xiàn)排尿困難、尿頻等癥狀，應(yīng)警惕尿潴留可能。術(shù)后次日拔除尿管后鼓勵(lì)患者恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.2.4.2 術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后開(kāi)導(dǎo)和安慰患者，耐心解釋各種癥狀的原因及緩解方法，幫助患者消除負(fù)性心理。

1.2.4.3 術(shù)后隨訪(fǎng)指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，完成1小時(shí)尿墊試驗(yàn)、ICIQ-SF、I-QOL、SAS、SDS評(píng)分。1.2.5療效判斷臨床療效判定分為主觀療效與客觀療效［10，11］。主觀治愈為腹壓增加時(shí)無(wú)不自主溢尿，平時(shí)無(wú)需使用尿墊;主觀改善為腹壓增加時(shí)不自主溢尿比術(shù)前明顯減少，每周使用尿墊＜3個(gè);主觀無(wú)效為癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。主觀滿(mǎn)意率=(治愈例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)?？陀^療效評(píng)估以1 h尿墊試驗(yàn)為依據(jù)［6］，客觀治愈為1 h尿墊試驗(yàn)輕度漏尿(≤1 g/h)，客觀顯效為1 h尿墊試驗(yàn)中度漏尿(1～10 g/h)，客觀有效為1 h尿墊試驗(yàn)重度漏尿(10～50 g/h)，客觀無(wú)效為無(wú)變化或加重(≥50 g/h)?？陀^有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)，主觀療效治愈16例，改善3例，無(wú)效1例，主觀滿(mǎn)意率95.0%(19/20);客觀療效治愈14例，顯效2例，有效1例，無(wú)效3例，客觀有效率85.0%(17/20)。隨訪(fǎng)過(guò)程中無(wú)尿失禁復(fù)發(fā)。

2.2 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

見(jiàn)表1。術(shù)后3個(gè)月ICIQ-SF、1小時(shí)尿墊試驗(yàn)明顯降低，I-QOL明顯增加，SAS和SDS評(píng)分均明顯降低。

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)的比較(n=20)

2.3 并發(fā)癥

1例術(shù)后3天排尿困難，殘余尿量＞100 ml，留置導(dǎo)尿1周后拔管，排尿通暢，無(wú)殘余尿。2例腹股溝疼痛，2天、1周自行緩解。術(shù)后新發(fā)急迫性尿失禁1例，反復(fù)泌尿系感染1例。術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)局部感染、尿瘺、吊帶侵蝕、外露、陰道和尿道侵蝕等現(xiàn)象。

3 討論

SUI是中老年女性的常見(jiàn)病、多發(fā)病。歐美女性的患病率為8.0%～41.2%，日本為8.5%～40.6%，中國(guó)成年女性SUI患病率達(dá)18.9%，50～59歲患病率高達(dá)28.0%［12］。壓力性尿失禁嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其中包括精神因素。由于長(zhǎng)期尿液對(duì)皮膚的刺激，一些患者外陰部、大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、濕疹，軀體舒適度大大下降;同時(shí)擔(dān)心身體有異味被他人歧視，產(chǎn)生自卑心理，不敢參加社交活動(dòng)，產(chǎn)生孤獨(dú)感。尿失禁對(duì)性生活也有影響，性生活頻率及滿(mǎn)意度下降，病情嚴(yán)重者甚至不能過(guò)性生活［13］。由于尿失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有研究顯示大部分尿失禁患者伴有明顯的焦慮或抑郁［14］，因此，除了實(shí)施手術(shù)緩解癥狀以外，注意改善患者的精神狀態(tài)也具有重要的臨床意義。

TVT-O手術(shù)是目前國(guó)際公認(rèn)的治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)［15，16］，其5年主觀和客觀有效率可達(dá)90.8%和90.3%［17］，國(guó)內(nèi)研究顯示隨訪(fǎng)10個(gè)月時(shí)治愈率達(dá)85%，生活質(zhì)量改善超過(guò)90%［18］。術(shù)中損傷股三角內(nèi)股靜脈、大隱靜脈和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，損傷膀胱、尿道的可能性也較前減低，手術(shù)安全性明顯提高。本研究術(shù)后3個(gè)月主觀和客觀滿(mǎn)意率分別為95.0%(19/20)和85.0%(17/20)。主觀指標(biāo)ICIOSF、I-QOL評(píng)分和客觀指標(biāo)1 h尿墊試驗(yàn)手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而并發(fā)癥發(fā)生率較低，再次驗(yàn)證了前期研究結(jié)果。

SUI患者大多處于圍絕經(jīng)期，易煩躁、焦慮，針對(duì)這部分人群的精神狀態(tài)，診療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。向患者詳細(xì)說(shuō)明SUI的診療流程，介紹治療計(jì)劃，TVT-O手術(shù)效果及相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備，愉快地接受手術(shù)。圍術(shù)期實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，通過(guò)有效的心理疏導(dǎo)和心理安慰，提高患者的認(rèn)知水平，減輕心理壓力。具體指導(dǎo)方面包括建議患者避免增加腹壓動(dòng)作，避免術(shù)后重體力活動(dòng)，勤換尿墊及內(nèi)褲，保持會(huì)陰部清潔、干燥。

SAS和SDS被用于比較特定治療對(duì)患者焦慮和抑郁的影響［9］。本研究通過(guò)比較手術(shù)前后SAS和SDS評(píng)分變化，評(píng)估TVT-O手術(shù)對(duì)患者精神狀態(tài)，特別是焦慮和抑郁方面的影響，結(jié)果顯示術(shù)后精神狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善，焦慮及抑郁情緒均得到緩解。因此，TVT-O術(shù)不僅能改善高齡患者臨床癥狀，也可以改善其精神狀態(tài)，協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)身心共同健康的目標(biāo)。

綜上所述，應(yīng)用TVT-O術(shù)治療高齡女性壓力性尿失禁，配合術(shù)前術(shù)后心理疏導(dǎo)和細(xì)致的護(hù)理，可以取得良好的治療效果，在改善生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，也可以很好地調(diào)整患者的精神狀態(tài)，使其更好地融入社會(huì)與家庭生活。

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(修回日期:2015-07-06)

(責(zé)任編輯:王惠群)

Psychological Study on TVT-O for Stress Urinary Incontinence in Aged Female Patients

WangJianlong，LiXin，Zhang Yaoguang，etal.
DepartmentofUrology，BeijingHospitalofMinistryofHealth，Beijing100730，China

:WangJianlong，E-mail:wjlspplaaa@sina.com

ObjectiveTo discuss changes of mental status in perioperative period of tension free vaginal tape obturator (TVT-O)for stress urinary incontinence in old female patients.MethodsTwenty female stress urinary incontinence patients aged more than 75 years old underwent TVT-O from November 2013 to March 2014 in our hospital.We analyzed surgical outcomes by using preoperative and postoperative International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form(ICIQ-SF)，incontinence quality of life questionnaire score(I-QOL)，one hour urine pad test，Self-rating Anxiety Scale(SAS)，and Self-rating Depression Scale(SDS) scores.ResultsWe provided follow-up reviews in the twenty female stress urinary incontinence patients after surgery for 3 months. The subjective satisfactory rate was 95.0%(19/20)，and the objective of efficiency was 85.0%(17/20).During the follow-up no recurrence of symptoms developed.The International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form score was 15.65±1.50 before the operation and reduced to 8.20±1.28 at3 months after surgery(t=30.315，P=0.000).The incontinence quality of life questionnaire score was 39.25±1.37 preoperatively and increased to 87.40±1.43 at 3 months after surgery(t=-159.685，P= 0.000).The one hour urine pad test showed the mean preoperative urine leakage was 31.65±18.98 g and decreased to 9.25±17.72 g at3 months after operation(t=14.988，P=0.000).The Self-rating Anxiety Scale was 58.70±1.69 before the operation and reduced to 41.80±1.58 after 3 months(t=70.559，P=0.000).The Self-rating Depression Scale was 57.55±2.39 before the operation and reduced to 40.50±2.01 after 3 months(t=35.644，P=0.000).One patient had dysuria 3 days after surgery and obtained recovery after keeping catheterization for one week.Two patients had groin thigh pain which remitted after two days to one week.There were 1 case of urge urinary incontinence and 1 case of urinary infection after surgery.Conclusions TVT-O is an effective and safe way to treat old female stress urinary incontinence.The treatment combined with careful nursing can improve the quality of life and psychological status of the patients.

TVT-O;Stress urinary incontinence;Anxiety;Depression

R694+.54

A

:1009-6604(2015)10-0913-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.015

2015-03-26)

*通訊作者，E-mail:wjlspplaaa@sina.com