自發(fā)熒光氣管鏡與白光氣管鏡對(duì)肺癌的診斷價(jià)值

李銀鵬 馬姣 張業(yè) 楊婧 劉政

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)自發(fā)熒光氣管鏡（autofluorescence bronchoscopy，AFB）與白光氣管鏡（white light bronchoscopy，WLB）對(duì)肺癌的診斷價(jià)值，以及AFB與WLB對(duì)病變?cè)诎坠鈿夤茜R下不同分型的診斷價(jià)值。 方法 收集2007年1月～2013年12月在河北醫(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院同時(shí)行AFB和WLB檢查，并經(jīng)病理明確診斷為肺癌的患者708例，根據(jù)病理結(jié)果，比較AFB和WLB對(duì)肺癌的診斷價(jià)值以及AFB與WLB對(duì)白光鏡下病變不同分型的診斷價(jià)值。 結(jié)果 ①AFB與WLB對(duì)早期肺癌的檢出率分別為40.0%、13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。②AFB與WLB診斷肺癌的敏感度分別為95.7%、63.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），AFB與WLB診斷肺癌的特異度分別為89.3%、75.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。③AFB與WLB診斷肺癌在白光鏡下分型表現(xiàn)為增生、浸潤(rùn)、狹窄組的敏感度分別為99.0%、85.2%，97.7%、88.5%，87.3%、74.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 AFB對(duì)肺癌的早期診斷以及肺癌在白光鏡下表現(xiàn)為增生、浸潤(rùn)、狹窄時(shí)較WLB具有更大的優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)熒光氣管鏡；白光氣管鏡；肺癌

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（a）-0015-04

支氣管內(nèi)窺鏡從硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到纖維支氣管鏡有100多年的歷史，這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用對(duì)肺部疾病的診斷和治療發(fā)揮了舉足輕重的作用[1-2]，尤其是對(duì)支氣管肺癌的診斷至關(guān)重要[3]。肺癌仍是目前病死率最高的惡性腫瘤[4-5]，且多數(shù)肺癌患者首次診斷時(shí)已處于晚期，盡管檢測(cè)手段不斷更新，但由于早期肺癌組織病理僅有數(shù)層細(xì)胞的改變，其黏膜表面常無(wú)明顯異常變化，白光氣管鏡（white light bronchoscopy，WLB）下肉眼不易發(fā)現(xiàn)[6]，且WLB鏡下病變分型、病理與臨床特征之間的關(guān)系仍難以準(zhǔn)確把握。近年來(lái)開(kāi)展的自發(fā)熒光氣管鏡（autofluorescence bronchoscopy，AFB）已被證實(shí)能明顯提高癌前病變、原位癌、浸潤(rùn)癌的檢出率。相對(duì)于WLB而言，AFB在肺癌診斷的敏感度及特異度、病變的范圍、復(fù)發(fā)的評(píng)估中均有明顯的優(yōu)勢(shì)[7]。然而目前關(guān)于AFB與WLB對(duì)于肺癌在白光鏡下不同形態(tài)特點(diǎn)的診斷價(jià)值的研究甚少。本研究通過(guò)回顧性分析708例患者在普通白光模式和自發(fā)熒光模式下行纖維支氣管鏡檢查的相關(guān)結(jié)果，擬探討AFB、WLB對(duì)肺癌的診斷價(jià)值，尤其是AFB與WLB對(duì)于氣道內(nèi)病變?cè)诎坠忡R下不同形態(tài)特點(diǎn)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月～2013年12月因氣道內(nèi)病變?cè)诤颖贬t(yī)科大學(xué)石油臨床醫(yī)學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院，同時(shí)行AFB和WLB檢查，并經(jīng)病理確診的708例肺癌患者，年齡35～79歲，平均（54.7±15.0）歲，男447例（63.1%），女261例（36.9%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸片、胸部CT或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）提示肺部結(jié)節(jié)、塊影、肺不張或氣管支氣管狹窄；新出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、聲嘶、胸痛、氣喘等癥狀或上述癥狀性質(zhì)改變；痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查可疑或陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能差無(wú)法行支氣管鏡檢查；大咯血未能控制；診斷為其他惡性腫瘤。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)白光鏡下病變的形態(tài)特點(diǎn)，采用Tsuboi標(biāo)準(zhǔn)[8]將病變分為：增生組（肉芽樣改變、菜花樣改變、結(jié)節(jié)樣改變、桑葚樣改變、息肉樣改變）；浸潤(rùn)組（潰瘍、糜爛、出血）；狹窄組（外壓狹窄、腔內(nèi)非增生狹窄）；炎癥組（充血、水腫）。具體分組特位見(jiàn)圖1（封四）。病變?cè)跓晒忡R下的形態(tài)特點(diǎn)同樣適用本標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 檢查結(jié)果鏡下評(píng)判 Haubinger等[9]將病變?cè)赪LB的表現(xiàn)分為三級(jí)： WLB Ⅰ級(jí)：先天解剖異常、外壓性病變、單純支氣管間嵴增寬、黏膜色澤正常、不伴有充血水腫； WLB Ⅱ級(jí)：黏膜充血、水腫、增厚、色澤改變、血管聚集或扭曲；WLB Ⅲ級(jí)：黏膜顆粒樣或明顯新生物。具體病變表現(xiàn)見(jiàn)圖2（封四）。將WLB Ⅰ級(jí)定義為正常即良性病變，將WLB Ⅱ級(jí)和WLB Ⅲ級(jí)定義為WLB檢查異常表現(xiàn)即惡性病變。Nakanishi等[10]、Zaric等[11]、Nakamura等[12]將病變?cè)贏FB鏡下的表現(xiàn)分為三級(jí)：圖像呈綠色為Ⅰ級(jí)，圖像棕色或暗紅色為Ⅱ級(jí)，圖像呈紅色為Ⅲ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為正常表現(xiàn)即良性病變，Ⅱ、Ⅲ級(jí)為熒光鏡下異常表現(xiàn)即惡性病變。具體病變表現(xiàn)見(jiàn)圖3（封四）。

1.2.3 敏感度與特異度的計(jì)算 敏感度是指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例被實(shí)驗(yàn)判斷為陽(yáng)性的百分比，即敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性），特異度是指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例被實(shí)驗(yàn)判為陰性的百分比，即特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）。在本研究中肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為送檢標(biāo)本中見(jiàn)異型細(xì)胞，同時(shí)免疫組化支持為肺組織來(lái)源，實(shí)驗(yàn)判斷陽(yáng)性即為AFB與WLB分級(jí)中定義為異常表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)判斷陰性即為AFB與WLB分級(jí)中定義為正常表現(xiàn)。

1.2.4 檢查方法 采用Olympus BF-F260 型熒光電子支氣管鏡（日本Olympus公司生產(chǎn)）。檢查前行血常規(guī)、心電圖、血?dú)夥治?、凝血功能、胸部CT檢查排除氣管鏡檢查禁忌證。操作前6 h禁食水，2%利多卡因行咽喉部霧化吸入麻醉，檢查中行血氧飽和度、心電、血壓監(jiān)測(cè)。由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在同一病變部位行WLB后行AFB檢查，對(duì)病灶行活檢、刷檢或經(jīng)支氣管鏡針吸肺活檢術(shù)獲取病理標(biāo)本，常規(guī)活檢病理組織3～5塊。病理標(biāo)本用無(wú)水乙醇固定后立即送檢我院病理科，經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AFB與WLB對(duì)早期肺癌的診斷價(jià)值

708例患者中，病理診斷為重度不典型增生與原位癌患者30例，AFB檢出重度不典型增生與原位癌12例，檢出率為40.0%，WLB檢出重度不典型增生與原位癌4例，檢出率為13.3%，兩者早期肺癌的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示AFB在肺癌的早期診斷中優(yōu)于WLB。

2.2 AFB與WLB對(duì)肺癌的診斷價(jià)值

708例患者中病理診斷肺癌372例（52.5%），356例AFB診斷為異常，AFB診斷肺癌的敏感度為95.7%，235例WLB診斷為異常，WLB診斷肺癌的敏感度為63.2%，兩者診斷敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。708例患者中病理診斷良性病變336例（47.5%），300例AFB診斷為正常，AFB診斷肺癌的特異度為89.3%，254例WLB診斷為正常，WLB診斷肺癌的特異度為75.6%，兩者診斷特異度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 AFB與WLB對(duì)肺癌在白光鏡下各形態(tài)分組中的診斷價(jià)值

增生組中病理診斷支氣管肺癌209（56.2%）例，按照AFB檢查結(jié)果判別標(biāo)準(zhǔn)207例AFB分為Ⅱ或Ⅲ級(jí)診斷為異常即肺癌，AFB在增生組中診斷肺癌的敏感度為99.0%，按照白光鏡下檢查結(jié)果判別標(biāo)準(zhǔn)178例分為Ⅱ或Ⅲ級(jí)診斷為異常即肺癌，WLB在增生組中診斷肺癌的敏感度為85.2%，兩者診斷敏感度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

浸潤(rùn)組中病理診斷支氣管肺癌87例，85例AFB下診斷為異常，AFB在浸潤(rùn)組診斷肺癌的敏感度為97.7%；77例WBL診斷為異常，WLB在浸潤(rùn)組中診斷肺癌的敏感度為88.5%，兩者診斷敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

狹窄組中病理診斷支氣管肺癌63例，55例AFB診斷為異常，AFB在狹窄組診斷肺癌的敏感度為87.3%；47例WLB診斷為異常，WLB在狹窄組診斷肺癌的敏感度為74.6%，兩者診斷敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

炎癥組中病理診斷支氣管肺癌13例，9例AFB診斷為異常，AFB在炎癥組診斷肺癌的敏感度為69.2%；8例WLB診斷為異常，WLB在炎癥組診斷肺癌的敏感度為61.5%，兩者診斷敏感度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 白光氣管鏡和熒光氣管鏡對(duì)肺癌患者白光鏡下病變分組中的診斷價(jià)值

注：與同組白光氣管鏡比較，*P < 0.05，**P < 0.01

3 討論

AFB是近些年來(lái)內(nèi)鏡發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，與WLB工作原理不同，其觀察的是支氣管黏膜上皮細(xì)胞發(fā)射出的熒光，根據(jù)熒光的不同來(lái)判斷細(xì)胞是否發(fā)生了癌變。當(dāng)波長(zhǎng)為442 nm的紫外光照射在正常黏膜上時(shí)綠光較強(qiáng)、紅光較弱，綜合以后看到的是綠色熒光（Ⅰ級(jí)）。當(dāng)正常組織向腫瘤組織進(jìn)展的過(guò)程，細(xì)胞從正常→增生→化生→不典型增生→原位癌→浸潤(rùn)癌時(shí)，綠色熒光和紅色熒光都明顯減弱，并且以綠光減弱更明顯，所以就可以看到紅色熒光，使氣管鏡對(duì)肺癌及癌前病變?cè)缙谠\斷的敏感度顯著提高，更有助于肺癌定位診斷，并能較清晰地顯示原位癌的界限[13-14]。肺癌早期病灶很小，表面直徑只有幾毫米，且在WLB缺乏特征性表現(xiàn)，Read等[15]研究顯示，非小細(xì)胞肺癌Ⅰa期術(shù)后患者，5年存活率為63.0%～83.6%，Ⅰb的存活率為46%～76%，而Ⅱb和Ⅲa的患者5年存活率為39.0%～49.0%和19.0%～35.8%，因此盡早發(fā)現(xiàn)癌前病變和原位癌對(duì)肺癌患者的預(yù)后極其重要。

Escarguel等[16]學(xué)者研究證實(shí)，AFB對(duì)于癌前病變、原位癌、浸潤(rùn)癌的檢出率明顯高于WLB，本研究證實(shí)，AFB對(duì)于重度不典型增生與原位癌的檢出率為40.0%，而WLB對(duì)重度不典型增生與原位癌的檢出率為13.3%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致，因此進(jìn)一步證實(shí)了AFB對(duì)于早期肺癌的診斷價(jià)值。同時(shí)本研究進(jìn)一步研究證實(shí)，AFB診斷肺癌的敏感度為95.7%，WLB診斷肺癌的敏感度為63.2%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；AFB診斷肺癌的特異度89.3%，WLB診斷肺癌的特異度為75.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），因此AFB診斷肺癌的敏感度以及特異度均高于WLB。

白光鏡下氣道內(nèi)的病變形態(tài)各異，為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前較多采用Tsuboi標(biāo)準(zhǔn)[8]將病變分為增生組、浸潤(rùn)組、狹窄組、炎癥組，分組之后氣管鏡操作醫(yī)師對(duì)病變形態(tài)特點(diǎn)的描述更加確切、統(tǒng)一。目前AFB與WLB對(duì)于肺癌在白光鏡下的各種分型的診斷價(jià)值研究甚少，本研究結(jié)果提示在增生組、浸潤(rùn)組、狹窄組AFB診斷價(jià)值均優(yōu)于WLB，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示當(dāng)病變表現(xiàn)為增生、浸潤(rùn)、狹窄時(shí)應(yīng)用AFB對(duì)于診斷可能提供更多的幫助，而對(duì)于炎癥組中AFB診斷肺癌的敏感度為69.2%，WLB診斷肺癌敏感度為61.5%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示病變?yōu)檠装Y表現(xiàn)時(shí)AFB和WLB相比，對(duì)肺癌的診斷中沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，AFB可提高早期肺癌的診斷率，是早期肺癌診斷以及篩查的重要手段，同時(shí)AFB可提高肺癌的診斷率，尤其是對(duì)于肺癌在白光鏡下表現(xiàn)為增生、浸潤(rùn)、狹窄的病變具有更大的優(yōu)勢(shì)，隨著AFB在肺癌的診斷過(guò)程中更加廣泛的應(yīng)用，其將在肺癌的早期診斷、明確病變范圍、治療等各方面發(fā)揮更大的作用，成為臨床工作中必不可少的工具。

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（收稿日期：2014-11-04 本文編輯：衛(wèi) 軻）