微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折的并發(fā)癥與對策

詹世安，宋國全，丁晟，吳春清，周菲

(湖北省黃石市第五醫(yī)院骨外科，湖北 黃石 435005)

微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折的并發(fā)癥與對策

詹世安，宋國全*，丁晟，吳春清，周菲

(湖北省黃石市第五醫(yī)院骨外科，湖北 黃石 435005)

目的 探討微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折的并發(fā)癥相關(guān)因素及其對策。方法 回顧性分析我院2008年1月至2014年5月收治的肱骨干骨折行微創(chuàng)鋼板手術(shù)治療166 例患者資料，對可能影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的各因素進行單因素分析以及多因素Logistic回歸分析，并提出相應(yīng)的對策。結(jié)果 從單因素分析結(jié)果可知，并發(fā)癥患者與無并發(fā)癥患者比較，在年齡、營養(yǎng)狀況、合并其他內(nèi)科疾病、原發(fā)骨折類型上具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在受傷到手術(shù)時間、手術(shù)時間、性別、骨折部位、麻醉方式上兩組患者不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況、合并其他內(nèi)科疾病、骨折類型以及年齡進入回歸模型(P<0.05)，是影響微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論 微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能與患者營養(yǎng)狀況、合并其他內(nèi)科疾病、骨折類型以及年齡有關(guān)，在治療中除了注意上述危險因素外，還需注意規(guī)范手術(shù)操作、術(shù)后正確功能鍛煉，以盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

微創(chuàng)鋼板；肱骨干骨折；并發(fā)癥；對策

肱骨干骨折是臨床工作中一種常見的骨折，目前，對于肱骨干骨折的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的保守石膏固定治療發(fā)展到了目前使用髓內(nèi)釘以及鋼板螺釘固定治療，并且將運用鋼板螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定作為肱骨干骨折手術(shù)治療的金標準[1]。但是對于傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定的方式，需要對機體軟組織進行大面積的剝離，從而破壞了患者骨折端的血運，且存在著機體橈神經(jīng)損傷的風險[2]。近些年來，隨著骨折生物固定理論的不斷發(fā)展以及進步，保護患者骨折周圍軟組織的骨折間接復(fù)位技術(shù)取得了巨大的發(fā)展[3]，使得微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)于機體肱骨前方經(jīng)皮置入鋼板治療肱骨干骨折成為了可能。我院自2008年開始運用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折患者166 例，本研究對此166 例患者資料進行回顧分析，探討患者術(shù)后并發(fā)癥，并提出相應(yīng)的對策，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2008年1月至2014年5月收治的肱骨干骨折行微創(chuàng)鋼板手術(shù)治療166 例患者資料。納入標準：a)不伴有橈神經(jīng)損傷的單純肱骨干中段或中下段骨折；b)肱骨干骨折且行微創(chuàng)鋼板固定術(shù)治療患者；c)臨床資料完整、隨訪資料完整患者；排除標準：伴有橈神經(jīng)或血管損傷的肱骨干骨折。其中男91 例，女75 例，年齡23～78 歲，平均(49.8±12.3) 歲。左側(cè)骨折71 例，右側(cè)骨折95 例；肱骨干中段骨折87 例、中下段骨折79 例；按照AO分型：A型患者62 例，B型患者63 例，C型患者41 例；患者受傷至手術(shù)時間為1～7 d，平均時間為(3.5±1.2) d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者29 例，其中術(shù)后發(fā)生感染患者12 例，骨不連患者8 例，肩肘關(guān)節(jié)功能障礙患者5 例，一過性橈神經(jīng)麻痹患者3 例，成角畸形1 例。將術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥29 例患者作為并發(fā)癥組，未發(fā)生并發(fā)癥的137 例患者作為無并發(fā)癥組。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉，取仰臥位，上臂外展90°，前臂旋后位，取上臂近端前側(cè)肱二頭肌和三角肌間隙作3 cm長縱形切口并分離至骨膜外，于上臂遠端前側(cè)肱二頭肌外側(cè)緣作3 cm長縱形切口，識別前臂外側(cè)皮神經(jīng)及肌皮神經(jīng)并加以保護。向內(nèi)側(cè)牽開肱二頭肌，沿肌纖維方向鈍性劈開肱肌分離至骨膜外，不顯露橈神經(jīng)。用骨膜剝離器從下向上進行骨膜外剝離，形成肌下隧道，將合適長度的鎖定鋼板沿肌下骨膜外隧道逆行插入，并使鋼板置于肱骨干前緣，最遠端先鉆孔擰入1 枚皮質(zhì)螺釘固定，不擰緊，助手協(xié)助屈肘外展縱向牽拉，透視下手法復(fù)位骨折端，確認骨折對線滿意后，擰緊遠端皮質(zhì)螺釘，再于近端擰入1 枚皮質(zhì)螺釘固定。在皮外用相同長度的鋼板比對，分別在骨折兩端各擰入3～4 枚雙皮質(zhì)螺釘固定，再次透視確認鋼板遠端位于冠狀窩上緣、鋼板長軸與肱骨干長軸一致，骨折端無分離或短縮，檢查肩肘關(guān)節(jié)屈伸活動無障礙，沖洗縫合傷口；對于骨折閉合復(fù)位困難者，可于骨折部位前外側(cè)作2 cm小切口，用手指探查協(xié)助復(fù)位，術(shù)后三角巾懸吊，3～5 d后進行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 研究方法 回顧分析患者臨床資料，記錄患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、營養(yǎng)狀況、是否吸煙、骨折部位、合并其他內(nèi)科疾病、原發(fā)骨折類型、麻醉方式等。其中合并其他內(nèi)科疾病包括糖尿病、動靜脈血栓、高血壓、慢性免疫類疾?。辉l(fā)骨折類型包括閉合骨折以及開放骨折；麻醉方式包括臂叢麻醉以及全身麻醉。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果見表1，從單因素分析結(jié)果可知，并發(fā)癥患者與無并發(fā)癥患者比較，在年齡、營養(yǎng)狀況、合并其他內(nèi)科疾病、原發(fā)骨折類型上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在受傷到手術(shù)時間、手術(shù)時間、性別、骨折部位、麻醉方式上兩組患者差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 可能影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的計量資料單因素分析±s)

表2 可能影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生計數(shù)資料單因素分析(例/%)

2.2 多因素分析 對上述單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的四個因素進行多因素Logistic回歸分析(見表3)，多因素分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況、合并其他內(nèi)科疾病、骨折類型以及年齡進入回歸模型(P<0.05)，是影響微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表3 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

圖1 右側(cè)肱骨干中下段骨折AO分型A型術(shù)前X線片

圖2 A型骨折術(shù)后4個月X線片示骨折愈合

3 討 論

1997年Krettek等首次報道了運用MIPO技術(shù)治療股骨遠端骨折以及股骨粗隆骨下骨折的臨床經(jīng)驗[4]。之后經(jīng)過發(fā)展以及技術(shù)改良后，逐漸將其運用于股骨干、脛骨遠端以及脛骨近端的治療當中[5-6]。運用MIPO治療肱骨干骨折，限制其發(fā)展的原因主要有以下兩個方面：a)擔心手術(shù)對患者血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)特別是橈神經(jīng)造成損傷；b)人體肱骨干解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且有肌肉附著，在上面滑動接骨鋼板較為困難[7]。然而Api-Vatthakakul等[8]應(yīng)用尸體解剖研究證實，肱骨中段橈神經(jīng)行走于肱骨后方，經(jīng)前方入路插入鋼板是安全的；遠端行走于肱橈肌與肱肌之間，在肱骨外側(cè)如從肱肌中線處縱形分離，外側(cè)緣肌肉就能將其保護好。安智全等[9]測量16 例上肢標本，前臂旋后位時，在橈神經(jīng)穿出外側(cè)肌間隔和冠狀窩水平，其與前側(cè)鋼板外側(cè)緣距離分別為(16.5±8.1) mm和(5.5±1.2) mm，表明有足夠安全的手術(shù)操作空間。同時隨著臨床對于解剖結(jié)構(gòu)的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)在人體的肱骨干前方接近直平面，采取經(jīng)皮放置接骨鋼板較為適合，故而才使得MIPO技術(shù)在臨床中逐漸推廣運用。

圖3 右側(cè)肱骨干中下段骨折AO分型B型術(shù)前X線片

圖4 B型術(shù)后3個月X線片示骨折愈合

MIPO技術(shù)使用小切口經(jīng)皮插入鋼板，切口遠離骨折部位，患者骨折斷端不顯露，無需剝離骨膜，從而對局部軟組織的損傷較小，能夠最大程度保護患者骨折斷端的血供，從而有效縮短患者骨折愈合的時間，同時有效地減少術(shù)后發(fā)生延遲愈合以及骨不連等并發(fā)癥[10-11]。MIPO技術(shù)原則：長鋼板、少螺釘、高跨度，發(fā)揮彈性固定優(yōu)勢，通過早期正確地、恰當?shù)毓δ苠憻掃m當刺激骨痂生長，達到牢固愈合。LCP結(jié)合MIPO技術(shù)是一種技術(shù)與技巧的完美結(jié)合，除以上優(yōu)點外，還表現(xiàn)在：a)鎖定螺釘通過鎖定孔與骨呈不同角度固定，增加了成角穩(wěn)定；b)解剖形設(shè)計無需與骨干強行服帖；c)內(nèi)置固定支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計最大限度減少骨膜及局部軟組織損傷，能夠最大程度的保護骨折端血運，促進骨折愈合；d)鎖釘與鋼板形成整體對骨面不產(chǎn)生額外壓力，減少了對骨膜的壓迫性損害。但是作為一種手術(shù)方式，其術(shù)后仍然存在一定的并發(fā)癥風險，對于微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折的術(shù)后并發(fā)癥，至今未見系統(tǒng)的研究報告分析。本研究回顧分析我院自2008年采取微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折以來收治的166 例患者資料，對患者術(shù)后并發(fā)癥進行了分析，結(jié)果顯示，166 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥29 例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.67%，包括發(fā)生感染患者12 例，其中內(nèi)固定周圍感染2 例，行切開清創(chuàng)取出內(nèi)固定鋼板創(chuàng)面VSD處理，并行外固定架固定后骨折及創(chuàng)面完全愈合；切口感染10 例，行敏感抗生素加VSD處理后感染均得到控制，傷口愈合；骨不連患者8 例，均行清理骨折斷端硬化骨并植入自體髂骨鋼板內(nèi)固定后骨折愈合；肩肘關(guān)節(jié)功能障礙患者5 例，均行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉后恢復(fù)；一過性橈神經(jīng)麻痹患者3 例，多考慮術(shù)中橈神經(jīng)牽拉傷所致，多為神經(jīng)震蕩，術(shù)后適當康復(fù)鍛煉及局部理療治療后恢復(fù)；成角畸形1 例，行切開復(fù)位糾正畸形后鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折骨性愈合。

在臨床應(yīng)用過程中，筆者有以下的治療體會及手術(shù)注意事項：a)肱骨前側(cè)入路MIPO適用于三角肌止點以下至冠狀窩上6 cm的簡單或粉碎性骨折；b)術(shù)中采用仰臥位，復(fù)位固定時前臂保持旋后外展位，同時屈肘70°～ 80°位牽引，可使橈神經(jīng)遠離肱骨，避免損傷；c)損傷后方橈神經(jīng)；d)有時對LCP進行適當?shù)念A(yù)彎是必須的，為防止預(yù)彎后會破壞鎖孔形狀，降低鎖定效果，筆者通常在進行預(yù)彎前將鎖定螺釘上好，即可解決以上問題；e)對于閉合復(fù)位較困難者，必要時行局部小切口切開協(xié)助復(fù)位；f)必須通過導(dǎo)向器鉆孔，鎖定螺釘才能與鋼板鎖定；g)鎖定鋼板的固定每側(cè)至少選擇3枚雙皮質(zhì)螺釘；h)術(shù)后避免過早進行上肢的旋轉(zhuǎn)動作，防止強大剪切力導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。肱骨干骨折常合并橈神經(jīng)損傷，文獻報道其發(fā)生率為10%左右，在本組研究中均為術(shù)前檢查肱骨干骨折不伴有橈神經(jīng)損傷病例，對于肱骨干骨折伴有橈神經(jīng)損傷患者均行一期骨折切開復(fù)位內(nèi)固定加橈神經(jīng)探查松解或吻合術(shù)。

對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險因素的分析結(jié)果顯示，患者營養(yǎng)狀況、合并其他內(nèi)科疾病、骨折類型以及年齡是微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素?；颊邫C體營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致肌肉活力的減弱以及切口愈合的延期，由于機體免疫功能的低下使得中性粒細胞、淋巴細胞以及巨噬細胞的功能減弱，國內(nèi)研究結(jié)果顯示[12]，患者機體營養(yǎng)狀況不佳可能增加骨科術(shù)后感染的風險，本研究結(jié)果與其相似，手術(shù)以及創(chuàng)傷的應(yīng)激可能導(dǎo)致機體的高分解代謝，從而增加了機體對于能量以及蛋白的需求，而營養(yǎng)狀況不佳的患者無法滿足機體的需求，故而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加。提示在術(shù)前請營養(yǎng)科醫(yī)生會診評估患者營養(yǎng)狀況，積極改善營養(yǎng)狀況不佳的患者情況，對于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有著積極的意義。對于合并內(nèi)科疾病以及老年患者而言，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高[13]，骨折合并糖尿病患者由于機體糖、蛋白質(zhì)代謝障礙以及高糖導(dǎo)致機體鈣、磷排出增多等因素共同導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松增加以及骨折愈合緩慢，同時糖尿病患者全身小血管壁糖化易堵塞以及局部抗感染能力減弱，術(shù)后傷口愈合時間延長，傷口感染概率增加；動靜脈栓塞患者手術(shù)風險明顯增加，抗凝溶栓治療可加重出血；高血壓患者手術(shù)及麻醉風險明顯增加，術(shù)中出血量增加，延長了手術(shù)時間，有隨時出現(xiàn)高血壓腦出血并發(fā)癥的可能；慢性免疫類疾病患者全身抵抗力減弱，術(shù)后感染概率增加，同時可加重老年患者的肺部感染及泌尿系感染。對于合并內(nèi)科疾病的老年患者，應(yīng)該盡早進行全面的檢查，請相關(guān)科室的醫(yī)生會診，制定出明確的治療方案，以期在短期之內(nèi)有效控制患者的內(nèi)科疾病，達到手術(shù)的要求而盡快實施手術(shù)。骨折類型方面，開放性骨折因骨折斷端與外界相通，增加了術(shù)后傷口感染概率，同時開放性骨折往往合并一定程度的軟組織損傷，降低了局部抗感染能力，也影響骨折斷端局部血運，增加了骨折不愈合的發(fā)生率。

除上述可能引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素之外，更為主要的是手術(shù)操作過程規(guī)范，內(nèi)固定牢固，術(shù)后患者的功能鍛煉正確。在本組研究中，均為臨床經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)師主刀，且術(shù)中對于鎖定鋼板的固定每側(cè)至少選擇3 枚雙皮質(zhì)螺釘，因此固定強度可靠，無需附加外固定而允許患者術(shù)后早期功能鍛煉。在本組29 例并發(fā)癥患者中，經(jīng)過積極的治療，均獲得較為滿意的康復(fù)。分析本研究患者的資料發(fā)現(xiàn)有以下不足：a)病例樣本數(shù)偏少，研究有失偏頗；b)分析合并內(nèi)科疾病不夠全面系統(tǒng)；c)本研究屬于回顧性研究而不能在早期進行配對設(shè)計。這些不足均影響研究結(jié)果。

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Complications and Countermeasures in Treatment of Humeral Shaft Fracture by Minimally Invasive Plate

Zhan Shi′an，Song Guoquan，Ding Sheng，etal

(Department of Orthopeadics，5th Hospital，Huangshi 435005，China)

Objective To explore the related factors of complications of minimally invasive percutaneous plate in treatment of humeral shaft fracture and its countermeasures.Methods A retrospective analysis was performed for minimally invasive plate of surgical treatment of 166 cases of humeral shaft in our hospital between January 2008 and May 2014 in our hospital.The possible influence of the postoperative complications of the various factors of single factor analysis and multi factor Logistic were analyzed，and the corresponding countermeasures were proposed.Results The results from single factor analysis showed there was signigicant difference between patients with and without complications，in age，nutritional status，combined with other diseases of internal medicine，primary fracture types (P<0.05)；while in the injury to operation time，operation time，gender，fracture position，anesthesia between the two groups of patients，there was no statistical significant difference (P>0.05).Multi factor analysis showed that the nutritional status，combined with other diseases of internal disease and age entered the regression model (P<0.05)，independent risk factors for the effect of minimally invasive plate in treatment of humeral shaft fractures in patients with postoperative complications.Conclusion Postoperative complications may be associated with nutritional status，internal disease and advanced age during the treatment of minimally invasive plate for humeral shaft fracture.We should pay attention to these risk factors，but also need to pay attention to the correct function exercise on the operation specification，postoperative，taking place as much as possible to reduce the postoperative complications.

minimally invasive plate；humeral fracture；complication；countermeasures

1008-5572(2015)09-0789-05

R683.41

B

2015-04-09

詹世安(1978- )，男，主治醫(yī)師，湖北省黃石市第五醫(yī)院骨外科，435005。

*本文通訊作者：宋國全