CT灌注指導(dǎo)下發(fā)病超過(guò)6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者行動(dòng)脈溶栓治療的臨床效果觀察

陳志堅(jiān) 宋啟賓 鐘麗

我國(guó)是卒中大國(guó)，據(jù)2011年北京天壇醫(yī)院王擁軍教授在《stroke》上發(fā)表的最新流行病學(xué)結(jié)果顯示，卒中已取代冠心病成為我國(guó)死亡和成年人殘疾的首要原因，每年約250萬(wàn)例新發(fā)卒中，160萬(wàn)人死于卒中[1]。經(jīng)治療，缺血性腦卒中患者病死病殘率較高，預(yù)后較差，社會(huì)負(fù)擔(dān)大，部分存活患者并發(fā)軀體和非軀體功能損害，尤其是神經(jīng)功能損害可能對(duì)患者及家屬造成極大的傷害。有研究表明，患者在發(fā)病4.5h內(nèi)予以溶栓治療可明顯改善預(yù)后[2]。但極少患者適合該治療時(shí)間窗，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)為了擴(kuò)大溶栓治療時(shí)間窗，臨床逐步采用在CT灌注指導(dǎo)下對(duì)超過(guò)時(shí)間窗的患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2005年12月-2013年12月收治的發(fā)病時(shí)間>6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者40例的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI和臨床癥狀確診者[3]；發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)者；治療時(shí)間>6 h，且經(jīng)CT灌注檢查存在灌注不匹配區(qū)，而腦血流量（CBF）/腦血容量不匹配區(qū)（CBV）>20%者；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥10分者；排除嚴(yán)重心肝腎肺并發(fā)癥者；排除凝血功能障礙、全身活動(dòng)性出血者；排除不接受溶栓治療者。其中男29例，女11例，年齡38~79歲，平均（56.9±5.2）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓13例（32.5%），冠心病11例（27.5%），高脂血癥8例（20.0%），糖尿病5例（12.5%）；血管閉塞部位：大腦中動(dòng)脈27例（67.5%），頸內(nèi)動(dòng)脈13例（32.5%）；平均溶栓治療時(shí)間（4.1±1.1）h。入選同期發(fā)病時(shí)間≤6 h的40患者進(jìn)行對(duì)比，對(duì)照組男27例，女13例，年齡40~78歲，平均（56.3±5.0）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例（37.5%），冠心病10例（25.0%），高脂血癥10例（25.0%），糖尿病5例（12.5%）；血管閉塞部位：大腦中動(dòng)脈27例（67.5%），頸內(nèi)動(dòng)脈10例（25.0%），大腦前動(dòng)脈3例（7.5%）；平均溶栓治療時(shí)間（7.8±3.6）h。兩組患者除溶栓治療窗外，其他方面特征如性別、年齡、病情等基線特征均大體一致。

1.2 方法 所有患者均在CT灌注指導(dǎo)下給予動(dòng)脈溶栓治療。評(píng)價(jià)兩組治療有效率，血管再通良好率，顱內(nèi)出血率及90 d內(nèi)死亡率。患者入院時(shí)候均進(jìn)行NIHSS評(píng)分，使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的64排螺旋CT進(jìn)行頭顱平掃，設(shè)置參數(shù)：電流300 mA，電壓120 kV，層距及層厚均為10 mm。平掃后再行CT灌注成像檢查，使用Medrad注射器團(tuán)注非離子型造影劑（德國(guó) 優(yōu)維顯370 mg/mL），注射速率5 mL/s，注射40 mL后進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃面。設(shè)置參數(shù)：電流300 mA，電壓80 kV，層厚5 mm，掃描矩陣512×512，范圍4 cm，延遲時(shí)間4 s，50 s連續(xù)掃描，速度為1 r/s。將所得CT圖像使用Perfusion3軟件進(jìn)行處理分析。CTP中發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶后立即行溶栓治療。使用重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓，溶栓后給予抗凝、抗血小板以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)腦藥物治療。

1.3 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治療效果評(píng)價(jià)采用以下標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少90%以上，病殘程度0級(jí)；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%~89%，病殘程度1~3級(jí)；有效：NIHSS評(píng)分減少18%~45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少或增加18%以下；基本痊愈、顯效和有效患者的百分比為有效率[4]。NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙及忽視，分?jǐn)?shù)越低越好[5]。血管再通良好：采用急性心肌梗死溶栓灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，0~1級(jí)為血管再通不良，2~3級(jí)為血管再通良好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率為77.5%（31/40），對(duì)照組為87.5%（35/40），差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.39，P>0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 觀察組和對(duì)照組治療前NIHSS評(píng)分分別為（12.6±3.7）分、（12.3±3.9）分，治療后分別為（7.1±2.4）分、（7.7±2.5）分，兩組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后均顯著提高，但同期相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者其他指標(biāo)比較 兩組血管再通良好率、顱內(nèi)出血率及死亡率比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者其他指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

缺血性腦卒中是我國(guó)常見(jiàn)血管病，病死病殘率高，如果不能及時(shí)阻止其進(jìn)程，會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康，包括軀體和非軀體的功能損害。軀體損傷如偏癱、殘疾等，非軀體損傷如認(rèn)知功能和神經(jīng)性損害。由于神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，認(rèn)知損害的發(fā)生率較高，且一旦發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)，很有可能進(jìn)展為癡呆或再發(fā)卒中等。缺血性腦卒中患者系腦部動(dòng)脈系統(tǒng)中形成動(dòng)脈粥樣硬化和血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，以致動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織壞死[7-9]。臨床上表現(xiàn)為講話不清、偏身麻木和偏癱等突發(fā)性局源性神經(jīng)功能缺損癥狀。不僅給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的生理和心理的損傷，也給患者家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。如何治療缺血性腦卒中一直是人們研究的重點(diǎn)問(wèn)題。目前臨床上常使用溶栓作為缺血性腦卒中的治療方案之一，其可使血管再通，達(dá)到缺血組織再灌注血流的效果，挽救缺血腦組織，是缺血性腦卒中有效的治療方法。急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行血管再通治療的目的是恢復(fù)血流以挽救處于可逆性損傷狀態(tài)的腦神經(jīng)元，從而降低神經(jīng)功能損害，降低病死病殘率。但以往由于技術(shù)的弊端，治療時(shí)間窗較短，在有限的時(shí)間內(nèi)才能達(dá)到最大的治療效果，是導(dǎo)致溶栓成敗的關(guān)鍵因素之一。而多數(shù)患者無(wú)法適合溶栓治療時(shí)間窗，因此，擴(kuò)大溶栓治療時(shí)間窗，使更多缺血性腦卒中患者適合動(dòng)脈溶栓勢(shì)在必行。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，溶栓藥物、裝置及血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，目前，溶栓治療時(shí)間窗已進(jìn)一步擴(kuò)大，但并非所有在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)的患者都能從該治療中獲益。有研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈閉塞6 h內(nèi)行動(dòng)脈溶栓治療安全有效[10]。還有研究表明，對(duì)發(fā)病>6 h患者經(jīng)謹(jǐn)慎選擇后行動(dòng)脈溶栓治療安全有效[11]。據(jù)報(bào)道，對(duì)于影像學(xué)顯示不匹配區(qū)的患者延遲溶栓治療盡管能夠增加血管再通率，但不確定其是否可改善臨床預(yù)后[12-13]。且延遲溶栓治療會(huì)造成顱內(nèi)出血率升高和死亡率增加。因此，本研究回顧性分析發(fā)病時(shí)間>6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者的臨床資料，并與發(fā)病時(shí)間≤6 h的患者進(jìn)行對(duì)比，觀察其溶栓治療效果。

本研究納入患者條件嚴(yán)格。一般來(lái)講，處于缺血半暗帶狀態(tài)下的腦組織會(huì)伴隨發(fā)病時(shí)間的推移而逐漸減少，但部分患者發(fā)病24 h后仍存在大量半暗帶組織。故通過(guò)影像學(xué)資料確定超過(guò)時(shí)間窗的患者的半暗帶組織尤為重要。盡管MRI灌注成像可有效評(píng)估半暗帶組織，但CT灌注成像也可有效評(píng)估半暗帶組織，且更容易獲得[14-16]。較大的灌注不匹配區(qū)及較小的梗死核心區(qū)表明患者存在半暗帶組織，那些存在較大梗死核心區(qū)且無(wú)灌注不匹配區(qū)的患者一旦經(jīng)溶栓治療則無(wú)效且增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。故本研究將CBF/CBV不匹配區(qū)>20%作為判斷缺血半暗帶范圍的依據(jù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療有效率、治療后NIHSS評(píng)分與對(duì)照組相比，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。NIHSS評(píng)分和缺血性腦卒中患者的預(yù)后關(guān)系密切，本研究通過(guò)CT灌注成像充分評(píng)估了患者的缺血情況，再予以溶栓治療，盡管超出溶栓治療時(shí)間窗，但溶栓效果仍較好，有效改善患者神經(jīng)缺損情況，提高預(yù)后。此外，在國(guó)外Barbagelata等[17]的研究中還發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)缺血性腦卒中患者在CT灌注成像的指導(dǎo)下嚴(yán)格進(jìn)行溶栓治療，預(yù)后均較好，與出血后治療的時(shí)間無(wú)太大關(guān)聯(lián)。本文中觀察組血管再通良好率、顱內(nèi)出血率及90 d內(nèi)死亡率與對(duì)照組相比，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。提示對(duì)于發(fā)病時(shí)間>6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者來(lái)說(shuō)，只要嚴(yán)格通過(guò)CT灌注指導(dǎo)篩選合適的溶栓治療對(duì)象，有助于提高預(yù)后。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。

綜上所述，在CT灌注指導(dǎo)下對(duì)發(fā)病時(shí)間>6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療安全有效。

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