血液灌流對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者炎癥因子的療效及護(hù)理

鐘麗紅 黃慶芬

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是由各種原因?qū)е碌亩虝r(shí)間內(nèi)腎功能迅速減退而出現(xiàn)的臨床綜合征，重癥膿毒癥及膿毒癥狀休克均為導(dǎo)致AKI的主要原因，膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，往往導(dǎo)致多器官功能受損，其中腎臟為最常受累的器官之一[1-2]。有研究表明，膿毒癥患者并發(fā)AKI時(shí)住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率明顯升高，因此，膿毒癥合并AKI被認(rèn)為是能預(yù)測(cè)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用有效的方法治療膿毒癥AKI對(duì)降低患者病死率具有重要的臨床意義[3-6]。筆者用血液灌流對(duì)31例膿毒癥AKI患者進(jìn)行治療，觀察血液灌流對(duì)膿毒癥AKI患者炎癥因子的影響，并給予護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年12月在本院住院治療的膿毒癥并發(fā)急性腎損傷（AKI）患者63例，急性腎損傷符合參考文獻(xiàn)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有納入對(duì)象均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中男37例，女26例；年齡33~85歲，平均（60.4±9.7）歲；體重48~89 kg，平均（61.8±10.5）kg；急性生理和慢性健康評(píng)估Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）評(píng)分≥15分；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?3例，重癥肺炎25例，腦血管意外14例，外科術(shù)后11例。在患者知情同意后分組，對(duì)照組32例，觀察組31例，兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者行常規(guī)股靜脈穿刺置雙腔管或頸內(nèi)靜脈置管，對(duì)照組患者均根據(jù)《2008拯救嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》給予常規(guī)治療，包括早期液體復(fù)蘇、抗感染、維持體液平衡及主要臟器或系統(tǒng)功能的支持療法。觀察組患者采用血液灌流治療，使用的血液凈化機(jī)為美國(guó)百特（Baxter）ACCUR-RA，，血液灌流使用HA330型一次性血液灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物材料公司生產(chǎn)），更換12 h/次，低分子肝素（速避凝）抗凝抗凝治療：首次劑量0.2 mL，根據(jù)患者的ACT情況適當(dāng)調(diào)整用量，血流速度200 mL/min，2 h/d，共治療3 d。觀察治療前后采用免疫散射比濁法檢測(cè)患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白介素 -6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）等炎癥細(xì)胞因子水平的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較 觀察組患者和對(duì)照組患者治療前hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后hs-CRP、IL-6、IL-10水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者治療后hs-CRP、IL-6、IL-10水平低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較（x-±s）

2.2 兩組患者30 d存活率及ICU停留時(shí)間比較 觀察組患者30 d存活率高于對(duì)照組患者，ICU停留時(shí)間少于對(duì)照組患者，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者30 d存活率及ICU停留時(shí)間比較

3 討論

膿毒癥（Sepsis）并發(fā)急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是指膿毒癥患者發(fā)生急性腎實(shí)質(zhì)損傷，同時(shí)排除其他導(dǎo)致腎臟損害的因素（如腎臟缺血、腎毒性物質(zhì)等）。在膿毒癥人群中AKI發(fā)生并不少見，發(fā)生率隨著膿毒癥的嚴(yán)重度上升而增加。重癥膿毒癥及膿毒癥狀休克均為導(dǎo)致AKI的主要原因，膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，往往導(dǎo)致多器官功能受損，其中腎臟為最常受累的器官之一。有研究表明，膿毒癥患者并發(fā)AKI時(shí)住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率明顯升高，因此，膿毒癥合并AKI被認(rèn)為是能預(yù)測(cè)患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膿毒癥合并AKI甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的根本原因?yàn)槌掷m(xù)過度的全身炎癥反應(yīng)，多項(xiàng)研究表明，在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中炎癥介質(zhì)起著關(guān)鍵的作用，其血漿濃度與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有明顯的相關(guān)性[9]。因此，早期清除過多的炎癥介質(zhì)可使膿毒癥的進(jìn)展得到有效控制，改善患者的預(yù)后[10]。

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是指借助于血液體外循環(huán)通過吸附劑的物理吸附作用清除某些外源性毒素或內(nèi)源性毒素，并將凈化后的血液回輸至患者體內(nèi)的一種治療方法[11-15]。它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強(qiáng)大吸附作用進(jìn)行血液吸附。血液灌流有強(qiáng)大的物質(zhì)吸附能力，其安全性及生物相容性已經(jīng)逐步得到證實(shí)，成為治療膿毒癥的一種重要手段[16-19]。HA330型血液灌流器的吸附劑為新型大孔徑中性樹脂，改變吸附結(jié)構(gòu)使吸附的選擇性增加，包被生物相容性外包裹層，可有效的吸附大分子溶質(zhì)，在臨床廣泛用于搶救藥物過量、毒物中毒等方面，均收到較好的臨床效果[20]。

超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是臨床實(shí)驗(yàn)室用超敏感檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)的急性時(shí)相C-反應(yīng)蛋白，是一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，其因能與肺炎球菌細(xì)胞壁C多糖結(jié)合而得名。在健康人血清中，其含量很低（<5 mg/L）。hs-CRP的升高反映了介導(dǎo)炎癥的細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）等的存在，其迅速升高與參與炎性反應(yīng)和組織損傷修復(fù)有關(guān)[21-23]。在炎癥或急性組織損傷后，4~6 h CRP的合成迅速升高，高峰出現(xiàn)在36~50 h，經(jīng)臨床上積極治療，隨著病變消退、組織、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，其在3~7 d才能夠降到正常的水平。此反應(yīng)不受放療、化療、皮質(zhì)激素治療的影響。臨床上，hs-CRP的檢測(cè)廣泛應(yīng)用于急性感染性疾病的診斷和鑒別診斷、手術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)、抗生素療效的觀察、病程檢測(cè)及預(yù)后判斷等。

白介素-6（Interleukin-6，IL-6）主要由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生。它可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，并在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用。IL-6在多種疾病時(shí)有明顯改變，IL-6表達(dá)失調(diào)可引起許多疾病，其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)病時(shí)IL-6水平增高，IL-6上升的水平與疾病的活動(dòng)期、腫瘤的發(fā)展變化、排斥反應(yīng)程度以及治療效果都密切相關(guān)，因此，對(duì)患者體液中IL-6水平的檢測(cè)可反映患者的病情變化。白介素-10（Interleukin-10，IL-10）是一種多細(xì)胞源、多功能的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，主要由Th2細(xì)胞、活化的B細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，參與炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞的生物調(diào)節(jié)，在感染、腫瘤、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及器官移植中發(fā)揮重要作用，與消化、血液、尤其是心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，是目前公認(rèn)的炎癥與免疫抑制因子。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者和對(duì)照組患者治療前hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后hs-CRP、IL-6、IL-10水平均低于治療前水平，觀察組患者治療后hs-CRP、IL-6、IL-10水平低于對(duì)照組患者水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者30 d存活率高于對(duì)照組患者，ICU停留時(shí)間少于對(duì)照組患者，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。膿毒癥急性腎損傷患者進(jìn)行血液灌流前為患者進(jìn)行心理護(hù)理，了解患者的心理狀況制定具體的適合的心理護(hù)理方案，耐心地解答患者的各種疑問，恰當(dāng)解釋患者的病情，用成功的病例鼓勵(lì)患者積極配合治療，為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的治療環(huán)境，輔助患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查，將血液灌流需要的物品準(zhǔn)備好，為患者建立血管通路，在血液灌流后對(duì)患者的生命體征及尿量等指標(biāo)的變化進(jìn)行觀察、記錄，針對(duì)膿毒癥患者免疫力低下的情況，加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免發(fā)生感染，并對(duì)患者進(jìn)行飲食及生活指導(dǎo)[24-25]。

綜上所述，血液灌流能降低膿毒癥急性腎損傷患者的炎癥因子水平，效果顯著，可提高30 d存活率，降低ICU停留時(shí)間，在一定程度上改善膿毒癥急性腎損傷患者的預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]韓靜，邱俏檬，吳斌，等.膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素分析[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014，7（1）：30-34.

[2]潘毅，何飛民，孫貴才，等.低分子肝素對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（25）：69-71.

[3]王海波，李克鵬.膿毒癥急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（6）：114-117.

[4]何強(qiáng)，陳江華.膿毒癥的急性腎損傷[J].中華腎臟病雜志，2006，22（11）：40-41.

[5]李萍珠，徐煒新.膿毒血癥并發(fā)急性腎損傷早期診斷標(biāo)志物的研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（6）：492-496.

[6]李家瑞，劉洋，尤丕聰，等.血液凈化治療膿毒癥致急性腎損傷的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2（12）：1-3.

[7]急性腎損傷專家共識(shí)小組.急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志，2006，22（11）：661-662.

[8] Levy M M，F(xiàn)ink M P，Marshall J C，et al.2001 SCCMS/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med，2003，29（4）：530-538.

[9] Bagshaw S M，Uchino S，Belomo R，et al.Septic acute kidney injury in critically ill patients：clinical characteristics and outcome[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（3）：431-439.

[10]王國(guó)立.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療在嚴(yán)重膿毒癥患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（4）：228-230.

[11]裴思麗，賴春豐.血液灌流對(duì)維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（4）：543-545.

[12]王曉雯，關(guān)英慧，遲紅麗，等.血液灌流聯(lián)合CVVH治療在MODS中的治療作用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，52（6）：77-78.

[13]李永剛.血液透析、血液灌流聯(lián)用治療尿毒癥效果探討[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，53（33）：65-66.

[14]解德瓊，杜一平，朱磊，等.血液灌流對(duì)慢性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（8）：48-49.

[15]黃璋璋，李若福，王永業(yè)，等.血液透析串聯(lián)血液灌流治療尿毒癥瘙癢的療效觀察[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，52（4）：38-39.

[16]侯有華.膿毒癥的診斷與治療新進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1205-1207.

[17]付平，楊瑩瑩，張凌.連續(xù)性腎臟替代治療在膿毒癥中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，9（2）：74-75.

[18]李勇，崔瑩，李春學(xué)，等.連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2008，37（5）：51-52.

[19]劉坤，姜會(huì)慶，汪灝.連續(xù)性血液凈化治療燒傷膿毒癥的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20（3）：61-62.

[20]徐艷梅，許傳文.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療膿毒血癥并急性腎損傷的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（23）：3615-3618.

[21]佘志婉，薛立軍，童和平，等.新生兒感染性黃疸患者C反應(yīng)蛋白水平的變化及臨床意義[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，51（11）：53-54.

[22]隋華，王晶晶.C反應(yīng)蛋白在新生兒感染性黃疸中診斷意義[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，27（10）：48-49.

[23]沈紅紅，袁秀麗，陳斌斌.新生兒感染性疾病血清C-反應(yīng)蛋白和前白蛋白檢測(cè)意義探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（1）：44-45.

[24]唐怡，張凌，楊瑩瑩，等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，10（2）：54-55.

[25]謝美華.連續(xù)低效每日血液透析濾過聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥的療效觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，10（32）：2985-2987.