集束化干預(yù)措施依從性對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的管理

朱虹 翁秀英 錢(qián)吉康

近年來(lái)，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者發(fā)生醫(yī)院感染類(lèi)型仍然以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia，VAP）最常見(jiàn)[1-2]。有較多研究報(bào)道，VAP的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣的留置時(shí)間和住院時(shí)間，增加其死亡率和醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院感染不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且直接影響患者的轉(zhuǎn)歸[3]。本院ICU醫(yī)院感染病例主要為呼吸系統(tǒng)感染為主，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎較多，且高于同級(jí)醫(yī)院水平，故本次采用集束化干預(yù)措施研究本院ICU機(jī)械通氣患者對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院有12張病床的綜合重癥監(jiān)護(hù)病房的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。依據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南2013）》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》2012年1月-2013年12月進(jìn)行機(jī)械通氣≥48 h的91例患者，其中男48例，女43例，平均年齡48歲；發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）33例，無(wú)因VAP死亡病例。以2012年1-12月為對(duì)照組，2013年1-12月為實(shí)驗(yàn)組，采用集束化現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)。兩組患者性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 實(shí)施方法 （1）院感科參考《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（參考版）》，設(shè)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制執(zhí)行調(diào)查表，集束化干預(yù)措施主要包括對(duì)口腔護(hù)理、抬高床頭、聲門(mén)下吸引、吸痰操作、吸痰前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、呼吸機(jī)管路更換消毒、評(píng)估拔管的及時(shí)性等。（2）采用前瞻性調(diào)查方法，醫(yī)院感染控制專(zhuān)職人員每周3~4次（隔天）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及指導(dǎo)和每周一次病情評(píng)分，對(duì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染病例及時(shí)登記。（3）根據(jù)病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和分值調(diào)整感染率，以排除監(jiān)測(cè)誤差，分析干預(yù)前后的VAP的發(fā)病率變化影響。

1.3 判斷依據(jù) 確定患者使用呼吸機(jī)48 h以上或停止使用呼吸機(jī)48 h以?xún)?nèi)出現(xiàn)肺部感染癥狀。依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定發(fā)生肺部感染。并需排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病。

1.4 執(zhí)行情況判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照干預(yù)措施執(zhí)行合格為到位，未執(zhí)行或未按照要求執(zhí)行為不到位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較使用 字2檢驗(yàn)，比較現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)前后預(yù)防措施執(zhí)行合格率與VAP發(fā)生率的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施集束化干預(yù)措施的有效性 依照?qǐng)?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)執(zhí)行的各項(xiàng)措施進(jìn)行判斷，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的判斷為到位，未執(zhí)行或未按要求執(zhí)行判斷為未到位。見(jiàn)表2。

表2 呼吸機(jī)集束化策略措施依從性

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率 2012年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為47.92%，2013年降至23.26%，效果明顯，可判斷措施執(zhí)行有效。見(jiàn)圖1。

圖1 2012-2013年ICU VAP發(fā)生率

3 討論

3.1 集束化策略干預(yù)VAP的的主要內(nèi)容 集束化策略（Bundle）是指集合一系列最佳實(shí)踐和循證依據(jù)的措施來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量及改善患者預(yù)后，其核心要求是措施被“集中”并“可靠”地實(shí)施[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)生率為30%~76%，它導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院天數(shù)增加、并發(fā)癥增加、病死率升高及醫(yī)療成本增加[5-7]。國(guó)內(nèi)外研究均表明，采用多種措施組合的集束化干預(yù)措施能夠顯著降低VAP發(fā)生率，減少患者ICU入住天數(shù)[8-9]，而干預(yù)措施的執(zhí)行情況則是其根本保證。集束化干預(yù)措施的目的在于控制并預(yù)防VAP的發(fā)生，降低危重患者病死率，但不能盲目追求零感染，而從研究設(shè)計(jì)開(kāi)始、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)象選擇等進(jìn)行人為主觀修改，違背其初始目的[10]。

本次研究主要對(duì)比2012年與2013年實(shí)施集束化策略前后對(duì)綜合ICU內(nèi)VAP的發(fā)生率影響。主要措施包括床頭抬高30~45°、口腔護(hù)理、每日拔管實(shí)驗(yàn)評(píng)估、預(yù)防消化性潰瘍、聲門(mén)下吸引、呼吸機(jī)管理的清潔消毒、落實(shí)手衛(wèi)生。

有文獻(xiàn)報(bào)道，VAP發(fā)生率在30%~75%，發(fā)展中國(guó)家每千床日數(shù)10.0‰~41.7‰。本院發(fā)生率為36.26%，每千床日數(shù)發(fā)生率29.15‰，與其他文獻(xiàn)結(jié)果37.50‰相當(dāng)[11]。研究對(duì)象的選擇上，本次研究對(duì)象大部分為成人ICU患者，平均年齡為47.21歲，因其基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、自身防御功能及廣譜抗生素的應(yīng)用均可導(dǎo)致VAP發(fā)生率增高。

3.2 各干預(yù)措施執(zhí)行情況探討 床頭抬高是已被證實(shí)為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎簡(jiǎn)單有效的措施，半臥位能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，可減少反流和誤吸的發(fā)生[5-6]。實(shí)際工作中有執(zhí)行不到位的情況，原因主要有：（1）護(hù)士執(zhí)行過(guò)程中對(duì)抬高角度把握不準(zhǔn)，認(rèn)為已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)角度，但實(shí)際大多低于30°；（2）患者半臥位易導(dǎo)致身體下滑，增加骶尾部與病床的壓力與摩擦力，增加患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；（3）床頭抬高患者舒適度降低不利于休息睡眠，意識(shí)清醒患者有主動(dòng)要求降低床頭角度；（4）有醫(yī)生認(rèn)為抬高床頭對(duì)頭部血壓有影響。

醋酸氯己定沖洗口腔已被證實(shí)能顯著降低VAP發(fā)生率[12]，良好的口腔衛(wèi)生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細(xì)菌生長(zhǎng)，能減少口腔及上呼吸道細(xì)菌定植，是預(yù)防VAP發(fā)生極其重要的一項(xiàng)措施。使用含0.12%葡萄糖醋酸氯己定與0.05%甲硝唑的“復(fù)方氯己定含漱液”進(jìn)行口腔清潔。清潔次數(shù)由每日2次（8∶00，14∶00）增加到每日4次（8∶00，12∶00，16∶00，20∶00）。究其原因主要有：（1）ICU管理者與護(hù)理人員對(duì)口腔護(hù)理重視程度不夠；（2）護(hù)理費(fèi)用方面的問(wèn)題；（3）口腔抑菌劑產(chǎn)品的選擇；（4）部分需進(jìn)行的時(shí)間與交接班時(shí)間段沖突。

每日拔管實(shí)驗(yàn)評(píng)估操作較簡(jiǎn)單，執(zhí)行情況較好，本院無(wú)持續(xù)聲門(mén)下吸引器，僅進(jìn)行吸痰操作。目前大部分呼吸機(jī)外管路均為一次性使用，相比較以前使用后送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌對(duì)VAP的防控更為有效。手衛(wèi)生的執(zhí)行對(duì)醫(yī)院感染的防控有極大的影響[13-15]，而作為醫(yī)院感染防控措施重點(diǎn)的手衛(wèi)生的落實(shí)對(duì)于VAP發(fā)生防控仍有較大的意義，特別應(yīng)注意科室工人對(duì)手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。

3.3 其他可能出現(xiàn)誤差的情況 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)對(duì)VAP發(fā)生率有較大影響的因素是醫(yī)生對(duì)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的判斷，臨床醫(yī)生對(duì)部分患者已發(fā)生的院內(nèi)肺炎（HAP）與因使用呼吸機(jī)而導(dǎo)致的VAP的判斷存在分歧，對(duì)數(shù)據(jù)的收集與分析有較大影響。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生與季節(jié)變化有一定關(guān)系，秋冬季溫差大、氣候干燥、空氣質(zhì)量下降等原因?qū)е潞粑到y(tǒng)疾病高發(fā)，呼吸機(jī)使用率增加5%~11%，呼吸機(jī)使用患者中高齡患者比例增加，同樣可能會(huì)增加VAP發(fā)生概率。預(yù)防消化性潰瘍主要由醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行判斷，無(wú)法確定其必要性，且目前尚無(wú)確切研究表明單獨(dú)采取該項(xiàng)措施其對(duì)降低VAP有效果[16]。

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)查找原因，找出有針對(duì)性改進(jìn)方案，是提高執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎措施的關(guān)鍵。通過(guò)反復(fù)培訓(xùn)，強(qiáng)化感控意識(shí)，規(guī)范行為習(xí)慣，準(zhǔn)確掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)干預(yù)，是可以達(dá)到降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的。

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