短期小劑量米力農治療擴張型心肌病頑固性心衰的應用效果觀察

楊雪

擴張型心肌病是一種原因不明的以單或雙側心室擴大、心室收縮力減退的心臟病變，一旦發(fā)展至失代償階段，心臟功能會顯著惡化，產生頑固性心衰[1]。擴張型心肌病頑固性心衰治療比較棘手，死亡率較高，容易發(fā)生猝死，已成為心內科死亡的主要原因之一。頑固性心衰會增加臨床癥狀的嚴重程度，給患者帶來極大的痛苦，因此如何改善臨床癥狀，增加心臟功能是臨床要解決的一個重要問題。常規(guī)的治療方法采用強心、利尿、擴張血管等，效果有限。米力農為新一代強心藥物，大劑量應用時會產生負性作用，使臨床應用存在一些爭議[2]。為了觀察小劑量米力農的療效及安全性，本研究采用短期小劑量米力農治療擴張型心肌病頑固性心衰，取得了良好的臨床療效，不良反應發(fā)生率也較低，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月-2015年1月在重癥醫(yī)學科治療的50例擴張型心肌病頑固性心衰患者隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組25例，男14例，女11例，年齡34~78歲，平均（61.5±3.6）歲，病程1~3年；對照組25例，男15例，女10例，年齡32~79歲，平均（60.7±3.4）歲，病程1~5年；所有患者均符合WHO/ISFC關于擴張型心肌病診斷標準[3]；超聲心動圖證實有心腔擴大與心臟彌漫性搏動減弱；排除嚴重肝腎疾病、肺部感染、肥厚型梗阻性心肌疾病、嚴重心律失常、精神異常、收縮壓<80 mm Hg及腫瘤患者；比較兩組患者的性別、年齡、病情嚴重程度、心電圖等無明顯差別，可進行分析研究。

1.2 入選標準 （1）按NYHA心功能分級為Ⅵ級，并符合頑固性心力衰竭標準；（2）積極糾正心衰誘因如肺部感染、水納潴留等，癥狀無明顯改善；（3）吸氧治療后無明顯治療效果或癥狀加重；（4）已使用常規(guī)藥物治療者[4]。

1.3 方法 所有患者均采用常規(guī)抗心衰治療方法，患者絕對臥床休息，給予吸氧，采用血管擴張劑ACEI類藥物、利尿劑、多巴酚丁胺6~15 μg/（kg·min）微泵持續(xù)注射，心功能改善后加用β受體阻滯劑，酌情用或不用洋地黃。觀察組在此基礎上加用短期小劑量米力農治療，將乳酸米力農注射液（南京正大天晴制藥有限公司生產，國藥準字H20133048）5 mg加入生理鹽水40 mL中持續(xù)微泵注射6 h，1次/d[5]。用藥過程中注意心電監(jiān)護，對于合并惡性室性心律失常者，給予胺碘酮，對心功能影響較小，盡量減少猝死的發(fā)生率。連續(xù)使用10 d后評價療效。治療期間觀察患者癥狀、體征、心電圖、肝腎功能、血電解質、血尿常規(guī)等指標變化，一旦發(fā)生異常情況立即停止治療給予相應處理。

1.4 療效判斷標準 按NYHA分級改善評定標準。顯效：癥狀及體征明顯改善，心功能提高Ⅱ級以上；有效：癥狀及體征有所好轉，心功能提高Ⅰ級以上；無效：癥狀及體征無明顯改善，心功能無改善甚至惡化[6]。

1.5 觀察指標 （1）心功能測定：治療10 d后采用超聲心動圖檢查兩組患者的心臟搏出量情況，包括左心室射血分數(shù)（LVEF）、每搏量（SV）、心臟指數(shù)（CI）及心率（HR），評價心功能改善情況，以LVEF及SV評價左室收縮功能；（2）不良反應：觀察兩組患者有無心率失常、早搏、心室顫動、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生，特別是血壓的變化和心率失常，并計算不良反應發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有臨床資料使用SPSS 17.0計算機軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料屬正態(tài)分布的采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采取 字2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組治療有效率為92%，顯著高于對照組的76%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者治療后心功能比較 觀察組LVEF、SV、CI及HR均明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后心功能比較（x-±s）

2.3 兩組患者不良反應比較 兩組間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者不良反應比較

3 討論

擴張型心肌病頑固性心衰的病因病機復雜，臨床將頑固性心衰的心功能定義為NYHA分級為3~4級，其病理特點表現(xiàn)為心臟泵血功能顯著下降，使全身供血明顯不足，激活了體內的交感-兒茶酚胺系統(tǒng)，茶酚胺濃度急劇增加，心率加快[7]。但是由于兒茶酚胺血濃度增加，使心肌細胞上的腎上腺素能受體數(shù)目減少，反而導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度興奮，體內水、鈉嚴重潴留，電解質紊亂，顯著加重心臟前負荷，使心臟功能更加惡化[8]。故擴張型心肌病極易發(fā)展為頑固性心衰，給臨床的治療及預后都帶來不利影響。

本病患者多處于心臟衰竭的終末期，治療難度大，預后多不佳。其治療的目的在于延緩心衰的進程，盡快改善心衰癥狀，提高預后，降低再入院率和猝死率。常規(guī)使用的洋地黃類強心劑臨床耐受性較差，且容易發(fā)生中毒反應，臨床使用較為謹慎。β1-受體興奮劑多巴酚丁胺能直接激動心臟β1受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加，同時可降低外周血管阻力，降低心室充盈壓，促進房室結傳導，對心肌產生正性肌力作用。但長期使用此藥易造成心肌β受體下調，使療效受到影響，而且能興奮心臟傳導系統(tǒng)，易誘發(fā)異位心律失常或使原有的心律失常程度加重[9]。

米力農為磷酸二酯酶抑制劑，為正性肌力藥，可選擇性地抑制心肌細胞內的磷酸二酯酶Ⅲ，增加細胞內的CAMP含量；調節(jié)和改變細胞內外鈣離子的轉運，使細胞內鈣離子增加并達到新的穩(wěn)定水平，提高鈣離子的內流，增強心肌收縮力，擴張血管，心排血量增加，兼具正性肌力作用和血管擴張作用。尤其適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。在心臟β受體下調和對β受體興奮劑敏感性降低時仍然有效，小劑量緩慢靜脈注射對誘發(fā)心律失常有顯著降低作用，推薦負荷劑量低于50 μg/kg，除偶發(fā)室性早搏外，未發(fā)現(xiàn)明顯惡性心律失常證據(jù)，證明臨床應用安全性較高[10]。本研究采用的是微泵注入方式，可調節(jié)滴速，使劑量可控，作用力持久，耐受性更佳，對于藥效的發(fā)揮效果更好，避免了靜脈滴注的藥量釋放不均勻。臨床研究顯示，常規(guī)或大劑量應用米力農時，對降低患者的猝死率及再入院率療效較差，甚至有負性作用，因此臨床應限制常規(guī)或大劑量米力農的應用。且長期應用米力農對改善心臟運動耐量效果不佳，會增加病死率，故臨床以小劑量短期應用療效最佳。

劉瑩等[11]研究顯示，治療組心功能改善總有效率為89.7%，對照組為65.5%；治療組SV、CO、LVEF治療后明顯較對照組改善，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；認為微量泵恒速短期泵入小劑量米力農改善心功能近期療效滿意。胡武明等[12]研究顯示，小劑量組與常規(guī)組的治療有效率相當，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療前后SV、CO、LVEF差異無統(tǒng)計學意義，而BNP明顯下降，6 min步行距離明顯延長，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；小劑量組發(fā)生室性心律失常、低血壓則明顯少于常規(guī)劑量組；認為小劑量米力農注射液微量泵維持治療CHF急性加重期效果較好，且較常規(guī)劑量治療時不良反應更少。金美娟等[13]研究顯示，小劑量組較常規(guī)治療組及大劑量組治療有效率高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但小劑量組的心律失常發(fā)生數(shù)明顯減少，無其他明顯毒副作用；認為較少米力農的使用劑量并不會降低頑固性心力衰竭的治療效果，短期使用可增加安全性，減少惡性心律失常的發(fā)生。袁鵬等[14]研究顯示，米力農對收縮壓和舒張壓影響，比較差有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但減慢輸液速度后血壓回升，患者無癥狀，無影響治療；米力農組合氨力農組均出現(xiàn)1例嚴重心律失常，比較差異無統(tǒng)計學意義；米力農組室性早搏較多，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組均對血小板數(shù)量無明顯影響；認為米力農治療嚴重心力衰竭時只要注意用藥時間及滴注速度，同時密切注意血壓及心律變化，其安全性值得信賴。章琦等[15]研究顯示，米力農與美托洛爾聯(lián)合治療與常規(guī)治療組相比，在6 min步行試驗距離、心率、LVEF、LVd及每搏輸出量上有明顯改善（P<0.05）；且米力農與美托洛爾聯(lián)合治療的預后指標（再入院率及猝死率）均小于常規(guī)治療組（P<0.05）；認為米力農與美托洛爾治療難治性心衰是有效可行的，但對于患者的長期預后特別是對猝死率的影響還需要大規(guī)模臨床研究來證實。

本研究結果也顯示，觀察組治療有效率為92%，顯著高于對照組的76%；觀察組左心室射血分數(shù)（LVEF）、每搏量（SV）及心臟指數(shù)（CI）均明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組均未發(fā)生惡性心率失常，不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。充分證明短期小劑量米力農的應用可增強心臟功能，擴張心血管，增強心肌耐缺氧能力，對長期改善心臟功能有積極的意義。且小劑量應用不會增加不良反應，能明顯減少惡性心律失常的發(fā)生率，僅有少量輕微不良反應，經對癥治療后均好轉，未發(fā)生一例猝死或病死病例，保證了臨床治療的安全性。

綜上所述，短期小劑量米力農治療擴張型心肌病頑固性心衰療效確切，特別是近期療效顯著，安全性高，對減少猝死率及再入院率效果良好，值得在臨床推廣應用。但本研究樣本量較少，觀察時間有效，尚需更大量樣本及更長的隨訪時間來補充論證。

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