CK5/6、CK8/18、SMA、P63、ER在乳腺導(dǎo)管增生性病變中的表達(dá)及意義

肖蘭 戴一菲 肖靜

新版WHO（2012）乳腺腫瘤分類將乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變分為普通性導(dǎo)管增生（usual ductal hyperplasia，UDH）、非典型性導(dǎo)管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）、導(dǎo)管原位癌（ductal carci noma in situ，DCIS）和分類中新增診斷術(shù)語-柱狀細(xì)胞病變、柱狀細(xì)胞變和增生、平坦型上皮不典型增生（flat epithelial atypia，F(xiàn)EA）[1-2]。大多數(shù)乳腺IDPL僅靠HE染色切片就可以診斷，但是某些病變存在組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性而使鑒別有一定的困難，尤其是旺熾型UDH與ADH、ADH與低級(jí)別DCIS，甚至一些復(fù)雜的病變還要與浸潤癌相鑒別[3]，臨床對(duì)這些病變的處理不盡相同，因此鑒別診斷具有重要意義。本研究通過測定CK5/6、CK8/18、SMA、P63、ER在乳腺IDPL中的表達(dá)，探討其在乳腺IDPL中的意義，從而輔助不同乳腺病變的鑒別。

1 材料與方法

1.1 材料 收集孝感市中心醫(yī)院病理科2003-2013年存檔的乳腺病理標(biāo)本150例，均為女性，平均年齡45歲，根據(jù)WHO（2003）乳腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行診斷和分類，其中UDH 21例，F(xiàn)EA 46例，ADH 51例，DCIS 32例。

1.2 方法 標(biāo)本固定于4%中性甲醛溶液，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法。鼠單克隆一抗為 CK5/6（D5/16B4）、CK8/18（5D3）、SMA（1A4）、P63（4A4）、ER（1D5），所有抗體及試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，操作嚴(yán)格按免疫組化試劑盒說明書進(jìn)行。陽性對(duì)照為正常乳腺組織，PBS代替一抗作陰性對(duì)照。

1.3 結(jié)果判斷 CK5/6、CK8/18、SMA陽性著色定位于細(xì)胞質(zhì)，呈黃色、棕黃色顆粒；P63、ER陽性著色定位于細(xì)胞核，呈黃色、棕黃色顆粒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CK5/6的表達(dá) 所有病例中，基膜側(cè)（通常肌上皮部位）均見CK5/6表達(dá)。腔緣側(cè)（通常腺上皮部位）的表達(dá)：在UDH中，為100%（21/21），呈彌漫、拼花狀、馬賽克樣表達(dá)；在FEA中，未見陽性表達(dá)，陽性率為0（0/46）；在ADH中，表達(dá)僅為33.33%（17/51），且為部分或灶狀陽性表達(dá)；在DCIS中，表達(dá)為6.25%（2/32），為散在點(diǎn)灶狀陽性表達(dá)。CK5/6在腔緣側(cè)的表達(dá)，在UDH組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；FEA組分別與UDH組及ADH組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；FEA組與DCIS組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 CK8/18的表達(dá) 所有病例，基膜側(cè)均未見陽性表達(dá)。腔緣側(cè)的表達(dá)：在UDH中，為85.71%（18/21），呈拼花狀、馬賽克樣表達(dá)；在FEA、ADH、DCIS中，分別為100%（46/46）、94.12%（48/51）、93.75%（30/32），均呈彌漫表達(dá)。CK8/18在腔緣側(cè)的表達(dá)，在UDH組、FEA組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 SMA及P63的表達(dá) SMA及P63在UDH、ADH、FEA中，可見基膜側(cè)連續(xù)表達(dá)，陽性率分別為100%（21/21）、100%（46/46）、100%（51/51）， 在 DCIS中， 陽 性 率 為93.75%（30/32）。在UDH組、ADH組、FEA組、DCIS組中的表達(dá)，組間的兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在UDH的腔緣側(cè)可見少許散在表達(dá)，在ADH、FEA及DCIS的腔緣側(cè)未見陽性表達(dá)。

2.4 ER的表達(dá) ER在UDH、FEA、ADH、DCIS中的表達(dá)分別為 28.57%（6/21）、86.96%（40/46）、52.94%（27/51）、78.13%（25/32），在UDH中呈不均一表達(dá)，在FEA、ADH及DCIS中呈均勻一致的表達(dá)，且表達(dá)強(qiáng)于UDH。UDH組分別與FEA組、ADH組、DCIS組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；FEA組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組CK5/6、CK8/18、SMA表達(dá)情況比較

3 討論

乳腺增生病是生育期女性的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率占育齡婦女的40%左右，占全部乳房疾病的75%，是最常見的乳房疾病[4]。一直以來，人們都認(rèn)為乳腺組織含有腺上皮和肌上皮兩種細(xì)胞[5]，導(dǎo)管內(nèi)增生性病變主要是腺上皮的增生。但近年的研究表明乳腺組織中存在著一種定向干細(xì)胞，其中以Boecker[6]提出的乳腺干細(xì)胞理論最具有代表性。Boecker等[6]的研究表明乳腺的腺上皮和肌上皮均起源于定向干細(xì)胞（表達(dá)CK5/6），他認(rèn)為這種定向干細(xì)胞具有多向分化潛能，可分別沿腺細(xì)胞系及肌上皮細(xì)胞系分化，進(jìn)一步分化成腺中間細(xì)胞及肌上皮的中間細(xì)胞，最終分化成終末型的腺上皮細(xì)胞（表達(dá)CK8/18）及終末型的肌上皮細(xì)胞（表達(dá)SMA及P63），在這個(gè)過程中，定向干細(xì)胞逐漸獲得CK8/18或SMA、P63的表達(dá)，并逐漸丟失CK5/6的表達(dá)，直到完全分化成僅表達(dá)CK8/18或SMA、P63而不表達(dá)CK5/6的終末腺上皮細(xì)胞或終末肌上皮細(xì)胞。因此，Boecker認(rèn)為正常乳腺組織存在5種細(xì)胞成分，包括定向干細(xì)胞（表達(dá)CK5/6）、腺上皮中間細(xì)胞（表達(dá)CK5/6及CK8/18）、腺上皮終末細(xì)胞（表達(dá)CK8/18）、肌上皮中間細(xì)胞（表達(dá)CK5/6、SMA及P63）、肌上皮終末細(xì)胞（表達(dá)SMA及P63）。

本實(shí)驗(yàn)中，所有UDH腔緣側(cè)均表達(dá)CK5/6，呈彌漫、拼花狀、馬賽克樣表達(dá)，其中一些細(xì)胞，還同時(shí)表達(dá)CK8/18或SMA、P63，是腺中間細(xì)胞或肌上皮中間細(xì)胞，僅表達(dá)CK5/6的是定向干細(xì)胞，另一些僅表達(dá)CK8/18的細(xì)胞，是腺上皮終末細(xì)胞。說明了UDH是定向干細(xì)胞的增生，增生的定向干細(xì)胞向腺系分化，分化成腺中間細(xì)胞及腺終末細(xì)胞，向肌上皮系分化，分化成肌上皮中間細(xì)胞，分化成的肌上皮終末細(xì)胞存在基膜側(cè)。因此，UDH中存在多種細(xì)胞：定向干細(xì)胞、腺中間細(xì)胞、腺終末細(xì)胞、肌上皮中間細(xì)胞。這也解釋了UDH的近腔緣側(cè)為什么存在SMA及P63陽性的細(xì)胞。

本實(shí)驗(yàn)中，100%的FEA的腔緣側(cè)彌漫表達(dá)表達(dá)CK8/18，說明在FEA中，腺上皮獲得了單克隆性；94.12%的ADH的腔緣側(cè)彌漫表達(dá)CK8/18、僅散在表達(dá)CK5/6；93.75%的DCIS的腔緣側(cè)彌漫表達(dá)CK8/18，未見CK5/6表達(dá)，說明從UDH到ADH到DCIS，腺上皮逐漸獲得單克隆性。

一些乳腺增生性病變存在復(fù)雜的組織構(gòu)象，需要與浸潤癌鑒別，乳腺肌上皮是否存在對(duì)鑒別良、惡性病變具有重要的鑒別意義，當(dāng)發(fā)生浸潤時(shí)，癌性腺體周圍無肌上皮細(xì)胞[7]。P63及SMA是標(biāo)記乳腺肌上皮常用的抗體，本次實(shí)驗(yàn)中，所有的UDH、ADH、FEA管周均可見肌上皮連續(xù)表達(dá)，93.75%的DCIS管周可見肌上皮連續(xù)表達(dá)，6.25%的DCIS管周可見散在的肌上皮表達(dá)。SMA可標(biāo)記乳腺的肌上皮細(xì)胞，同時(shí)也可標(biāo)記間質(zhì)的肌纖維母細(xì)胞及血管的平滑肌細(xì)胞[8]，在一些病例易將間質(zhì)的肌纖維母細(xì)胞及血管的平滑肌細(xì)胞誤認(rèn)為是乳腺的管周肌上皮，SMA陽性細(xì)胞只有胞質(zhì)向腺上皮間突起才能被確認(rèn)為是肌上皮，否則可能為肌纖維母細(xì)胞[9]。P63可較準(zhǔn)確地標(biāo)記出肌上皮細(xì)胞（肌上皮表達(dá)而肌纖維母細(xì)胞及血管平滑肌不表達(dá)），P63為核著色，表達(dá)較稀疏，并且部分肌上皮不表達(dá)P63，易認(rèn)為肌上皮表達(dá)缺失而誤診為浸潤性癌[9]。所以，在判斷乳腺肌上皮存在與否時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用SMA及P63。

研究發(fā)現(xiàn)雌激素在調(diào)節(jié)正常乳腺的生長分化以及乳腺癌的發(fā)生發(fā)展方面起到了重要作用[10-12]。有研究表明在較高級(jí)別的DIN中ER的表達(dá)消失[13]；本實(shí)驗(yàn)中，F(xiàn)EA組、ADH組、DCIS組的ER陽性表達(dá)率明顯高于UDH組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；FEA組、ADH組、DCIS組的ER陽性表達(dá)率，組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在UDH組，ER的表達(dá)呈不均一表達(dá)，F(xiàn)EA組、ADH組、DCIS組，ER的表達(dá)呈均一的強(qiáng)表達(dá)。

本實(shí)驗(yàn)討論了乳腺組織中存在干細(xì)胞（表達(dá)CK5/6），CK5/6在UDH中表達(dá)最多，在ADH中表達(dá)明顯減少，至DCIS及FEA時(shí)完全消失；CK8/18在UDH中呈拼花狀表達(dá)，在ADH、DCIS及FEA中呈彌漫一致的強(qiáng)表達(dá)，說明了UDH的腺上皮是多克隆性增生，而ADH、DCIS、FEA的腺上皮獲得了單克隆性。SMA及P63在UDH、ADH、FEA、DCIS中呈連續(xù)表達(dá)，可與浸潤的癌性腺體相鑒別，由于SMA、P63各自的優(yōu)缺點(diǎn)，兩者聯(lián)用可起到更好的作用。ER是一種核內(nèi)激素受體，在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性的作用，正常乳腺組織中ER的陽性表達(dá)會(huì)增加乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性[14]，本實(shí)驗(yàn)顯示，在UDH中，ER的表達(dá)呈不均一表達(dá)，F(xiàn)EA、ADH、DCIS中，ER的表達(dá)呈均一的強(qiáng)表達(dá)。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變是乳腺癌的前驅(qū)病變[15]，應(yīng)引起足夠的重視，聯(lián)合檢測CK5/6、CK8/18、SMA、P63、ER有助于乳腺增生性病變的病理診斷及鑒別診斷，具有一定的臨床意義。

[1]齊曉偉，姜軍.2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類》介紹[J].中華乳腺病雜志（電子版），2012，6（5）：586-591.

[2]劉標(biāo)，周曉軍.解讀2012年WHO乳腺腫瘤分類[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2012，28（11）：1185-1187.

[3]朱麗娜.乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變?cè)\斷與鑒別診斷中CK5/6和P63的意義[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29（9）：1010-1012.

[4]王攻，崔雨佳，邢敏.乳腺增生病與乳腺癌的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，20（7）：191-193.

[5]陶淑芳，楊春玉，彭雪峰，等.CK5/6、CK14、SMA、P53、KI67、ER在乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變中的表達(dá)及意義[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，52（4）：45-49.

[6] Bocker W，Moll R，Poremba C，et al.Common adult stem cells in the human breast give rise to glandular and my oepithelial cell lineages：a new cell biological concept[J].Laboratory Investigation，2002，82（6）：737-746.

[7]丁華野，皋嵐湘.乳腺良、惡性上皮性病變?cè)\斷及鑒別診斷的某些問題[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2004，20（1）：15-18.

[8]劉國新，馬沛，易建華.34βE12、CK5/6、p63、SMA在乳腺增生、不典型增生與原位癌鑒別診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志，2013，28（1）：28-30.

[9]陳國璋，徐艷，周曉軍.乳腺上皮性病變的診斷與鑒別診斷[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2008，24（1）：1-5.

[10] Travis R C，Key T J.Oestrogen exposure and breast cancer risk[J].Breast Cancer Res，2003，5（5）：239-247.

[11] Duss S，Andre S，Nicoulaz A L，et al.An oestrogen-dependent model of breast cancer created by transformation of normal human mammary epithelial cells[J].Breast Cancer Res，2007，9（3）：R38.

[12] Polyak K.Breast cancer：origins and evolution[J].J Clin Invest，2007，117（11）：3155-3163.

[13]付麗.乳腺小葉內(nèi)瘤及導(dǎo)管上皮的增生性病變[J].中華病理學(xué)雜志，2006，35（1）：4-7.

[14]徐曉紅，包明穩(wěn)，曹軍，等.乳腺浸潤性導(dǎo)管癌聲像圖特征與C-erbB-2、ER、PR表達(dá)的相關(guān)性研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（12）：1068-1071.

[15]楊舉倫.乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變是乳腺癌前驅(qū)病變[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（9）：919-923.