食管癌術(shù)后兩種胸腔閉式引流量下不同拔管時(shí)機(jī)的臨床效果比較

高云飛吳振華孫偉

食管癌術(shù)后兩種胸腔閉式引流量下不同拔管時(shí)機(jī)的臨床效果比較

高云飛①吳振華①孫偉①

目的：通過(guò)觀察在食管癌術(shù)后不同胸腔引流量條件下拔除胸腔閉式引流管對(duì)患者的影響，探索適用于盡早拔管的引流量。方法：將食管癌術(shù)后留置胸腔閉式引流管的患者隨機(jī)分組，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)將其分為兩組，對(duì)照組55例：引流量<100 mL拔管；試驗(yàn)組52例：引流量100～200 mL拔管。記錄兩組術(shù)后住院天數(shù)、胸腔引流管帶管天數(shù)、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥（氣胸、肺不張、胸腔積液、管口延遲愈合、管口滲液）后進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：試驗(yàn)組患者的術(shù)后住院天數(shù)、胸腔引流管帶管天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：食管癌患者開(kāi)胸術(shù)后胸腔閉式引流，早期拔管安全且更有利于患者恢復(fù)。

食管癌；引流術(shù)；拔管指征；并發(fā)癥

胸腔閉式引流管的管理對(duì)于食管癌手術(shù)后患者的康復(fù)至關(guān)重要，胸腔引流管置管時(shí)間與拔管時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)有著直接影響，胸管會(huì)增加患者的疼痛感，不利于患者下床活動(dòng)，會(huì)在一定程度上影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。但是目前尚無(wú)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后閉式胸腔引流拔管的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的循證學(xué)依據(jù)也較少，主要根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或喜好[2]，因此本文中筆者主要探討在食管癌術(shù)后患者不同胸腔引流量下拔除胸腔閉式引流管的影響，通過(guò)觀察這兩種條件下患者的臨床表現(xiàn)，探索更有利于患者的拔管條件，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月-2014年12月本院胸外科收治的118例食管癌患者，按照納入標(biāo)準(zhǔn)將其隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組59例。按照排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組排除4例，試驗(yàn)組排除7例。對(duì)照組55例：引流量<100 mL拔管；試驗(yàn)組52例：引流量100～200 mL拔管。所有受試患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡、病變部位、吻合部位、臨床分期等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。臨床分期參照2009年UICC食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前無(wú)合并糖尿病、結(jié)核、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺部感染；（2）所有患者術(shù)前均完善檢查明確診斷，凝血功能、心肺功能、肝腎功能良好，未行放化療，滿足食管癌根治術(shù)條件；（3）術(shù)前血漿總蛋白質(zhì)>60 g/L，白蛋白>30 g/L，血紅蛋白>110 g/L。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中胸腔粘連行胸膜粘連松解術(shù)或腫瘤侵犯肺葉行肺葉部分切除需行胸腔閉式上方引流或?qū)?cè)胸膜破裂；（2）胸引量不符合所在組要求者；（3）胸水渾濁、乳糜胸或胸腔感染、活動(dòng)性出血可能；（4）導(dǎo)管堵塞；（5）術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺。

1.3 拔管指征 （1）肺聽(tīng)診術(shù)側(cè)呼吸音清；（2）胸片顯示肺復(fù)張良好，無(wú)積氣積液；（3）胸水無(wú)顯著混濁，引流管無(wú)漏氣；（4）胸水引流量達(dá)標(biāo)。

1.4 方法 所有受試者手術(shù)均由同一名醫(yī)師主刀完成，術(shù)后均統(tǒng)一管理。主刀應(yīng)用改良Ivor-Lewis術(shù)式，取右胸前外側(cè)、上腹部正中切口（頸部吻合則行左頸斜行切口），同時(shí)行機(jī)械方法進(jìn)行食管-胃吻合，術(shù)中行縱隔淋巴結(jié)清掃。為改善患者生存質(zhì)量，所有患者術(shù)中均行管狀胃代食管，置于縱隔食管床內(nèi)[3-4]，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)均只留一根28F胸腔閉式引流管[5]，關(guān)胸前麻醉師充分吸痰鼓肺，胸腔引流管放置在第8肋間腋中線的位置上，將引流管安置在膈肌圓頂水平，側(cè)孔的方向朝向后胸壁。胸水引流量達(dá)各組要求時(shí)查胸片明確肺復(fù)張良好無(wú)積氣積液后拔管，出院前至少?gòu)?fù)查一次胸片明確有無(wú)胸腔積氣積液肺不張（積液≥中量為陽(yáng)性）。拔管后7～8 d管口拆線，肉眼下管口未閉合或拆線后管口裂開(kāi)視為管口延遲愈合。拔管后觀察敷料，若敷料被浸透，則視為管口滲液。疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分法[6]（numeric pain scale，NPS）評(píng)估（總分0～10分，其中0分為無(wú)痛，10分為最劇烈的疼痛，疼痛評(píng)分變化>1分認(rèn)為有差別），記錄并比較兩組患者在拔管前1 h與拔管后1 h的疼痛評(píng)分。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)后住院天數(shù)、胸腔引流管帶管天數(shù)、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況（氣胸、肺不張、胸腔積液、管口延遲愈合、管口滲液）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后住院天數(shù)、帶管時(shí)間及疼痛評(píng)分比較 兩組均順利出院，試驗(yàn)組的術(shù)后住院天數(shù)及帶管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且試驗(yàn)組拔管后1 h疼痛評(píng)分降低更明顯（Z=-3.009，P=0.030），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后住院天數(shù)、帶管時(shí)間及疼痛評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后住院天數(shù)、帶管時(shí)間及疼痛評(píng)分比較（±s）

帶管天數(shù)（d）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中2例肺不張均合并胸腔積液，2例管口愈合延遲合并管口滲液；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥8例，其中5例管口延期愈合中2例合并管口滲液。試驗(yàn)組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.54%、14.55%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.213，P=0.645），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3　討論

3.1 食管癌開(kāi)胸術(shù)后胸腔積液的來(lái)源 胸腔積液的產(chǎn)生是因?yàn)榱馨拖到y(tǒng)、胸膜毛細(xì)血管的吸收與濾過(guò)動(dòng)態(tài)失衡，發(fā)病機(jī)制在于胸膜的通透性增加，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，壁層胸膜淋巴引流障礙，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，外傷或醫(yī)源性損傷。食管癌開(kāi)胸手術(shù)其手術(shù)方式?jīng)Q定了需切開(kāi)壁層胸膜、縱隔胸膜、清掃縱隔淋巴結(jié)，創(chuàng)面的滲出、小血管、淋巴管滲出是胸腔積液主要來(lái)源，食管腫瘤病變位置越高，相對(duì)縱隔創(chuàng)面越大，術(shù)后引流量越多，此外術(shù)中按壓揉搓肺臟導(dǎo)致術(shù)后水腫滲出、胸胃處于負(fù)壓環(huán)境漿膜滲出也是術(shù)后胸液的重要來(lái)源，因此患者營(yíng)養(yǎng)水平、術(shù)后炎癥水平、術(shù)中手術(shù)醫(yī)師操作水平均能影響術(shù)后胸液量。

3.2 關(guān)于拔管時(shí)機(jī)的選擇 以往胸外科術(shù)后患者閉式胸腔引流拔管指征為：當(dāng)每日引流量<100 mL/24 h、大于24 h無(wú)漏氣、肺完全復(fù)張或引流管阻塞使引流瓶水柱無(wú)波動(dòng)時(shí)，即可拔除引流管[7]。隨著胸外科手術(shù)及術(shù)后護(hù)理技術(shù)的快速進(jìn)展，快速康復(fù)理念不斷深入人心，人們認(rèn)識(shí)到在不影響術(shù)后恢復(fù)安全的前提下盡早拔管，可以減少患者疼痛及感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，從而達(dá)到減少住院時(shí)間和費(fèi)用的目的[8-9]。在這種背景下，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)建議：拔除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)胸腔引流放置原因不同確定，如氣胸時(shí)應(yīng)連續(xù)24 h不再漏出氣體；血胸時(shí)連續(xù)24 h沒(méi)有新的出血；胸膜滲出時(shí)滲出量<200 mL/d[10]；Younes等[11]的研究表明，當(dāng)引流液≤200 mL/d時(shí)拔管是適時(shí)的。Nakanishi等[12]的研究報(bào)道指出，腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)后留置一根細(xì)引流管，第1天即可安全拔除胸腔閉式引流管，McKenna等[13]學(xué)者研究的數(shù)據(jù)顯示，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，胸引量<300 mL時(shí)可安全拔除引流管，而且成人每天產(chǎn)生200 mL胸液可自行吸收[14]，基于這些文獻(xiàn)支持，筆者猜想引流量<200 mL時(shí)在拔管理論上是可行的。實(shí)際研究表明：100～200 mL胸引量條件下拔管，能夠縮短帶管天數(shù)，改善拔管后疼痛，縮短術(shù)后平均住院天數(shù)，而且兩組并發(fā)癥無(wú)明顯差異（P>0.05）。分析其原因，早期拔管患者疼痛減輕能夠帶來(lái)咳痰的改善，有利于肺膨脹，使得胸膜殘腔減少，殘存氣液可以很快通過(guò)壁胸膜重吸收。肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最主要的并發(fā)癥[15]，胸腔積液、延長(zhǎng)帶管時(shí)間會(huì)增加胸腔感染、肺不張和肺感染的發(fā)生率，本研究中兩組患者的氣胸、肺不張、胸腔積液的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、化痰抗炎肺保護(hù)，熟練的拔管技術(shù)有一定關(guān)系。

當(dāng)然本研究也存在一定的欠缺，疼痛對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響是持續(xù)的，應(yīng)更加完善地去監(jiān)測(cè)拔管前后一段時(shí)間內(nèi)疼痛指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。還應(yīng)指出的是本研究涉及到的食管癌手術(shù)均為開(kāi)放手術(shù)，胸腔鏡下食管癌手術(shù)創(chuàng)傷更小，也許胸引量拔管的指征可以進(jìn)一步放寬，另一方面本研究排除了低蛋白血癥、貧血、糖尿病、結(jié)核、肺部感染性疾病，這些合并癥患者術(shù)后的安全拔管指征需待進(jìn)一步研究。

[1]王栩軼，張媛，霍蘭蘭，等.289例開(kāi)胸術(shù)后患者胸腔閉式引流管感染預(yù)防的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（21）：4764-4765.

[2] Ferguson M K.Difficult decisions in thoracic surgery： an evidencebased approach[M].3rd.New York：Spring，2011：155-159.

[3]何丹，韓峰，張國(guó)慶，等.管狀胸腔胃對(duì)食管癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（9）：728-729.

[4]王和金，李一杰，焦鵬輝，等.管狀胃在食管癌切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（21）：124-125.

[5] Alex J，Ansari J，Bahalkar P，et al.Comparison of the immediate postoperative outcome of using the conventional two drains versus a single drain after lobectomy[J].Ann Thorac Surg，2003，76（4）：1046-1049.

[6] Gagliese L，Weizblit N，Ellis W，et al.The measurement of postoperative pain：a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients[J].Pain，2005，117（3）：412-420.

[7]陳克能，許紹發(fā).普通胸外科圍手術(shù)期治療手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：436.

[8] Jiang K，Cheng L，Wang J J，et al.Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy[J].World J Gastroenterol，2009，15（4）：496-501.

[9] Okur E，Baysungur V，Tezel C，et al.Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies[J].Eur J Cardiothorac Surg，2009，35（1）：32-35.

[10] Laws D，Neville E，Duff J，et al.BTS guidelines for the insertion of a chest drain[J].Thoax，2003，58（suppl 2）：53-59.

[11] Younes R N，Gross J L，Aguiar S，et al.When to remove a chest tube?A randomized study with subsequent prospective consecutive validation[J].Am Coll Surg，2002，195（5）：658-662.

[12] Nakanishi R，F(xiàn)ujino Y，Yamashita T，et al.A prospective study of the association between drainage volume within 24 hours after thoracoscopic lobectomy and postoperative morbidity[J].Thorac Cardiovasc Surg，2009，137（6）：1394-1399.

[13] McKenna R J Jr，Mahtabifard A，Pickens A，et al.Fast-tracking after video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy，segmentectomy，and pneumonectomy[J].Ann Thorac Surg，2007，84（5）：1663-1667.

[14]張國(guó)良.實(shí)用胸部外科學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：187.

[15]司益武，熊化生，高揚(yáng)，等.食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥防治的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（33）：129-131.

Clinical Effect Comparison on the Different Time of Extubation of Two Kinds of Thoracic Closed Drainage after Esophageal Carcinoma Surgery

GAO Yun-fei，WU Zhen-hua，SUN Wei.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：079-081

Objective：To observe the impact on the extubation of closed thoracic drainage tube after esophageal carcinoma surgery，in order to explore the drainage volume for early extubation as soon as possible.Method：According to the inclusion and exclusion criteria，patients with closed thoracic drainage tube after esophageal carcinoma surgery were randomly divided into the control group for 55 cases and the experimental group for 52 cases，the control group was pulled out of the tube when drainage volume <100 mL，the experimental group was pulled out of the tube when drainage volume 100-200 mL.The postoperative hospital stay，tube time of intrathoracic drain，pain score，complications（including pneumothorax，pulmonary atelectasis，pleural effusion，nozzle delayed recovery，trachea exudate） of the two groups were recorded，and then compared and analyzed.Result：The postoperative hospital stay and tube time of intrathoracic drain in the experimental group were significantly shorter than those of the control group，and the pain score of the experimental group was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），there was no statistically significant difference in the postoperative complication rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：For esophageal carcinoma patients with thoracic closed drainage after thoracotomy，early extubation is safty and more conducive to the recovery of patients.

Esophageal carcinoma；Drainage；Extubation indications；Complications

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.027

2015-05-20） （本文編輯：歐麗）

①新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830011

孫偉

First-author’s address：Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China