基于危重新生兒協(xié)作網(wǎng)中重慶5家三級甲等醫(yī)院危重新生兒數(shù)據(jù)分析

危重新生兒協(xié)作網(wǎng)：王建輝 余加林 鐘曉云 易 明 陳 盛 伍 劍 杜立中

基于危重新生兒協(xié)作網(wǎng)中重慶5家三級甲等醫(yī)院危重新生兒數(shù)據(jù)分析

危重新生兒協(xié)作網(wǎng)：王建輝1,7余加林1鐘曉云2,7易 明3,7陳 盛4,7伍 劍5,7杜立中6,7

目的 基于危重新生兒協(xié)作網(wǎng)(簡稱數(shù)據(jù)庫)的數(shù)據(jù)，反映危重新生兒的診治現(xiàn)狀，為提高診療水平提供幫助。方法 數(shù)據(jù)庫上報小早產(chǎn)兒、新生兒敗血癥、壞死性小腸結腸炎(NEC)、有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣治療時間≥4 h的新生兒，且在上報醫(yī)院住院時間≥24 h。根據(jù)上述4種疾病情況，設置一般信息、圍生期情況、動脈導管未閉、神經(jīng)系統(tǒng)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、氧氣支持或呼吸機治療、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、感染、炎性指標、抗感染治療、NEC、轉歸11個模塊用于分析，協(xié)作醫(yī)院均安排專人負責數(shù)據(jù)的收集及錄入和審核，并行統(tǒng)一培訓。結果 2013年1月至2014年9月數(shù)據(jù)庫納入重慶5家三級甲等協(xié)作醫(yī)院1 501例危重新生兒，小早產(chǎn)兒435例(29.0%)，新生兒敗血癥814例(54.2%)，NEC 343例(22.8%)，有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣治療時間≥4 h新生兒742例(49.4%)，總體存活率為75.2%(1 129/1 501)。出生體重<750 g、～999 g、～1 249 g、～1 499 g、≥1 500 g小早產(chǎn)兒存活率分別為50.0%(3/6)、56.5%(13/23)、65.4%(53/81)、74.9%(131/175)和82.0%(123/150); <27、27～、28～、29～、30～、31～和≥32孕周的小早產(chǎn)兒存活率分別為23.1%(3/13)、65.0%(13/20)、69.4%(26/36)、71.2%(52/73)、71.8%(61/85)、80.9%(89/110)和81.6%(80/98)。315例(72.4%)小早產(chǎn)兒行頭顱B超檢查，其中生后3 d內完成檢查占 45.3%(197例)。264(60.7%)使用機械通氣，163例有創(chuàng)機械通氣，101例單純nCPAP。217例(49.9%)小早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS。165/217例(76.0%)使用PS。74/813例(9.1%)使用碳青霉烯類抗生素時間>2周，預防與非預防使用碳青霉烯類抗生素存活率分別為88.9% (16/18)，87.5%(42/48)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.024，P=1.000)。數(shù)據(jù)庫上報的1 501例病例中NEC 343例(22.9%)，174例在腹脹10 d內能做出NEC診斷，313例行腹部X線片檢查，僅有44例描述具有確診意義的X線征象(腸壁積氣、腸穿孔和肝門積氣)。742例(49.4%)接受機械通氣治療，單純無創(chuàng)機械通氣180例，有創(chuàng)機械通氣562例，無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.1%(2/180)和17.4%(98/562)。結論 危重新生兒協(xié)作網(wǎng)對了解和提高中國危重新生兒診療水平有積極的探索性意義。危重新生兒診治在3 d內行頭顱B超檢查、無創(chuàng)通氣和踐行氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP技術等方面需要進一步加強。

危重新生兒； 協(xié)作網(wǎng)； 存活率； 機械通氣； 敗血癥； 壞死性小腸結腸炎； 新生兒呼吸窘迫綜合征

目前，發(fā)達國家NICU多采用協(xié)作網(wǎng)開展多學科綜合救治模式的研究，為進一步調整醫(yī)療實踐行為、改善醫(yī)療質量積累多中心的研究數(shù)據(jù)。中國尚缺乏全國性的危重新生兒協(xié)作網(wǎng)絡，建立符合中國特色的標準化的NICU數(shù)據(jù)平臺，并以此開展多中心臨床研究，是中國新生兒學科未來的發(fā)展方向[1]。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院(我院)新生兒科于2012年建立危重新生兒協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫平臺(簡稱數(shù)據(jù)庫)，網(wǎng)址：http://www.cneonet.com，通過內部測試與不斷改進，2013年重慶市5家三級甲等醫(yī)院(我院、重慶市婦幼保健院、重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院和重慶市第九人民醫(yī)院)作為數(shù)據(jù)庫協(xié)作醫(yī)院，開始按要求上報數(shù)據(jù)，本文通過對數(shù)據(jù)庫建立以來的主要數(shù)據(jù)的分析，一方面反映數(shù)據(jù)庫協(xié)作醫(yī)院危重新生兒的基本情況，另一方面也對開展危重新生兒協(xié)作網(wǎng)絡的策略進行總結。

1 方法

1.1 危重新生兒定義 結合臨床工作及《中國新生兒病房分級建設與管理指南》[2]，數(shù)據(jù)庫定義危重新生兒為：①極低出生體重兒(出生體重<1 500 g)；②需呼吸機支持新生兒；③罹患嚴重感染；④住NICU的新生兒。病情危重程度的判定參考《新生兒危重病例評分法(草案)》[3]。

1.2 數(shù)據(jù)庫上報疾病及其標準 參考了澳大利亞與新西蘭新生兒協(xié)作網(wǎng)，加拿大新生兒協(xié)作網(wǎng)，數(shù)據(jù)庫上報如下4種疾病，①小早產(chǎn)兒[4]：出生體重<1 500 g或孕周<32周；②新生兒敗血癥：確診或臨床診斷參照第4版《實用新生兒學》；③壞死性小腸結腸炎(NEC)：疑診或確診按照修正Bell分期[1]；④機械通氣新生兒：有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣治療時間≥4 h。需要說明的是上報的疾病必須滿足在上報醫(yī)院住院時間≥24 h。

1.3 上報數(shù)據(jù)及質量控制

1.3.2 質量控制 ①由我院對數(shù)據(jù)收集、錄入和初審人員行集中培訓；②5家協(xié)作醫(yī)院均安排專人負責數(shù)據(jù)的收集及錄入，另安排專人負責數(shù)據(jù)初審；③每日在線上報疾病數(shù)據(jù)、初審無誤后提交，原始紙質資料自行保存待查。④對建立“數(shù)據(jù)庫病例采集表”的各指標值，由我院安排專人甄別和邏輯錯誤識別，如存在指標值缺如或極值或邏輯錯誤，返回上報醫(yī)院補充修正后再次上報。

2 結果

2.1 一般情況 2013年1月至2014年9月數(shù)據(jù)庫納入5家協(xié)作醫(yī)院1 501例危重新生兒，小早產(chǎn)兒435例，新生兒敗血癥814例，NEC 343例，有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣治療時間≥4 h新生兒742例。男性928例(61.8%)，女性573例，協(xié)作醫(yī)院生產(chǎn)558例(37.2%)，外院轉入943例(62.8%)?？傮w存活率為75.2%(1 129/1 501)。

2.2 小早產(chǎn)兒的存活率和診治情況

2.2.1 小早產(chǎn)兒的存活率 323/435例小早產(chǎn)兒存活，存活率74.3%。435例小早產(chǎn)兒中最小出生體重610 g，孕23+2周，住院2 d后放棄治療。323例存活的小早產(chǎn)兒中最小出生體重為660 g，最小孕周為26+6周。出生體重<750 g、～999 g、～1 249 g、～1 499 g、～≥1 500 g小早產(chǎn)兒存活率分別為50.0%(3/6)、56.5%(13/23)、65.4%(53/81)、74.9%(131/175)和82.0%(123/150); <27、27～、28～、29～、30～、31～和≥32孕周的小早產(chǎn)兒存活率分別為23.1%(3/13)、65.0%(13/20)、69.4%(26/36)、71.2%(52/73)、71.8%(61/85)、80.9%(89/110)和81.6%(80/98)。

2.2.2 頭顱影像學檢查 315/435例(72.4%)小早產(chǎn)兒行頭顱B超檢查，其中生后3 d內完成檢查占 45.3%(197/435)。行頭顱CT和MR檢查的比例分別為3.7%(16/435)和20.4%(89/435)。

2.2.3 氧氣支持與呼吸機治療 按給予的最高級別的氧氣支持方式進行統(tǒng)計，108/435例(24.8%)的小早產(chǎn)兒僅需單純吸氧。264/435例(60.7%)使用機械通氣，其中163例有創(chuàng)機械通氣，101例單純nCPAP。

2.2.4 NRDS 217/435例(49.9%)小早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS。165/217例(76.0%)使用PS，其中PS加有創(chuàng)機械通氣治療95例，PS加nCPAP治療67例，單純PS治療3例；52例未給予PS治療，其中單純nCPAP治療21例，單純有創(chuàng)通氣25例，無特異治療6例。

2.3 新生兒敗血癥及NEC抗感染治療

2.3.1 抗菌藥物的選擇 813例新生兒應用抗菌藥物治療。如圖1所示，β內酰胺酶類(青霉素類及頭孢菌素類)抗生素仍然是首選的抗菌藥物。31.8%(259/813)患兒使用了碳青霉烯類抗生素。

圖1 抗菌藥物的選擇

Fig 1 Choice of antimicrobial agents

Notes 1: Penicillins and semi-synthetic penicillins; 2: Third and fourth generation cephalosporin; 3: Carbapenems; 4: First and second generation cephalosporin; 5: Vancomycin and teicoplanin; 6: Nitrate imidazoles; 7: Quinolones; 8: Macrolides; 9: Aminoglycosides

2.3.2 使用碳青霉烯類抗生素情況 74/813例(9.1%)使用碳青霉烯類抗生素時間>2周，其中8例明確有真菌感染，18/66例(27.3%)予預防性抗真菌治療。預防與非預防使用碳青霉烯類抗生素存活率分別為88.9% (16/18)，87.5%(42/48)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.024，P=1.000)。

2.4 NEC的診治 ①數(shù)據(jù)庫上報的1 501例病例中NEC 343例(22.9%)，其中早產(chǎn)兒占50.7%(174/343)。Ⅱ和Ⅲ期NEC分別為106例和38例；Ⅲ期NEC 28例行手術治療，22例臨床好轉，放棄治療6例。②255/343例(74.3%)診斷NEC時有腹脹表現(xiàn)，174例在腹脹10 d內做出NEC診斷。③313/343例(91.3%)NEC患兒行腹部X線片檢查，293例描述異常征象，僅有44例描述具有確診意義的X線征象(腸壁積氣、腸穿孔和肝門積氣)。

2.5 機械通氣治療情況 ①742/1 501例(49.4%)接受機械通氣治療，單純無創(chuàng)通氣180例，有創(chuàng)通氣562例。②機械通氣總體并發(fā)癥發(fā)生率為13.5%(100/742)，依次為肺出血(73例)、氣漏綜合征(15例)和呼吸機相關性肺炎(11例)。③無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.1%(2/180)和17.4%(98/562)。④常頻有創(chuàng)機械通氣中位時間(P25，P75)為62.5(26.3, 119.8)h，高頻有創(chuàng)機械通氣為50(24.5, 110.5)h，無創(chuàng)機械通氣為43(24.0, 77.0)h。

3 討論

危重新生兒協(xié)作網(wǎng)的建立是為了適應國內新生兒學科發(fā)展，特別是危重新生兒診治技術發(fā)展的需求。構建標準化NICU病例資料數(shù)據(jù)庫，并在此平臺上開展多中心臨床研究，通過定期發(fā)布相關數(shù)據(jù)持續(xù)監(jiān)測國內危重新生兒診治狀況，對比發(fā)達國家在診治策略上的差異，可以不斷提高國內危重新生兒的診治水平。同時，多中心臨床研究有助于培養(yǎng)協(xié)作網(wǎng)成員應用循證醫(yī)學理論指導臨床實踐的良好習慣，對醫(yī)學模式由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學模式的轉變具有重要的推動作用。當然，危重新生兒協(xié)作網(wǎng)的運作尚處于起步階段，尚有很多不斷改進與完善的空間。①上報疾病數(shù)據(jù)是手工輸入，需要一定的人力投入；②協(xié)作網(wǎng)的運行和發(fā)展需要有固定的經(jīng)費支持，才能持續(xù)更好地運行；③更多協(xié)作醫(yī)院加入后可能會帶來質量管理的更大難度，如參加單位的動機不盡相同、積極性參差不齊及新技術的開展先后等。但隨著醫(yī)療信息化的整合與健全，國內新生兒領域新技術的不斷開展與成熟，通過基于危重新生兒協(xié)作網(wǎng)開展多中心臨床研究，不斷總結出適合中國國情的危重新生兒診治策略，必將會不斷推動國內新生兒學科長足發(fā)展。

本文數(shù)據(jù)顯示，重慶地區(qū)小早產(chǎn)兒的孕周存活率與體重存活率均遠低于西方發(fā)達國家，且出生體重<750 g及孕周<27周的超未成熟兒存活僅見個例，而加拿大新生兒協(xié)作網(wǎng)與本研究同期比較，胎齡<23周存活41/113例(36.3%)，出生體重<500 g存活16/48例(33.3%)。本文結果顯示頭顱B超是小早產(chǎn)兒首選的頭顱影像學檢查，考慮與頭顱B超操作簡單，可反復檢查，及對早產(chǎn)兒多見的腦室周圍-腦室內出血有特異性診斷價值等優(yōu)點有關。由于90%的腦室周圍-腦室內出血發(fā)生在生后72 h內[1]，因此頭顱B超首次檢查要求在3 d內完成[5]，本文結果顯示在3 d內完成檢查者僅45.3%，仍有改進空間。本文數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒CT檢查僅為3.7%，MR占20.4%，與頭顱CT輻射量大，且對于軟組織的顯影效果欠佳，應用趨于減少有關。

NRDS在小早產(chǎn)兒中的發(fā)病率仍較高。最新的歐洲NRDS管理指南推薦氣管插管-使用PS-拔管后使用CPAP(INSURE)技術[6]，即PS加nCPAP治療，本文結果顯示該比例僅為30.9%，提示在NRDS的治療策略上需作出調整。另外，24.0%的患兒未接受PS治療，經(jīng)濟因素可能是一個重要原因。

抗感染治療首選抗生素是β內酰胺類，其中又以青霉素類及三、四代頭孢菌素為主，考慮到三代頭孢可增加發(fā)生細菌耐藥風險[7]，在臨床上的使用需要謹慎。作為超廣譜抗生素，碳青霉烯類的使用近1/3，提示危重新生兒感染不易控制，對一線抗生素無效或耐藥較常見。長時間使用碳青霉烯類藥物可能會增加真菌感染的風險，有文獻報道對于使用碳青霉烯類>2周的極低出生體重兒使用氟康唑預防性抗真菌治療是有效且安全的[8]，但本文顯示預防性使用氟康唑并不能增加患兒存活率，因此對于預防性抗真菌治療的有效性需進一步的研究證實。

NEC的臨床表現(xiàn)多樣，腹脹是一個常見且重要的體征。但本文結果顯示25.7%的患兒在診斷NEC時未發(fā)生腹脹，在有腹脹表現(xiàn)的患兒中，在10 d內做出診斷的僅為50.7%，并且早產(chǎn)兒明顯低于足月兒。一方面早產(chǎn)兒NEC早期腹脹表現(xiàn)可不明顯，而常表現(xiàn)為呼吸暫停、反應差等[9]；另一方面，早產(chǎn)兒NEC可能與敗血癥、早產(chǎn)兒胃腸動力減弱引起的喂養(yǎng)不耐受所致的腹脹相混淆[10]。因此在臨床上僅根據(jù)腹脹來考慮NEC是不夠的。腹部X線片是NEC的重要診斷依據(jù)，但本文腹部X線有診斷意義的征象僅為14.1%，另外腸壁積氣也可能出現(xiàn)在急慢性腹瀉病及病毒性腸炎[1]，因此過度依賴影像學檢查可能造成NEC的漏診和延遲診斷。

機械通氣是危重新生兒搶救治療的重要手段。Van等[11]研究提示，無創(chuàng)通氣可以減少新生兒發(fā)生慢性肺部疾病的風險，Brown等[12]也提出有創(chuàng)機械通氣是導致新生兒肺損傷和肺部炎癥的重要因素，新生兒呼吸機治療的趨勢是盡可能采用無創(chuàng)通氣。本文也顯示無創(chuàng)通氣較有創(chuàng)通氣可以明顯減少發(fā)生急性機械通氣并發(fā)癥風險。但無論是機械通氣類型的選擇，還是機械通氣使用時間，本文結果都顯示以有創(chuàng)機械通氣為主，這提示在呼吸機的選擇策略仍有待繼續(xù)調整。

總之，本研究反映的重慶5家三級甲等醫(yī)院危重新生兒診治水平與發(fā)達國家有較大差距，提示在提早進行頭顱B超檢查，機械通氣由有創(chuàng)通氣往無創(chuàng)通氣的轉變，使用INSURE策略治療NRDS等方面需要進一步加強。

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(本文編輯：張萍)

Analysis of critical ill neonates from 5 teritary A hospitals in Chongqing based on critical collaboration neonatal network

CriticalCollaborationNeonatalNetwork:WANGJian-hui1,7,YUJia-lin1,ZHONGXiao-yun2,7,YIMing3,7,CHENSheng4,7,WUJian5,7,DULi-zhong6,7

(1DepartmentofNeonatology,Children'sHospital,ChongqingMedicalUniversity;MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders;KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing;ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,Chongqing400014,China; 2DepartmentofNeonatology,ChongqingHealthCenterforWomenandChildren,Chongqing400013,China; 3DepartmentofNeonatology,Children'sHospital,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Wanzhou404000,China; 4DepartmentofNeonatology,theAffiliatedSouthwestHospitaloftheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China; 5DepartmentofNeonatology,theNinthChongqingPeople'sHospital,Chongqing400700,China; 6DepartmentofNeonatology,theChildren'sHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicines,Hangzhou310003,China; 7Hasequalcontribution)

YU Jia-lin，E-mail:yujialin486@126.com

ObjectiveTo investigate the current status of critical ill newborns based on the data of critical neonatal collaboration network, to improve the level of diagnosis and treatment of critical ill newborns.MethodsData of small premature infants, neonatal sepsis, neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) and invasive and non-invasive mechanical ventilation (treatment more than or equal to 4 h). Information of general information, perinatal information, patent ductus arteriosus (PDA), nervous system, retinopathy of prematurity (ROP), oxygen to support or ventilator in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS), infection and the inflammatory markers, anti infection treatment as well as NEC was abstracted from all recruited subjects. Unified training was conducted and responsible person was arranged for each collaborative hospitals for data collection, entry and verify.ResultsA total of 1 501 critical ill newborns from 5 hospitals from January 2013 to September 2014, including 435 cases of low birth weight premature, 814 cases of neonatal septicemia, 343 cases of NEC, 742 cases of invasive and non-invasive mechanical ventilation. The overall survival rate was 75.2% (1 129/1 501). According to birth weight, the survival rate was 50.0% (3/6), 56.5% (13/23), 65.4% (53/81), 74.9%(131/175) and 82.0(123/150) for the small preterm infants with birth weight < 750 g, -999 g, -1 249 g, -1 499 g, ≥1 500 g, respectively. According to the gestational age, the survival rate was 23.1% (3/13), 65.0% (13/20), 69.4% (26/36), 71.2% (52/73), 71.8% (61/85), 80.9%(89/110) and 81.6% (80/98) in the small preterm infants with gestational age < 27, 27-, 28-, 29-, 30-, 31- and ≥32 weeks. 315 cases (72.4%) received cerebral ultrasound examination, of them 45.3% (197 cases) was completed in 3 d after birth. 264 cases (60.7%) were treated with mechanical ventilation including 163 cases with invasive mechanical ventilation, 101 cases with only nCPAP. 217 cases (49.9%) were diagnosed as NRDS including 165 cases with PS treatment. 74/813 cases (9.1%) were treated with carbapenem antibiotic for more than 2 weeks. Survival rate did not significantly differed between the neonates treated with or without carbapenem antibiotics, 88.9% (16/18)vs87.5%(42/48),χ2=0.024,P=1.000. Among 343 NEC neonates, 174 cases were diagnosed in 10 days of abdominal distension, only 44 cases had confirmed diagnostic significance among 313 cases taken abdominal X-ray examination. 742 cases (49.4%) received mechanical ventilation treatment, 180 cases with simple invasive ventilation and 562 cases with invasive ventilation. The overall complication rate significantly differed between the neonates treated with noninvasive mechanical ventilation and mechanical ventilation, 1.1%(2/180)vs17.4%(98/562).ConclusionThe critical neonatal collaboration network has positive significance for understanding and improving the level of diagnosis and treatment of critically ill newborns in China. The diagnosis and treatment of critical ill neonates and taking cerebral ultrasound examination in 3 days after birth, noninvasive ventilation and the practice of INSURE technology and other aspects need to be further strengthened.

Critical neonates; Collaboration network; Survival rate; Mechanical ventilation; Septicemia; Neonatal necrotizing enterocolitis; Neonatal respiratory distress syndrome

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.003

國家臨床重點專科建設項目經(jīng)費資助：衛(wèi)辦醫(yī)政函2011-873；“十二五”國家科技支撐計劃項目之課題五：2012BAI04B05；教育部博士點基金：20135503110009；重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學科研計劃項目：2015MSXM039

1 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心，兒童發(fā)育疾病研究省部共建教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室，重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預防國際科技合作基地 重慶，400014；2 重慶市婦幼保健院新生兒科 重慶，400013；3 重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院新生兒科 萬州，404000；4 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院新生兒科 重慶，400038；5 重慶市第九人民醫(yī)院新生兒科 重慶，400700；6 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院新生兒科 杭州，310003；7 共同第一作者

余加林，E-mail:yujialin486@126.com

2015-04-30

2015-09-20)