有溫度的醫(yī)療
——從人文情景短劇看人文醫(yī)學(xué)教育

文/陳 偉 郭 偉 周經(jīng)志 譚紅蓮 馬 莉 趙鐵夫 袁江帆

有溫度的醫(yī)療
——從人文情景短劇看人文醫(yī)學(xué)教育

文/陳 偉 郭 偉 周經(jīng)志 譚紅蓮 馬 莉 趙鐵夫 袁江帆

2015年11月13日，北京市醫(yī)院管理局舉辦人文醫(yī)學(xué)系列培訓(xùn)啟動(dòng)儀式，來(lái)自北京積水潭醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員表演了情景劇《對(duì)生命的敬畏》，情景劇展示了一位嚴(yán)重急性復(fù)合傷的患者的救治過(guò)程，雖然醫(yī)務(wù)人員搶救工作緊張、及時(shí)、搶救方法正確無(wú)誤，救治患者爭(zhēng)分奪秒，但是在醫(yī)患溝通中無(wú)暇顧及家屬的悲痛，患方心中悄悄埋下了不滿的種子。雖然醫(yī)務(wù)人員竭盡全力，但是患者最終還是死于原發(fā)疾病過(guò)重、術(shù)后感染性休克、多發(fā)臟器衰竭。在整個(gè)診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療常規(guī)，盡職盡責(zé)，但由于醫(yī)患溝通不到位，家屬對(duì)最終治療結(jié)果表示不能接受，情緒激動(dòng)，醫(yī)療糾紛因此產(chǎn)生。透過(guò)情景短劇，能反映目前我國(guó)人文醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)該注意的幾個(gè)問題。

接診過(guò)程中注入同理心為醫(yī)患溝通搭建和諧之橋

同理心

同理心又稱“同感”“共情”等，是指能設(shè)身處地、將心比心考慮他人的情緒和處境，能理解并不加任何評(píng)論地將這種理解傳達(dá)給 對(duì) 方， 他可以后天培訓(xùn)，使同理心成為一種人際溝通的技巧。

同理心是一種平等地位，醫(yī)生對(duì)患者的處境感同身受，同情心則是傳達(dá)的一種不平等的感情，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的態(tài)度多是憐憫的心態(tài)。同理心是客觀專業(yè)部分，是對(duì)患者情緒的認(rèn)知而非參與到情緒之中；同情心是主觀情緒的部分，帶有更多的感情成分，易卷入患者情感之中。

急診接診過(guò)程中應(yīng)用同理心能增加醫(yī)患互動(dòng)，為醫(yī)患溝通搭建和諧之橋。

急診患者在就診過(guò)程中普遍存在緊張和不安情緒，作為接診的醫(yī)生，應(yīng)在盡心竭力幫助病人解除病痛的同時(shí)，努力減輕他們心理上的負(fù)擔(dān)。急診接診醫(yī)生如果沒有體會(huì)到患者及家屬的心境，就無(wú)法真切地感受到個(gè)人面臨生命危難時(shí)的悲傷和恐懼。醫(yī)生應(yīng)用同理心，設(shè)身處地站在患者和家屬的立場(chǎng)去體驗(yàn)并理解患者和家屬的認(rèn)知和情感，給患者及家屬足夠的精神支持。一方面，醫(yī)務(wù)人員憑借同理心理解患者的處境和情緒，為患者著想，滿足患者的需求，體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值，增加與患者交流的準(zhǔn)確性，為完成醫(yī)務(wù)工作提供保障；另一方面，患者在醫(yī)務(wù)人員的同理心理念之下降低負(fù)面情緒，理解到醫(yī)療工作的困難性和醫(yī)務(wù)人員的壓力，滿意度隨之增強(qiáng)。同理心為醫(yī)患溝通搭建起了一座和諧之橋。

加強(qiáng)患者期望值管理能夠有效降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生

影響患者期望值的因素是多方面的，其每個(gè)因素的變化都會(huì)引起患者期望值的浮動(dòng)，從而導(dǎo)致患者期望值的不確定性。

與患者期望值相關(guān)的因素

患者個(gè)人需求 不同年齡、職業(yè)及文化背景和所患疾病不同對(duì)診療、服務(wù)和價(jià)格的需求重點(diǎn)也不同。如老年患者伴隨著生活自理能力逐漸下降，家庭結(jié)構(gòu)的改變，如離異喪偶、子女獨(dú)立成家，減少了彼此的交流，增加了孤獨(dú)與寂寞感，得到別人認(rèn)同的愿望比較強(qiáng)烈，希望能夠得到悉心的照顧，對(duì)護(hù)理服務(wù)需求比較高；年輕患者則對(duì)診療質(zhì)量有較高的要求，治療效果關(guān)乎著其今后的生活質(zhì)量，影響患者一生的健康；部分艾滋病或腫瘤晚期的患者，對(duì)生活往往會(huì)產(chǎn)生絕望和厭煩情緒，不配合治療甚至產(chǎn)生輕生念頭；文化程度較高的患者維權(quán)意識(shí)比較強(qiáng)，對(duì)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)都比較關(guān)注等等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度和口碑知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)年累月樹立了“救死扶傷”“醫(yī)術(shù)精湛”等社會(huì)形象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度和良好的口碑是醫(yī)院給患者作出的暗示性承諾，常常帶有隱蔽性?；颊咴谶@種許諾下，已經(jīng)在潛移默化中接受了醫(yī)院所作出的承諾。此外，醫(yī)院通過(guò)開設(shè)網(wǎng)站、知名專家、特色科室介紹使患者就醫(yī)的期望值增高。

患者的期望值與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)從嚴(yán)格意義上來(lái)講，疾病的變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，演變方向具有不確定性。但從患者自身來(lái)講，由于受專業(yè)知識(shí)的局限，只是單純地將疾病分為一般疾病和嚴(yán)重疾病，并根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于一般疾病而言，患者會(huì)認(rèn)為是比較小的問題，治愈的把握性比較大，這時(shí)候的期望值會(huì)很高。而對(duì)于部分急危重癥患者，入院時(shí)的病情比較復(fù)雜，患者的期望值相對(duì)比較低。

正確處理不合理的期望值患者的期望值主要緣于患者曾經(jīng)的就診經(jīng)歷、公眾口碑的傳播等，而很多不合理的患者期望值都源于個(gè)人的需要，這種期望值通常是很難被滿足的，通常把不能滿足的患者需求稱為不合理的期望值。從當(dāng)前來(lái)看，醫(yī)院把主要精力集中在了如何去滿足患者期望值上，卻忽略了期望值的合理性。期望值是否合理應(yīng)從當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展程度和醫(yī)院在地區(qū)的救治水平來(lái)綜合衡量，不是說(shuō)患者的期望值某個(gè)醫(yī)院不能滿足，很可能好多醫(yī)院都無(wú)法滿足。對(duì)不合理的期望值要做好干預(yù)，盡量遏制患者不合理的期望值。

急診醫(yī)生在醫(yī)患溝通中要做好期望值管理急診醫(yī)生與患者主動(dòng)溝通是非常必要的，要注重溝通的經(jīng)常性，根據(jù)患者病情的變化。對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的告知，醫(yī)生可以多找患者談話，使醫(yī)生處在比較主動(dòng)的地位，如果是患者有事來(lái)找醫(yī)生，醫(yī)生往往會(huì)顯得比較被動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者的情況做出真實(shí)客觀的評(píng)價(jià)，在考慮疾病本身的同時(shí)，也要考慮患者的身體狀況和其他某些不確定因素，不隨意許諾、不輕易打保票，尤其對(duì)患者的病情告知要詳細(xì)而通俗，讓其做到心中有數(shù)。

獲取詳細(xì)的患者個(gè)人信息與患者充分溝通

個(gè)人信息采集與患者溝通有效性密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中要全面了解患者基本情況，不僅要了解疾病本身更要盡最大努力去了解病人精神和文化層面的需求，這樣才能在接診之初和患方建立信任的合作關(guān)系，共同對(duì)抗疾病。病史采集主要有以下目的：第一，通過(guò)采集病史，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、治療經(jīng)過(guò)以及轉(zhuǎn)歸，以得出準(zhǔn)確的診斷。相對(duì)而言，這是醫(yī)務(wù)人員掌握比較好的。第二，通過(guò)采集病史，了解患者的社會(huì)、家庭、工作、文化、宗教背景，心理狀態(tài)，對(duì)疾病的反應(yīng)、來(lái)看病的期望等等。病史采集有誤會(huì)出現(xiàn)患者依從性不良、治療結(jié)果差、不滿意，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。第三，通過(guò)采集病史，了解患者的價(jià)值觀、情感和態(tài)度。通過(guò)有效交流，詢問了解患者的價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)支付能力及個(gè)人情感和生活態(tài)度、情緒等信息，為進(jìn)一步治療提供必要的信息來(lái)源和基礎(chǔ)。第四，尊重患者，保護(hù)患者的隱私。在交談過(guò)程中，有可能會(huì)觸及患者的隱私，這是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加以保護(hù)，不可當(dāng)作閑談的談資來(lái)渲染、傳播。第五，通過(guò)采集病史，善于理解患者的感覺，用移情來(lái)補(bǔ)償?？梢杂脫Q位思考的方法來(lái)考慮問題，用對(duì)方眼光看待對(duì)方世界，用對(duì)方的心來(lái)體會(huì)對(duì)方的世界。第六，在采集患者信息時(shí)，對(duì)患者的需要及時(shí)做出反應(yīng)。向患者提供與健康有關(guān)的信息，達(dá)到溝通的目的。

尊重患者知情同意權(quán)，積極履行告知義務(wù)，制定雙方同意的治療方案

目前醫(yī)患溝通主要存在三個(gè)障礙。第一個(gè)障礙，是醫(yī)患雙方以不同的視角看待疾病，患者家屬認(rèn)為只要簽了字、做了手術(shù)，甚至花高價(jià)使用自費(fèi)進(jìn)口藥物，患者就會(huì)康復(fù)痊愈。忽視了并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)威脅著患者的生命。第二個(gè)障礙是情緒的影響，主觀上沒有人愿意聽到不愉快的消息。當(dāng)醫(yī)生向家屬告知不好的病情時(shí)，患者家屬會(huì)主動(dòng)“關(guān)閉耳朵”，造成信息流失。第三個(gè)障礙是醫(yī)務(wù)人員不善于解釋、不愿解釋術(shù)后感染等并發(fā)癥的嚴(yán)重性、潛在高風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒盎颊呒覍賹?duì)疾病的不良轉(zhuǎn)歸知之甚少。

與患者協(xié)商治療方案時(shí)，要充分尊重患方的知情同意權(quán)和自主決定權(quán)。知情同意是由知情、理解、同意三部分組成，而且溝通要貫穿于治療的始終，而不是簽署知情同意書的那一瞬間，簽字不等于告知，告知不等于溝通，只有全方位的溝通才能制定出雙方都滿意的治療方案。因此，在制定治療方案時(shí)應(yīng)與患者進(jìn)行三個(gè)步驟醫(yī)患溝通：制定前，醫(yī)生應(yīng)該弄清楚患者所知、所想，明確患者具體需求。制定中，醫(yī)生應(yīng)該解釋清楚推薦方案、備選方案。醫(yī)生向患方詳細(xì)介紹治療方案后，請(qǐng)患者自行選擇適合自己的治療方案，并向患者強(qiáng)調(diào)所選治療方案的利弊。制定后，對(duì)談話進(jìn)行總結(jié)，確?；颊咄耆斫?。

打造有溫度的醫(yī)療

眾所周知，生老病死是人之常情，醫(yī)學(xué)再怎么發(fā)展，依然無(wú)法擺脫一個(gè)很確定的結(jié)局，那就是永遠(yuǎn)也無(wú)法戰(zhàn)勝的死亡，生命的最后一課必定是疾病與死亡。壞消息，或者稱之為非預(yù)期病情的告知，是溝通中最復(fù)雜的環(huán)節(jié)，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員溝通能力的綜合考驗(yàn)，沒有這種能力，醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)之路將會(huì)荊棘遍布，非預(yù)期病情告知做得好將達(dá)到事半功倍的效果，做得不好則會(huì)事倍而功半?！皦南⒌母嬷笔桥R床醫(yī)生們必須學(xué)習(xí)的課程。通常，在壞消息告知中，醫(yī)務(wù)人員直接給出不良后果，沒有鋪墊和過(guò)渡，沒有給予希望。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在現(xiàn)實(shí)工作中，一線醫(yī)務(wù)人員溝通能力不足的比例近90%，而高年資醫(yī)務(wù)人員也有近50%缺乏溝通能力，甚至有的醫(yī)院，當(dāng)患者出現(xiàn)非預(yù)期病情變化時(shí)，醫(yī)務(wù)人員不敢向家屬交代病情，而是要等負(fù)責(zé)醫(yī)患關(guān)系的行政領(lǐng)導(dǎo)出面解釋。在人文醫(yī)學(xué)體系非預(yù)期病情告知中，要求醫(yī)務(wù)人員做到充分鋪墊、循序漸進(jìn)、語(yǔ)言通俗和人文關(guān)懷。在告知的早期，要保證創(chuàng)造出一個(gè)合適的氛圍，讓病人或家屬對(duì)告知內(nèi)容有心理準(zhǔn)備；在中期，用通俗的語(yǔ)言解釋專業(yè)問題，表達(dá)醫(yī)務(wù)人員的難處，同時(shí)要給病人或家屬留有希望；在后期，要表達(dá)人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中的人文無(wú)處不在，在醫(yī)患溝通中，在解釋病情中，在知情同意中。

對(duì)癌癥等惡性疾病和死亡的告知應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。首先，約定一個(gè)比較及時(shí)的見面交談，就檢查的結(jié)果向患者及家屬進(jìn)行告知和解釋。第二，采取患者在感情上能夠接受、比較委婉但不隱瞞或減弱主題的恰當(dāng)方式，將實(shí)情告知患者。醫(yī)生通常在發(fā)表不好消息之前，避免不做鋪墊或直接進(jìn)入主題，并且要有時(shí)間來(lái)給患者做相關(guān)情況的介紹，回答患者的提問，提供情感方面的支持。隨著交談的繼續(xù)，醫(yī)生控制病人對(duì)于病情的理解和應(yīng)有的對(duì)相關(guān)消息的情感反應(yīng)是很重要的。就病情理解方面來(lái)說(shuō)，患者和家屬初始接觸到這種不好的消息，總會(huì)是心慌意亂，難以記得醫(yī)生所告知的診斷細(xì)節(jié)、治療重點(diǎn)。這樣，醫(yī)生對(duì)于重點(diǎn)的問題應(yīng)該給予重復(fù)、強(qiáng)調(diào)，回答病人的提問。為加強(qiáng)患者對(duì)重要信息的記憶，如果患者同意，建議至少有一位家人在場(chǎng)，參與交流。第三，對(duì)于艱澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)用圖表或者畫出所講的重點(diǎn)問題。第四，醫(yī)生在與患者及家屬交談完每一部分內(nèi)容后，都評(píng)測(cè)一下患方對(duì)于交流問題的理解情況，并留有時(shí)間讓病人詢問他不明白的問題，最后，給予總結(jié)和反饋。

總之，醫(yī)學(xué)人文精神是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，也是成為一名好醫(yī)生的必要。溝通是一門藝術(shù)，掌握溝通技巧，做到心與心的交流，用愛心和行動(dòng)去感動(dòng)每一位患者，把尊重、理解、關(guān)懷病人落實(shí)到“以人為本”的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)中，才能打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、創(chuàng)造良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。

/陳 偉，袁江帆 北京積水潭醫(yī)院

周經(jīng)志 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

郭 偉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

馬 莉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

譚紅蓮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

趙鐵夫 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院