中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識(shí)意見(草案)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

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中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識(shí)意見(草案)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見急癥，發(fā)病率逐年增高，尤其重度急性胰腺炎起病兇險(xiǎn)、病死率高。2012年AP亞特蘭大診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新引起了廣泛關(guān)注[1]，近年來我國頒布了內(nèi)科、外科、急診醫(yī)學(xué)以及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的AP診治指南[2-5]，對規(guī)范AP的臨床救治起到了重要作用。

AP的救治是一個(gè)需要多學(xué)科參與的綜合治療過程，但目前還存在救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善的問題。因此，有必要開展以AP患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診治，建立一個(gè)相對規(guī)范的綜合診治流程。2015年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，制訂國內(nèi)首個(gè)AP多學(xué)科(multiple disciplinary teams，MDT)診治共識(shí)意見(草案)，旨在對AP的救治開展多學(xué)科指導(dǎo)，充分體現(xiàn)AP救治的多學(xué)科協(xié)作理念，最終提高AP的救治成功率。

一、急性胰腺炎的分類和診斷

AP是一種起病急、病情變化快的臨床急癥。AP患者的首診通常由急診科醫(yī)師完成，早期及時(shí)、正確的臨床處置可以最大程度地減少胰腺炎癥對機(jī)體的損傷、縮短病程、改善預(yù)后。

(一)急性胰腺炎的分類

按照最新的AP分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，可將AP分為輕癥(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重癥(severe acute pancreatitis, SAP)三大類。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

1．MAP：無局部或全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)。MAP占AP的60%～80%，病死率極低。

2．MSAP：伴有局部或全身并發(fā)癥，可伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可恢復(fù))。MSAP占AP的10%～30%，病死率<5%。

3．SAP：伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上)，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器。SAP占AP的5%～10%，病死率高達(dá)30%～50%。

(二)病情嚴(yán)重程度的判斷

除上述分類標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)可以從以下幾方面判斷AP的病情嚴(yán)重程度。

1．癥狀和體征：MAP僅有腹痛，或伴有腹部壓痛。中度重癥以上AP可伴有腹脹、腹部膨隆、發(fā)熱等。SAP患者可出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、尿量減少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或胰性腦病。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血清淀粉酶和脂肪酶：血淀酶和脂肪酶大于正常值3倍是AP的診斷指標(biāo)，但不能反映AP的嚴(yán)重程度。(2)肝腎功能及血常規(guī)：肝功能檢測可明確AP是否由膽源性因素引起，并判斷是否存在肝功能損傷，血肌酐檢測可以評估是否存在腎功能損傷。血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類對于判斷感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)有一定價(jià)值，血細(xì)胞比容(HCT)可反映AP是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和電解質(zhì)：血糖水平可以反映胰腺壞死程度，血脂檢測可明確AP是否由高脂血癥引起，電解質(zhì)檢測(包括血鈣)可在一定程度上反映AP的嚴(yán)重程度。(4)炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6等可以反映全身炎癥反應(yīng)；血清降鈣素原(PCT)是反映AP是否合并全身感染的重要指標(biāo)，PCT>2.0 ng/ml常提示膿毒血癥[6]；血清乳酸水平對于判斷AP合并感染也有一定價(jià)值[7]。(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治隹梢苑从逞簆H值、動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)，對于判斷AP是否存在缺氧、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺水腫有重要價(jià)值，從而有助于判斷AP的嚴(yán)重程度。

3．影像學(xué)檢查：胰腺CT掃描是診斷AP并判斷AP嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)方法。建議在急診患者就診后12 h內(nèi)完成CT平掃，可以評估胰腺炎癥的滲出范圍，同時(shí)亦可鑒別其他急腹癥。發(fā)病72 h后完成增強(qiáng)CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍[8]。

4．AP嚴(yán)重度評分：判斷AP嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)較多，可根據(jù)臨床需要選用。如APACHEⅡ評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI 評分≥4分可考慮中度重癥以上AP，具體評分可參考相關(guān)指南[2-4]。

MDT建議：首診醫(yī)師對于病情嚴(yán)重程度的判斷，尤其是SAP的早期識(shí)別非常重要，建議盡快完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和胰腺CT平掃，建立多學(xué)科協(xié)調(diào)、會(huì)診和轉(zhuǎn)科機(jī)制(圖1)。對于SAP患者，不具備重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)條件的單位，建議盡快完成轉(zhuǎn)院治療。

圖1 急性胰腺炎的診斷和分類管理流程

二、輕癥急性胰腺炎的分期治療

MAP通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，CT顯示胰周滲出不多，無臟器衰竭，亦無局部或全身并發(fā)癥，預(yù)后較好。MAP病程較短，可分為急性期和恢復(fù)期兩期。

(一)急性期治療

MAP急性期的治療重點(diǎn)應(yīng)放在緩解癥狀、阻止病情加重(或早期識(shí)別中度重癥以上AP)等方面，可盡早恢復(fù)飲食，除膽源性AP外不需要應(yīng)用抗生素治療。

1．一般治療：短期禁食，對有嚴(yán)重腹脹者應(yīng)采取胃腸減壓等措施。MAP患者腹痛減輕或消失、血淀粉酶下降至接近正常、腸道動(dòng)力恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以流質(zhì)為主，逐步過渡至低脂飲食。MAP的液體治療只要補(bǔ)充每天的生理需要量即可，一般不需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2．抑制胰酶分泌：胰腺腺泡內(nèi)胰蛋白酶的活化是AP的始動(dòng)環(huán)節(jié)，生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用?？蛇x用生長抑素250 μg/h或奧曲肽25～50 μg/h靜脈滴注。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?？蛇x用埃索美拉唑40 mg、泮托拉唑40 mg或蘭索拉唑30 mg間隔12 h靜脈滴注。

3．抑制胰酶活性：胰蛋白酶活化后將激活各種蛋白水解酶，造成胰腺實(shí)質(zhì)和周圍臟器的損傷。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。用于MAP治療時(shí)可靜脈滴注烏司他丁300 000 IU/d或加貝酯300 mg/d。

4．鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療，在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸布桂嗪(強(qiáng)痛定)或鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、山莨菪堿(654-2)等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。

MDT建議：MAP的急性期治療應(yīng)采取藥物治療為主的基礎(chǔ)治療，可由首診醫(yī)師完成，基本不需要多學(xué)科的干預(yù)。

(二)恢復(fù)期治療

MAP恢復(fù)期的治療重點(diǎn)應(yīng)放在尋找病因、防止復(fù)發(fā)等方面。我國AP的常見病因依次為膽源性、高脂血癥性和酒精性[9-10]。ERCP相關(guān)AP需要引起重視。

1．膽源性胰腺炎：磁共振膽胰管顯影(MRCP)有助于判斷膽總管或膽囊結(jié)石，超聲內(nèi)鏡(EUS)對于膽源性胰腺炎有較高的診斷價(jià)值，有助于發(fā)現(xiàn)膽總管泥沙樣結(jié)石。合并有急性膽管炎的AP患者應(yīng)在入院24～72 h內(nèi)行ERCP治療。膽源性MAP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防AP復(fù)發(fā)[11]。膽源性MSAP或SAP患者，為預(yù)防感染，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)至炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實(shí)施[12]。

2．酒精性胰腺炎：建議補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，包括靜脈補(bǔ)充復(fù)合維生素B、葉酸等。勸患者戒酒，并給予健康指導(dǎo)。研究表明，醫(yī)務(wù)人員干預(yù)(通過護(hù)士與患者溝通如何控制飲食)會(huì)顯著降低2年內(nèi)酒精誘發(fā)的胰腺炎復(fù)發(fā)率[7]。

3．高脂血癥性胰腺炎：三酰甘油的代謝產(chǎn)物會(huì)加重炎癥反應(yīng)，因此需要盡快將三酰甘油降至5.65 mmol/L以下。大部分輕度高脂血癥可以通過禁食和限制靜脈脂肪乳劑的使用來糾正。對于重度高脂血癥可用低分子肝素5 000 IU每日1次或每12 h皮下注射1次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要時(shí)可采用血脂吸附和血漿置換療法迅速有效降低血漿三酰甘油濃度。

4．ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)：我國PEP發(fā)生率約為4.3%[13]，但90%以上的PEP屬于輕、中度。在高危患者當(dāng)中，使用胰管支架、術(shù)前或術(shù)后給予非甾體抗炎藥(NSAID)栓劑納肛可以預(yù)防PEP。近期我國一項(xiàng)大樣本量多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)生長抑素也有明確的預(yù)防作用[14]，匯總8項(xiàng)RCT的薈萃分析顯示硝酸甘油可有效預(yù)防PEP[15]，但其最佳給藥途徑及劑量有待進(jìn)一步研究。而頭孢他啶、加貝酯、烏司他丁、糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、別嘌呤醇等藥物的預(yù)防效果不明確[7, 16-17]。

MDT建議：膽源性胰腺炎需要膽道引流時(shí)，部分患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流、ERCP或外科手術(shù)，膽囊切除術(shù)的實(shí)施需要建立通暢的外科會(huì)診制度，避免患者在恢復(fù)期等待膽囊手術(shù)期間AP復(fù)發(fā)。

三、中度重癥急性胰腺炎的分期治療

MSAP可伴有SIRS、感染等全身并發(fā)癥，亦可表現(xiàn)為急性液體積聚、假性囊腫、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并發(fā)癥。因此，MSAP的治療重點(diǎn)是有效控制炎癥反應(yīng)、防治并發(fā)癥。MSAP病程較長，可分為急性期和恢復(fù)期兩期。

(一)急性期治療

MSAP急性期通常為發(fā)病至1周左右，此期以SIRS為主要表現(xiàn)。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、對抗炎癥反應(yīng)，另需密切注意MSAP向SAP演變的跡象。除采用MAP的基礎(chǔ)治療措施之外，還建議采取以下措施。

1．維持水和電解質(zhì)平衡：MSAP液體治療除補(bǔ)充生理需要量外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充因胰周滲出丟失的液體。需要注意補(bǔ)液的速度和劑量，過快、過量輸注晶體液容易導(dǎo)致急性肺間質(zhì)水腫甚至ARDS。補(bǔ)充電解質(zhì)以糾正低血鈣和低血鉀，可用10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈推注補(bǔ)鈣。需建立補(bǔ)液通道，記錄24 h尿量和出入量變化。

2．針對SIRS的治療：SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。烏司他丁具有對抗SIRS作用，減少促炎介質(zhì)釋放，提高抑炎介質(zhì)水平，避免瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)。發(fā)生SIRS時(shí)推薦早期應(yīng)用大劑量烏司他丁(600 000～900 000 IU/d)靜脈滴注。條件允許時(shí)也可采用血液濾過措施，能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，但需注意靜脈導(dǎo)管相關(guān)血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。中藥復(fù)方制劑(如清胰湯、大柴胡湯、柴芍承氣湯等)和芒硝外敷被臨床實(shí)踐證明有效，可通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效[5]。

3．營養(yǎng)支持：建議對MSAP患者盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于維護(hù)重癥患者的腸道功能、預(yù)防感染等并發(fā)癥有重要作用[18-19]。腸內(nèi)營養(yǎng)需要及早實(shí)施(入院3～5 d內(nèi))，最晚不超過1周。目前國際指南認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)(48 h內(nèi))和后期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果近似[20]，近期也有研究挑戰(zhàn)腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥患者中的作用[21]。盡管相關(guān)研究的結(jié)果不一致，但對于MSAP患者仍建議早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑建議通過內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管，但近期也有經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性等類似的報(bào)道[8]，因部分患者存在胃流出道梗阻的情況，因此鼻空腸管仍為首選途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)的能量需求可采用初始20～25 kcal·kg-1·d-1，逐漸過渡到30～35 kcal·kg-1·d-1。腸內(nèi)營養(yǎng)劑型可先采用短肽類制劑，再過渡到整蛋白類制劑，可根據(jù)患者血脂、血糖的情況調(diào)整劑型。腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施時(shí)間需要根據(jù)胰周積液的范圍和包裹情況來定，通常2～3周甚至更久。

MDT建議：MSAP急性期治療是以對抗炎癥反應(yīng)為主的基礎(chǔ)治療，需要適時(shí)采取多學(xué)科干預(yù)措施，如補(bǔ)液管理可能需要ICU醫(yī)師的指導(dǎo)，中醫(yī)藥的使用可有效緩解胰腺炎癥，營養(yǎng)支持可在營養(yǎng)專科醫(yī)師的指導(dǎo)下完成。

(二)恢復(fù)期治療

MSAP發(fā)病2周以后進(jìn)入恢復(fù)期，以胰周液體或壞死物積聚為主要表現(xiàn)(多為無菌性)，也可能合并感染。治療的重點(diǎn)是腸道功能維護(hù)和感染的防治。

1．腸道功能維護(hù)：對MSAP患者需動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變，同時(shí)觀察排便情況。因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，可及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對AP患者是否應(yīng)該常規(guī)使用益生菌治療尚存爭議[22]。建議對于出現(xiàn)腸功能障礙、腸道菌群失調(diào)(如糞便球桿菌比例失調(diào))的MSAP患者酌情給予益生菌類藥物。

2．感染預(yù)防：MSAP的胰周液體積聚是否會(huì)合并感染很難預(yù)測，可能和急性期腸道的缺氧、細(xì)菌易位有關(guān)，且胰周積液范圍越大越容易感染[23]。前期臨床研究證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染，不能降低外科手術(shù)率，并且容易導(dǎo)致耐藥菌播散和二重感染[24]。因此，對于非膽源性AP不推薦預(yù)防性使用抗生素。但近期的薈萃分析提出早期使用抗生素可以減少伴有胰腺壞死AP患者的病死率及胰腺感染的發(fā)生率[25]，因此建議對于MSAP患者合理使用抗生素，但應(yīng)避免抗生素使用等級過高、時(shí)間過長導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)。

3．感染治療：一旦MSAP患者出現(xiàn)持續(xù)高熱(T>38.5℃)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高等跡象，應(yīng)高度懷疑血源性感染或胰周感染合并的膿毒血癥，可通過靜脈血培養(yǎng)、血清PCT或G-試驗(yàn)檢測、CT提示胰周氣泡征等證實(shí)。膿毒血癥可引起感染性休克，導(dǎo)致第2個(gè)病死率高峰，必須采取積極措施加以干預(yù)。(1)抗生素使用：胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類。針對耐藥菌感染可選用萬古霉素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程為7～14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。伴有難以控制的腹瀉時(shí)要懷疑難辨梭菌感染，可予以口服萬古霉素或甲硝唑，條件允許時(shí)考慮糞便移植治療(FMT)[26]。(2)微創(chuàng)穿刺引流：胰周感染時(shí)建議采用“升階梯”引流策略，首選B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，可根據(jù)膿腫范圍放置多根引流管，建議對于壞死組織較多的膿腫采用雙套管引流+沖洗，也可采用經(jīng)皮硬鏡或軟鏡直視下清除胰周壞死組織。如胰周膿腫不具備經(jīng)皮穿刺路徑，可采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺引流術(shù)，放置支架或行鼻囊腫引流管沖洗，必要時(shí)行經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)清除胰周壞死組織。引流的時(shí)間長短取決于胰周膿腫的范圍、壞死組織的多少、是否合并胰瘺等因素。(3)外科手術(shù)治療：微創(chuàng)引流效果不好時(shí)，宜考慮行外科手術(shù)[27-28]。有研究結(jié)果表明，早期手術(shù)治療會(huì)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。手術(shù)方式可分為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)(腹腔鏡、腎鏡等)。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜，手術(shù)方式必須遵循個(gè)體化原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。

4．胰酶替代治療：研究數(shù)據(jù)顯示，在中度重癥以上AP恢復(fù)期4周時(shí)，幾乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足(PEI)，12～18個(gè)月后仍有80%以上患者存在PEI，尤其是急性期伴有胰腺壞死的患者[29]。因此，MSAP患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)可早期補(bǔ)充胰酶，可有效治療PEI，提高患者生活質(zhì)量[30]。

MDT建議：MSAP恢復(fù)期治療是以非手術(shù)治療為主的綜合治療，出現(xiàn)感染時(shí)需與胰腺外科醫(yī)師密切配合，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)采取有效干預(yù)以防錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

四、重癥急性胰腺炎的分期治療

SAP起病兇險(xiǎn)，病程最長，亦可分為急性期和恢復(fù)期兩期?；謴?fù)期處理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有臟器功能衰竭，最易受累的臟器依次是循環(huán)、呼吸和腎臟，因此治療的重點(diǎn)是針對上述臟器功能的維護(hù)，還需注意腹腔高壓的處理。SAP急性期除采用針對MAP和MSAP的基礎(chǔ)治療之外，還需采取下列措施。

(一)早期液體復(fù)蘇

SAP一經(jīng)診斷應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇。通常建議第一個(gè)24 h輸注的液體總量占發(fā)病72 h輸液總量的33.3%[31]。輸液種類包括膠體、平衡液或0.9%NaCl。平衡液是等滲晶體液的首選，次之為0.9%NaCl；膠體首選人血白蛋白或血漿，關(guān)于羥乙基淀粉存在爭議，因其對腎臟和凝血功能有一定影響需慎用，但對腎功能正常的患者每天控制在500 ml范圍內(nèi)仍然可以接受。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，一般推薦的補(bǔ)液速度是5～10 ml·kg-1·h-1，特殊情況下可達(dá)到12 ml·kg-1·h-1。液體復(fù)蘇的目標(biāo)為患者平均動(dòng)脈壓65～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率<120次/min，血乳酸顯著下降，尿量>1 ml·kg-1·h-1，HCT下降到30%～35%(滿足2項(xiàng)以上)。SIRS消失也是液體復(fù)蘇成功的標(biāo)志之一。當(dāng)判斷患者液體復(fù)蘇過量或組織間隙水腫時(shí)，可以適當(dāng)提高膠體液輸注比例，加用利尿劑以減輕組織和肺水腫。必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物，包括去甲腎上腺素和多巴胺。

(二)呼吸功能支持

SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，可予以有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)盡早脫機(jī)，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。

(三)腎功能支持

持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的指征是SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后、持續(xù)12 h以上尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1。可根據(jù)病情選用合適的血液凈化方式[32]。

(四)腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征(IAH/ACS)處理

IAH/ACS是AP的常見并發(fā)癥[33]。腹腔高壓(IAH)定義為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的腹腔內(nèi)壓力升高>12 mmHg；腹腔間隔室綜合征(ACS)是指持續(xù)性腹腔內(nèi)壓力>20 mmHg(伴或不伴腹主動(dòng)脈灌注壓<60 mmHg)，與新發(fā)臟器功能衰竭相關(guān)。IAH可分為四級：Ⅰ級：腹腔內(nèi)壓力12～15 mmHg，Ⅱ級：16～20 mmHg，Ⅲ級：21～25 mmHg，Ⅳ級：>25 mmHg[34]。包括3種處理方法。

1．ICU處理：密切監(jiān)測腹腔壓、腹腔灌注壓(平均動(dòng)脈壓-腹腔壓)和器官功能的變化；限制液體輸入，如容量過負(fù)荷可行血液超濾或利尿；及早應(yīng)用升壓藥物，有利于限制液體和維持腹腔灌注壓；監(jiān)測機(jī)械通氣壓力參數(shù)的變化，根據(jù)IAH的變化調(diào)整參數(shù)。

2．非手術(shù)處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，放置肛管減壓，必要時(shí)行內(nèi)鏡減壓；擴(kuò)張腹壁，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低腹壁肌肉張力，必要時(shí)行神經(jīng)肌肉阻滯；經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液。

3．手術(shù)處理：當(dāng)存在持續(xù)性腹腔內(nèi)高壓(>25 mmHg)伴有新發(fā)器官功能衰竭，且非手術(shù)減壓措施無效，經(jīng)過多學(xué)科討論后可謹(jǐn)慎行剖腹減壓手術(shù)，術(shù)后宜用補(bǔ)片等人工材料臨時(shí)覆蓋切口，避免造成腸損傷等并發(fā)癥[34]。

MDT建議：SAP的救治過程尤其能體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的作用，建議成立MDT救治小組，通過定期組織內(nèi)科、外科和ICU等學(xué)科的會(huì)診討論，力爭提高救治成功率。早期目標(biāo)引導(dǎo)的液體復(fù)蘇是治療的關(guān)鍵措施之一，出現(xiàn)ACS時(shí)需要積極干預(yù)，必要時(shí)外科手術(shù)。

五、后期并發(fā)癥的處理

MSAP和SAP的恢復(fù)期均可發(fā)生胰腺囊腫、感染、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，需要消化內(nèi)鏡、放射介入、外科等醫(yī)師的積極干預(yù)。

(一)胰腺假性囊腫

由完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。大多數(shù)胰周液體積聚和壞死物積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)[35]。無菌的假性囊腫及壞死物包裹大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6 cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，可考慮行微創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù)。

(二)胰周血管并發(fā)癥

有20%的AP在影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓形成，后期可出現(xiàn)胰源性門脈高壓(左側(cè)門脈高壓)，導(dǎo)致胃底靜脈曲張，甚至導(dǎo)致消化道出血，可考慮行脾切除術(shù)。炎性假性動(dòng)脈瘤并非罕見，會(huì)在4%～10%的病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔或囊腫內(nèi)出血，腹腔血管造影+動(dòng)脈栓塞是一線治療手段[7]，如造影未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血。

(三)消化道瘺

以十二指腸瘺與結(jié)腸瘺最為常見，可能與缺血壞死、胰液滲出或感染侵蝕有關(guān)，基本治療原則為保持消化液引流通暢。十二指腸瘺可經(jīng)空腸行腸內(nèi)營養(yǎng)，有較高的自愈率，通常不需要手術(shù)治療?？漳c瘺可行胃腸外營養(yǎng)，或經(jīng)跨瘺口的喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，管狀瘺通?？梢宰杂綘畀浲ǔＰ枰心c瘺切除、腸吻合手術(shù)。結(jié)腸瘺腹腔污染嚴(yán)重，通常需要腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，較少自愈。

(四)胰瘺

治療主要以非手術(shù)治療為主，包括禁食、空腸營養(yǎng)、生長抑素應(yīng)用等措施，大多數(shù)患者經(jīng)過3～6個(gè)月的引流可以自愈。經(jīng)ERCP置入胰管支架有一定治療作用，但長期不閉合或有并發(fā)癥的胰瘺則應(yīng)外科手術(shù)。胰管完全斷裂者可行胰腺部分切除和瘺管空腸吻合術(shù)。

MDT建議：AP后期并發(fā)癥的治療以非手術(shù)治療為主，可采取內(nèi)鏡介入、放射介入、腸內(nèi)營養(yǎng)等多種手段治療，但效果欠佳時(shí)需要考慮手術(shù)治療。

總之，AP因?yàn)榕R床表現(xiàn)的多樣性和可變性，整個(gè)救治過程需要急診科、內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像醫(yī)學(xué)科、放射介入科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科等多學(xué)科醫(yī)師的通力合作(圖2)，才能充分發(fā)揮MDT的優(yōu)勢，最大程度地提高救治成功率。

圖2 急性胰腺炎的多學(xué)科治療流程

執(zhí)筆及整理者：杜奕奇，李維勤，毛恩強(qiáng)

參與制訂者(以學(xué)科專業(yè)劃分)：(內(nèi)科)李兆申，陸星華，錢家鳴，王興鵬，呂農(nóng)華，李延青，袁耀宗，郭學(xué)剛，鄒曉平，鄒多武，許建明，賈林，任建林，田字彬，呂賓，吳東，胡國勇，杜奕奇，柏愚，胡良皞；(外科)王春友，李汛，陳汝福，苗毅，余梟，金鋼，李非，孫備，卲成浩；(急診及重癥醫(yī)學(xué))李維勤，毛恩強(qiáng)，許碩貴，梅冰；(中醫(yī))崔乃強(qiáng)

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(本文編輯：呂芳萍)

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本刊可直接用縮寫的常用詞匯

作者對下列一些常用詞匯可直接用縮寫，即在論文中第一次出現(xiàn)時(shí)，可以不標(biāo)注中文

ADP 腺苷二磷酸

AEP 急性水腫性胰腺炎

AFP 甲胎蛋白

Alb 白蛋白

ALP 堿性磷酸酶

ALT 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

AMP 腺苷一磷酸

ANP 急性壞死性胰腺炎

AP 急性胰腺炎

ARDS 急性呼吸窘迫綜合征

AST 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

ATP 腺苷三磷酸

BP 血壓

BUN 血尿素氮

BSA 牛血清蛋白

CCK 縮膽囊素

CCK-8 細(xì)胞增殖-毒性檢驗(yàn)

CEA 癌胚抗原

CP 慢性胰腺炎

CT X線計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)

CRP C-反應(yīng)蛋白

DAB 二氨基聯(lián)苯胺

DAPI 4，6-二脒基-2-苯基吲哚二鹽酸

DBil 直接膽紅素

DC 樹突狀細(xì)胞

DMSO 二甲基亞砜

EGF 表皮生長因子

ELISA 酶聯(lián)免疫吸附測定

ENBD 內(nèi)鏡鼻膽管引流

ERCP 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影

EST 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

EUS 內(nèi)鏡超聲

EUS-FNA EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢

EUS-FNI EUS引導(dǎo)下細(xì)針注射

FITC 異硫氰酸熒光素

γ-GT γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶

Hb 血紅蛋白

HE 蘇木素-伊紅

HRP 辣根過氧化物酶

IBil 間接膽紅素

IFN 干擾素

IL 白細(xì)胞介素

iRNA RNA干擾

LDH 乳酸脫氫酶

MAP 輕癥急性胰腺炎

MRCP 磁共振膽胰管造影

MRI 磁共振成像

MODS 多器官功能不全綜合征

MOF 多器官功能衰竭

MPO 髓過氧化物酶

MSCs 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞

MTT 四甲基偶氮唑藍(lán)

NF-κB 核因子-κB

NK 自然殺傷細(xì)胞

NO 一氧化氮

PaCO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓

PaO2動(dòng)脈血氧分壓

PBS 磷酸鹽緩沖液

PD 胰十二指腸切除術(shù)

PDAC 胰腺導(dǎo)管腺癌

PET 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描

PLT 血小板

PPPD 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)

PSC 胰腺星狀細(xì)胞

RBC 紅細(xì)胞

RT-PCR 逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)

SAP 重癥急性胰腺炎

shRNA 小發(fā)夾RNA

siRNA 小干擾RNA

SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合征

TBil 總膽紅素

TC 總膽固醇

TG 三酰甘油

TGF 轉(zhuǎn)化生長因子

TNF 腫瘤壞死因子

TP 總蛋白

WBC 白細(xì)胞

VEGF 血管內(nèi)皮生長因子

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.001

200433 李兆申，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科，Email: zhsli@81890.net

2015-08-03)