腸道病毒71型、柯薩奇病毒A組16型相關(guān) 手足口病臨床特征分析

毛莉萍，秦剛，徐明，李海波，朱勇根，章幼奕

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臨床研究

腸道病毒71型、柯薩奇病毒A組16型相關(guān) 手足口病臨床特征分析

毛莉萍，秦剛，徐明，李海波，朱勇根，章幼奕

目的 分析腸道病毒71型(EV71)、柯薩奇病毒A組16型(CA16)相關(guān)手足口病(HFMD)的臨床特征。方法 回顧性分析209例EV71及CA16相關(guān)HFMD患兒臨床資料，并進行比較。結(jié)果 普通型HFMD患兒中，EV71感染患兒平均月齡偏大，體溫高，嘔吐及臀部出疹率高(P<0.05)；CA16感染患兒男性偏多，發(fā)熱天數(shù)長，心率快，AST、CRP顯著升高(P<0.05)。重癥HFMD患兒中，EV71所致病例多于CA16所致者(P<0.05)，且嗜睡、肌震顫、易驚等臨床表現(xiàn)的發(fā)生率高，易并發(fā)腦膜腦炎、腦干腦炎(P<0.05)，實驗室指標(biāo)WBC、血糖(GLU)水平升高(P<0.05)；CA16感染患兒男性較多，流涎、腹瀉、口腔潰瘍發(fā)生率高(P<0.05)，實驗室指標(biāo)AST、CK、CRP水平顯著升高(P<0.05)。結(jié)論EV71及CA16相關(guān)HFMD臨床特征有所不同，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室指標(biāo)WBC、GLU、AST及CRP等，有助于區(qū)分EV71或CA16感染。

手足口??；腸道病毒71型；柯薩奇病毒A組16型

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.026

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A組16型(CA16)為主要病原。本文通過分析比較2種腸道病毒相關(guān)HFMD的臨床特征，尤其是重癥HFMD臨床特征，為基層臨床診療救治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年4月—2013年12月在南通市第三人民醫(yī)院傳染科及南通市第一人民醫(yī)院兒科住院治療的HFMD患兒209例，其中男145例，女64例，平均年齡6～60(36.0±15.5)月；城鎮(zhèn)患兒53例，農(nóng)村患兒156例；有明確手足口病患兒接觸史122例，無明確接觸史87例。重癥患兒95例，普通患兒114例。診斷標(biāo)準均符合衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南(2010年版)》[1]、《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》[2]。

1.2 病史采集及常規(guī)檢查 在患兒入院后立即認真、仔細采集病史，系統(tǒng)進行全面的體格檢查，符合手足口病診斷標(biāo)準及達到重型病例診斷標(biāo)準的均納入本研究。入院后所有病例均常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖(GLU)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、心電圖等。

1.3 病原學(xué)檢測 入選患兒均常規(guī)采集咽拭子樣本，采集方法：在患兒入院后、用專用棉簽適度拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，采集咽拭子樣本后迅速將棉簽放于盛有3 ml生理鹽水的采樣管中，蓋緊管蓋密封。標(biāo)本送至南通市疾病預(yù)防控制中心實驗室，使用EV71、CA16及通用型腸道病毒核酸檢測試劑盒進行EV71和CA16病毒RNA 的提取，操作步驟見其說明書。然后使用RT-PCR方法對陽性分離物進行腸道病毒EV71和CA16的鑒定。RT-PCR在ABI7500型熒光定量PCR儀上進行(江蘇默樂生物科技有限公司生產(chǎn))。

1.4 治療方法 所有病例均采用利巴韋林(10 mg·kg-1·d-1)、喜炎平(0.4 ml·kg-1·d-1)治療，重癥者予地塞米松(0.2～0.5 mg·kg-1·d-1)、靜脈用丙種球蛋白(400 mg·kg-1·d-1)、甘露醇(0.5～1.0 g·kg q4～8 h)等治療；合并細菌感染患兒，加用頭孢呋辛(100 mg·kg-1·d-1)抗感染，頭孢呋辛過敏(或皮試陽性)者改為阿齊霉素(10 mg·kg-1·d-1)。209例患兒經(jīng)綜合治療后均愈合出院，無1例發(fā)生死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理。定量資料使用t檢驗進行分析；定性資料以率表示，使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 209例住院HFMD患兒中，重癥患兒的性別構(gòu)成、月齡及來源與普通患兒相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 入選HFMD患兒一般資料

2.2EV71及CA16相關(guān)HFMD患兒臨床類型分布 本組209例住院HFMD患兒中，EV71感染75例，其中普通型36例(48.0%)、重型22例(29.3%)、危重型17例(22.7%)；CA16感染134例，其中普通型78例(58.2%)、重型56例(41.8%)。EV71相關(guān)HFMD患兒危重型例數(shù)顯著高于CA16相關(guān)HFMD患兒(P<0.05)；EV71相關(guān)HFMD患兒普通型、重型例數(shù)與CA16組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 本組EV71、CA16感染及臨床類型分布 [例(%)]

2.3 普通型EV71、CA16相關(guān)HFMD臨床資料比較 在114例普通型HFMD患兒中，與CA16相關(guān)HFMD患兒相比，EV71相關(guān)HFMD患兒最高體溫、嘔吐及臀部出疹率更高(P<0.05)；而后者平均月齡小，男性居多，發(fā)熱天數(shù)長，心率更快(P<0.05)，實驗室指標(biāo)AST、CRP顯著升高(P<0.05)；其余實驗室指標(biāo)變化相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 重癥EV71、CA16相關(guān)HFMD臨床資料比較 在95例重癥HFMD患兒中(包括重型及危重型)，與CA16相關(guān)HFMD患兒相比，EV71相關(guān)HFMD患兒平均月齡大(P<0.05)，嗜睡、肌震顫、易驚的發(fā)生率高(P<0.05)，更易并發(fā)腦膜腦炎、腦干腦炎(P<0.05)，實驗室指標(biāo)WBC、GLU較高(P<0.05)；而后者男性患兒流涎、腹瀉、口腔潰瘍發(fā)生率高，實驗室指標(biāo)AST、CK及CRP顯著升高(P<0.05)；兩者在住院天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、最高體溫及心率上相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

手足口病是一種以手足皮膚和口腔黏膜皰疹為主要癥狀的小兒急性傳染病。多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤其以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。春夏季多發(fā)，有地域流行特點。本組209例住院HFMD病例中有156例患兒來自農(nóng)村(74.6%)，考慮HFMD發(fā)病率與農(nóng)村人口總數(shù)比例較大有關(guān)，也與農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生條件和醫(yī)療條件較差有關(guān)。根據(jù)HFMD流行病學(xué)和一般發(fā)病規(guī)律，HFMD患兒應(yīng)以輕癥或普通型多見，本組普通型與重癥患兒例數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因是由于大多數(shù)輕癥、普通型患兒在門診治療或居家隔離所致。本組普通型與重癥患兒在城市及農(nóng)村例數(shù)無顯著差異(P>0.05)，說明本市HFMD發(fā)病率城市與農(nóng)村相仿。

表3 普通型EV71、CA16相關(guān)HFMD臨床資料比較

表4 重癥EV71、CA16相關(guān)HFMD臨床資料比較

自從1957年新西蘭首次報道HFMD以來，EV71和CA16 2種主要的病原體已在世界范圍內(nèi)很多地區(qū)引起HFMD爆發(fā)流行[3]。我國各地尤其是南方地區(qū)每年都有HFMD的流行[4]。本組EV71、CA16相關(guān)普通HFMD患兒一般資料顯示，EV71感染患兒平均月齡偏大，提示EV71容易在幼兒園或居民區(qū)發(fā)生交叉感染，導(dǎo)致患兒月齡偏大；而CA16感染患兒平均月齡偏小，男性為主，表明CA16更易侵犯居住環(huán)境、衛(wèi)生習(xí)慣較差，年齡較小的男性患兒。通過對114例EV71及CA16相關(guān)普通型HFMD患兒臨床資料對比，我們發(fā)現(xiàn)，EV71感染HFMD患兒高熱、嘔吐及臀部出疹率高于CA16相關(guān)HFMD患兒，因此我們在臨床工作中如果發(fā)現(xiàn)持續(xù)高熱，頻繁嘔吐，尤其是皮疹不典型而臀部出疹明顯時，要考慮EV71感染可能性大；CA16感染HFMD患兒發(fā)熱天數(shù)長，心率快，口腔潰瘍發(fā)生率高，有別于EV71感染患兒。實驗室指標(biāo)顯示CA16感染HFMD患兒AST、CRP水平升高較EV71感染患兒明顯，提示CA16感染引起的機體炎性反應(yīng)較為顯著，其致心肌的損傷發(fā)生率可能較高[5]。

EV71和CA16均可引起重型病例，可能與上述2種病毒能通過血液或直接通過腦神經(jīng)侵入有關(guān)[6]。本組臨床資料顯示無論是EV71還是CA16引起的重癥HFMD患兒均存在體溫高、發(fā)熱天數(shù)長、心率快等臨床表現(xiàn)，重癥HFMD患兒外周血WBC、AST、GLU、CRP檢測水平均顯著升高，因此可將最高體溫、發(fā)熱天數(shù)、心率作為重癥HFMD患兒的臨床預(yù)測因素；將WBC、GLU、AST、CRP等作為臨床早期發(fā)現(xiàn)重癥HFMD病例的參考指標(biāo)。本組重癥HFMD患兒出現(xiàn)嗜睡、肌震顫、易驚等臨床表現(xiàn)的發(fā)生率與有關(guān)文獻報道一致[7]，提示患兒一旦出現(xiàn)早期神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)應(yīng)高度警惕其是否會向重癥發(fā)展。

我們對95例EV71及CA16相關(guān)重癥HFMD患兒臨床資料進行比對分析，EV71相關(guān)患兒平均月齡偏大，CA16相關(guān)患兒以男性為主；EV71相關(guān)患兒出現(xiàn)嗜睡、肌震顫、易驚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤其是腦膜腦炎合并腦干腦炎的發(fā)生率高，與文獻報道一致[8]。而CA16相關(guān)患兒在流涎、腹瀉、口腔潰瘍、手掌心出疹、足底出疹的發(fā)生率高，無1例并發(fā)腦干腦炎或腦干腦炎合并腦膜腦炎。綜合辨析結(jié)果提示CA16引起的患兒年齡偏大，男性多見，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)較輕，但心肌受損發(fā)生率高，其實驗室指標(biāo)AST、CK、CRP水平顯著高于EV71相關(guān)患兒，提示對CA16引起的重型病例，在積極治療原發(fā)病的同時應(yīng)注意心肌細胞保護，防止心功能衰竭的發(fā)生。而EV71引起的患兒年齡偏大，早期神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)多見，危重型發(fā)生率較高，因此對EV71引起重癥病例的早期識別、早期治療應(yīng)該給以足夠重視。

由于咽拭子病毒RNA檢測或糞便病毒分離難以在基層醫(yī)院推廣，EV71及CA16血清抗體陽性率不高或存在假陽性，而臨床診治HFMD患兒有時分秒必爭，HFMD病原不同預(yù)后亦不同，因此我們可以根據(jù)重癥患兒性別、熱度、熱程、嘔吐、腹瀉及臀部出疹率、口腔潰瘍發(fā)生率以及實驗室相關(guān)指標(biāo)如AST、CRP等來初步判斷CA16還是EV71感染，積極治療，側(cè)重預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，從而提高診治水平。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[J].國際呼吸雜志,2010,30(24):1473-1475.

2 衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)[J].中華兒科雜志,2011,49(9):675-678.

3LopezDaviaJ,HernandezBelP,ZaragozaNinetV,etal.OnychomadesisoutbreakinValencia,Spainassociatedwithhand,foot,andmouthdiseasecausedbyenteroviruses[J].PediatrDermatol,2011,28(1):1-5.

4 楊智宏，朱啟镕，李秀珠，等.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型的調(diào)查[J].中華兒科雜志,2005,43(9):8-652.

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6 陳宗波.人類腸道病毒71型感染的研究進展[J].中華兒科雜志,2005,43(6):428-430.

7ChoiCS,ChoiYJ,ChoiUY,etal.ClinicalmanifestationsofCNSinfectionscausedbyenterovirustype71[J].KoreanJPediatr,2011,54(1):11-16.

8KorolevaGA，LukashevAN，KhudiakovaLV，eta1．Encephalomyelitiscausedbyenterovirustype71inchildren[J]．VoprVirusol，2010，55(6)：410．

江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題(No.Y2012076)

226006 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院/南通市第三人民醫(yī)院感染病科(毛莉萍、秦剛、朱勇根、章幼奕)； 南通大學(xué)第二 附屬醫(yī)院/南通市第一人民醫(yī)院兒科(徐明)； 南通市疾病預(yù)防控制中心(李海波)

章幼奕，E-mail:youyizhang@hotmail.com

2015-01-24)