嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸8例臨床分析

楊欣，魯利群，黃莉，汪燕，王旭，鄧國清

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臨床研究

嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸8例臨床分析

楊欣，魯利群，黃莉，汪燕，王旭，鄧國清

目的 探討嬰幼兒金黃色葡萄球菌并發(fā)膿氣胸的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧性分析2005年1月1日—2014年12月31日收治的嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸8例患兒的病史、臨床特點(diǎn)、病原學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)改變、治療及預(yù)后。結(jié)果 8例患兒中男5例，女3例，年齡15d～2歲。急性起病，均有不同程度發(fā)熱及呼吸困難，均出現(xiàn)患側(cè)呼吸音減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查示8例患兒白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均明顯升高，痰培養(yǎng)均培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，胸水培養(yǎng)陽性3例。胸部X線片顯示肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面。8例患兒均予診斷性胸腔穿刺術(shù)，其中6例行胸腔閉式引流。8例患兒使用敏感抗生素治療4～6周后臨床癥狀、體征消失，復(fù)查胸片示肺部炎性反應(yīng)大部分吸收。隨訪胸片及B型超聲無復(fù)發(fā)者。結(jié)論 嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、呼吸困難等，患側(cè)呼吸音減弱或消失。白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均明顯升高。X線胸片以肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面等表現(xiàn)為主。經(jīng)胸腔穿刺抽氣抽液、閉式引流術(shù)及敏感抗生素足療程治療預(yù)后良好。

肺炎,金黃色葡萄球菌;膿氣胸;嬰幼兒;分析

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.025

金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus)，也稱“金葡菌”，是一種可引起許多嚴(yán)重感染的革蘭氏陽性葡萄球菌。金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococcus aureus pneumonia)是由金黃色葡萄球菌引起的急性化膿性炎性反應(yīng)，多發(fā)生于機(jī)體免疫力低下或本身存在基礎(chǔ)疾病的人群，如嬰幼兒及老年人。金黃色葡萄球菌肺炎常起病急驟，病情進(jìn)展快，易發(fā)生并發(fā)癥如肺大泡、肺膿腫、膿氣胸等，病死率高[1]，且近年來由于其耐藥性問題突出而受到了醫(yī)學(xué)界廣泛的關(guān)注[2，3]。目前國內(nèi)金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸的相關(guān)報(bào)道較少，現(xiàn)對(duì)嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸8例進(jìn)行總結(jié)分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討其臨床特點(diǎn)、診斷、治療方法，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月1日—2014年12月31日成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科診治嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸8例，其中男5例，女3例；新生兒2例(日齡分別為15 d足月兒及25 d 33周早產(chǎn)兒)，月齡分別為1月齡1例、2月齡2例、11月齡1例，1歲1例，2歲1例。8例患兒中2例患有濕疹，新生兒1例為33周早產(chǎn)兒且有輕度營養(yǎng)不良，1月齡患兒發(fā)病前有輕度貧血，余均無哮喘、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 感染途徑/來源 根據(jù)感染途徑的不同，分為呼吸道源性及血源性。呼吸道源性感染7例為社區(qū)獲得性感染，血源性感染1例為33周早產(chǎn)兒并為醫(yī)院內(nèi)感染。

1.3 臨床表現(xiàn) 夏季發(fā)病1例為33周早產(chǎn)兒，冬春季發(fā)病7例。3例患兒于發(fā)病前2～3 d有急性上呼吸道感染史，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、食納稍差。8例患兒均為急性起病，有不同程度的發(fā)熱，其中突發(fā)高熱3例，中度發(fā)熱3例，低熱2例，熱程4～8 d。6例有咳嗽及咯痰，病初咯白色稀薄黏液痰，后轉(zhuǎn)為黃色或黃綠色濃稠痰。8例均有氣促，面色青灰2例，發(fā)紺3例，點(diǎn)頭樣呼吸2例，口吐白沫1例。病程中出現(xiàn)意識(shí)障礙1例。胸前皮下氣腫1例。8例均出現(xiàn)反應(yīng)差、納差、精神萎靡。查體：8例均出現(xiàn)患側(cè)呼吸音減弱或消失，右側(cè)4例，左側(cè)3例，雙側(cè)1例。3例叩診呈濁音。氣管向健側(cè)移位3例，胸廓飽滿2例，鼻扇及三凹征4例，肺部聞及濕啰音6例。其他并發(fā)癥：膿毒癥休克1例，I型呼吸衰竭2例，中毒性腦病1例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血WBC>20×109/L 6例，(10～20)×109/L 2例；8例中性粒細(xì)胞比值均>80%；貧血3例，其中血紅蛋白90～110 g 2例，80～<90 g 1例；PLT 84×1012/L 1例。8例降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均明顯升高。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高1例(85 U/L)，白蛋白(Alb/-)降低1例(29 g/L)。低鈉血癥4例，其中輕度低鈉(130～135 mmol/L)3例，中度低鈉(120～130 mmol/L)1例。余腎功能、心肌酶譜均正常。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓>80 mmHg 2例，60～80 mmHg 4例，<60 mmHg 2例，血氧飽和度>90% 6例，≤90% 2例。并發(fā)意識(shí)障礙1例行腰穿檢查，除腦脊液壓力較正常稍高(190 mmHg)外，腦脊液標(biāo)本送檢示細(xì)胞、生化、培養(yǎng)及涂片均未見異常。病原學(xué)檢測：痰培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、凝固酶陽性8例。藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。5例行雙瓶血培養(yǎng)檢測，陽性1例，為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗(yàn)與該患兒痰培養(yǎng)一致。胸水培養(yǎng)6例，陽性3例，均為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗(yàn)分別與各患兒痰培養(yǎng)一致。

表1 金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì) (例)

1.4.2 影像學(xué)檢查： 8例入院48 h內(nèi)均行X線胸片檢查，雙下肺見斑片狀影提示肺炎4例，肺紋理增多2例，模糊2例。8例中有2例入院時(shí)X線胸片即提示肺炎并發(fā)氣胸改變；另6例于入院后2～5 d出現(xiàn)病情變化(呼吸困難加重2例、發(fā)紺2例、胸前皮下氣腫1例、呼吸音減低1例)。復(fù)查X線胸片或行胸部CT檢查提示肺炎合并氣胸改變，其中右側(cè)4例，左側(cè)3例，雙側(cè)1例；X線胸片顯示肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面，且均有不同程度胸膜增厚及縱隔移位。肺部受壓<30%2例，30%～60% 4例，>60%～70% 2例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 (1)抗生素治療：8例患兒中有4例曾在入院前接受過至少1種抗生素治療，入院后首先選用靜脈注射廣譜抗生素，然后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，對(duì)苯唑西林中度敏感的2例因警惕可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)而選用了萬古霉素，抗生素使用時(shí)間4～6周。(2)胸腔穿刺術(shù)：8例患兒均進(jìn)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，其中6例患兒行胸腔閉式引流術(shù)，引流時(shí)間4～10 d，中位時(shí)間7.5 d，其中3例給予多次生理鹽水胸腔沖洗。抽取液或引流液 呈黃白色混濁液體3例，淡黃色及黃綠色黏稠液體各1例，血性液體1例。8例液體送檢示均為滲出液，查結(jié)核抗體及腺苷脫氨酶均陰性，未查見抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞。(3)吸氧：8例中鼻導(dǎo)管吸氧5例、頭罩吸氧3例。(4)激素：8例均予小劑量糖皮質(zhì)激素預(yù)防胸膜粘連。(5)免疫支持治療：人免疫球蛋白靜脈注射加強(qiáng)支持治療3例。(6)抗休克治療：膿毒癥休克1例當(dāng)即給予快速擴(kuò)容、靜脈注射血管活性藥物及糖皮質(zhì)激素抗休克治療；并發(fā)意識(shí)障礙1例因腦脊液送檢未見異常考慮中毒性腦病，給予甘露醇降顱內(nèi)壓治療。(7)加強(qiáng)營養(yǎng)及管理：8例均予營養(yǎng)支持及加強(qiáng)呼吸道管理。

患兒使用敏感抗生素3～5 d內(nèi)體溫均降至正常，且均在行胸腔穿刺抽液或插管閉式引流后呼吸困難、發(fā)紺等癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)。膿毒癥1例經(jīng)及時(shí)抗休克治療后病情恢復(fù)良好，經(jīng)臨床觀察及復(fù)查血生化重要臟器無明顯損傷。本組患兒于使用抗生素4～6周后臨床癥狀、體征消失，復(fù)查X線胸片示肺部炎性反應(yīng)大部分吸收，均臨床治愈出院，平均住院35.5 d出院后經(jīng)隨訪X線胸片及胸部B型超聲3個(gè)月～1年無復(fù)發(fā)者。

2 討 論

本組金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸8例均為嬰幼兒，大部分于冬春季節(jié)發(fā)病，以呼吸道源性感染為主；起病急驟，病情進(jìn)展迅速，主要臨床表現(xiàn)有呼吸困難、中毒癥狀重、肺部濕啰音、胸廓飽滿、呼吸音較弱或消失、叩診呈濁音等；血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)目明顯升高且分類以中性粒細(xì)胞為主，呈感染血象，提示細(xì)菌感染的指標(biāo)CRP及PCT明顯升高，胸水培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)。以上特點(diǎn)均符合文獻(xiàn)報(bào)道兒童金黃色葡萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)[4，5]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果說明本組金黃色葡萄球菌對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素有較高程度的耐藥，對(duì)喹諾酮類、氨基糖甙類中度敏感，對(duì)萬古霉素敏感性最高，這和國內(nèi)目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6～8]。其原因在于青霉素、阿莫西林等β-內(nèi)酰胺類抗生素近年來在臨床上廣泛大量使用導(dǎo)致其耐藥性增加。萬古霉素、喹諾酮類及氨基糖甙類抗生素由于有明顯的不良反應(yīng)，故臨床上使用率較低，從而使其有較高的敏感性[7]。出現(xiàn)的輕—中度低鈉血癥考慮與患兒進(jìn)食減少及輸入較多低張液體相關(guān)；出現(xiàn)膿氣胸時(shí)胸部X線片顯示肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面；給予胸腔穿刺抽液抽氣及插管閉式引流后臨床癥狀即有好轉(zhuǎn)；本組經(jīng)靜脈使用足量足療程敏感抗生素、胸腔穿刺抽液抽氣及閉式引流、對(duì)癥支持治療后均臨床治愈出院，經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)者，預(yù)后好。

金黃色葡萄球菌寄生于人的皮膚及鼻前庭，是目前兒童下呼吸道感染的最常見細(xì)菌之一[9，10]。因其毒力強(qiáng)且易產(chǎn)生耐藥性，而兒童由于免疫力較低、肺發(fā)育不成熟、對(duì)炎性反應(yīng)局限能力有限，故常造成兒童尤其是嬰幼兒病程遷延及病灶擴(kuò)散[11]。膿氣胸是金黃色葡萄球菌肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情變化快，常因未得到及時(shí)正確的診治而造成患兒死亡。金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸臨床表現(xiàn)輕重不一，典型癥狀為高熱、咳嗽、咯痰、胸痛、氣促等，部分新生兒及嬰幼患兒缺乏典型表現(xiàn)，可僅有普通肺炎癥狀如發(fā)熱及咳嗽等[12，13]。查體肺部聞及濕啰音，可見胸廓飽滿，呼吸音較弱或消失，叩診呈濁音，觸診氣管向健側(cè)移位。當(dāng)金黃色葡萄球菌肺炎患兒出現(xiàn)無法解釋的突然發(fā)紺、呼吸困難加重，均應(yīng)該想到并發(fā)膿氣胸的可能性[14]。其影像學(xué)檢查兼有膿胸及氣胸的表現(xiàn)：肺被壓縮、肋膈角變鈍或消失、可見氣液平面等[15]。根據(jù)胸片不難得出該病的診斷，故金黃色葡萄球菌肺炎患兒入院應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸片檢查，如病情突然變化更應(yīng)及時(shí)復(fù)查且需動(dòng)態(tài)觀察胸片，必要時(shí)行胸部CT檢查，避免漏診誤診。金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸一旦確診應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腔穿刺抽氣抽液，肺組織壓縮較多及炎性反應(yīng)較重者應(yīng)插管行胸腔閉式引流促進(jìn)膿液及氣體排出，條件允許時(shí)應(yīng)給予反復(fù)多次沖洗[16]。手術(shù)過程應(yīng)強(qiáng)調(diào)無菌操作避免二次感染，還應(yīng)注意保持引流管通暢。金葡菌耐藥率高，選擇敏感抗生素是控制感染的關(guān)鍵，故應(yīng)采集多種體液包括痰液、血液、胸水等行病原菌培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)。值得注意的是，國外醫(yī)院在選擇治療金黃色葡萄球菌感染的抗生素時(shí)，除了參考藥敏試驗(yàn)外，還會(huì)考慮到本地的金黃色葡萄球菌流行病學(xué)及耐藥性特點(diǎn)[17]，但目前在我國尚缺乏此類調(diào)查研究。另外，加強(qiáng)呼吸道管理及對(duì)癥支持治療也是非常重要的。

綜上，金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)膿氣胸并不少見，目前由于金葡菌不斷的變異及細(xì)菌耐藥性的提升勢必將導(dǎo)致金黃色葡萄球菌肺炎患兒病情的加重、病程的遷延及并發(fā)癥發(fā)生幾率的增加。因此，加強(qiáng)兒科醫(yī)師對(duì)金黃色葡萄球菌肺炎臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，方能從根本上避免漏診誤診，改善患兒的預(yù)后。

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醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：(1)品種、品系描述清楚；(2)強(qiáng)調(diào)來源交待；(3)遺傳背景；(4)微生物學(xué)質(zhì)量；(5)明確體質(zhì)量；(6)明確等級(jí)；(7)明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境；(8)明確性別；(9)有無質(zhì)量合格證；(10)有對(duì)飼養(yǎng)的描述(如飼料類型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度要求、濕度要求)；(11)所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確；(12)詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況；(13)對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代；(14)全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

610500 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科

2015-03-03)