我國農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的困境及路徑選擇

摘 要 改革開放以來，經(jīng)濟的飛速發(fā)展和綜合國力的迅速增強，促進了我國衛(wèi)生事業(yè)的進步。然而，當前我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的主要問題面臨著體系不健全、人才匱乏發(fā)、資源短缺等困境，這些困境阻礙了農(nóng)村衛(wèi)生失業(yè)的進一步發(fā)展。加強全民教育和培訓、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)、加大財政投入等將是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)繁榮之道。

關鍵詞 公共衛(wèi)生 農(nóng)村 衛(wèi)生事業(yè)

近些年來，不同類型的公共衛(wèi)生事件在農(nóng)村地區(qū)頻發(fā)不斷，不斷影響著廣大農(nóng)民的身心健康，給政府和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)工作者帶來了前所未有的嚴峻考驗。在新醫(yī)改方案的背景下，如何搶抓機遇，加強農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系建設，夯實農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡的網(wǎng)底和基石，最大限度減少各種疾病給農(nóng)民帶來的危害，是擺在各級政府和農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)管理者面前亟待解決的難題和挑戰(zhàn)，本文根據(jù)我國農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀，找出切實可行的解決對策與辦法，為我國農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供有效的理論依據(jù)。

一、農(nóng)村公共衛(wèi)生工作的戰(zhàn)略重要性

（一）農(nóng)村公共衛(wèi)生是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革迫切任務

當前我國農(nóng)村衛(wèi)生工作比較薄弱，特別是農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展水平與飛速增長的農(nóng)村健康需求水平及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應的矛盾日漸突出?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出，全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡為基礎的醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生服務功能，促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務；《意見》還指出，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。大力發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生，建立健全農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系，是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容和關鍵環(huán)節(jié)，是國家重大決策能否真正落實，實現(xiàn)人人享有基本公共衛(wèi)生服務這一目標需要解決的問題。

（二）農(nóng)村公共衛(wèi)生是農(nóng)村衛(wèi)生和公共衛(wèi)生的交匯點

首先，農(nóng)村公共衛(wèi)生是農(nóng)村衛(wèi)生的重要組成部分。農(nóng)村衛(wèi)生關系到振興農(nóng)村經(jīng)濟、維護社會發(fā)展和穩(wěn)定和諧的大局，對提高全民族素質(zhì)具有重大意義?；鶎俞t(yī)療服務體系的建設、公共衛(wèi)生事業(yè)的延伸、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，不斷豐富著農(nóng)村衛(wèi)生工作內(nèi)涵，使農(nóng)村衛(wèi)生工作內(nèi)容逐步多元化、規(guī)范化和科學化。當前，各級政府紛紛出臺政策，將加強農(nóng)村公共衛(wèi)生工作作為貫徹黨中央、國務院關于加強農(nóng)村衛(wèi)生工作精神的重要舉措來抓，說明了農(nóng)村公共衛(wèi)生在農(nóng)村衛(wèi)生中占有舉足輕重的地位。其次，農(nóng)村公共衛(wèi)生是公共衛(wèi)生工作的網(wǎng)底。公共衛(wèi)生服務的內(nèi)容很豐富，包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、慢病管理、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等。因此，加強公共衛(wèi)生服務體系建設，必須充分考慮農(nóng)村公共衛(wèi)生服務能力建設，必須將精力和財力向基層領域傾斜，將更多的公共衛(wèi)生服務項目向廣大農(nóng)村延伸，才能夠真正實現(xiàn)《意見》中提到的促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的公共衛(wèi)生服務。

二、當前我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的主要困境

（一）農(nóng)村公共衛(wèi)生體系不健全，缺乏運行保障機制

由于當前對農(nóng)村公共衛(wèi)生投入不足，補償機制不健全，使得農(nóng)村公共衛(wèi)生防控工作形勢嚴峻，疾病預防控制、婦幼保健、精神衛(wèi)生、愛國衛(wèi)生以及重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等能力極為薄弱。從當前了解的情況看，絕大部分農(nóng)村基層衛(wèi)生單位將工作的定位放在謀求生計上。為了生存，基層醫(yī)療單位依然走著以藥養(yǎng)醫(yī)的老路，缺乏足夠的精力和財力來發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務。這種現(xiàn)象在村衛(wèi)生室表現(xiàn)得尤為突出。絕大多數(shù)村衛(wèi)生室都沒有納入鄉(xiāng)村一體化管理，多為自負盈虧，主要靠開展基本醫(yī)療業(yè)務創(chuàng)收，且收入十分有限。在公共衛(wèi)生方面的收益僅僅只有每個月的100 元左右。業(yè)務收入微薄及公共衛(wèi)生服務補貼不到位決定了村衛(wèi)生室一方面在人員配置上不足，大部分村衛(wèi)生室只有1～2 名村醫(yī)；另一方面要多看病，多創(chuàng)收，其結果是導致在公共衛(wèi)生服務上精力不足。當前，能配備專職防疫保健醫(yī)生的村衛(wèi)生室麟角鳳毛。因此，從整體看，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系網(wǎng)底功能弱化，缺乏開展公共衛(wèi)生工作的長效激勵機制，主動開展公共衛(wèi)生工作的積極性不高。

（二）農(nóng)村衛(wèi)生人才極度缺乏，且配置不合理

由于農(nóng)村工作條件、工資待遇的限制，導致農(nóng)村衛(wèi)生人才嚴重不足。目前能長期在農(nóng)村基層醫(yī)療單位工作的大學生很少，大部分是學歷不高，年齡偏大，知識技能掌握不夠的人員。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從事公共衛(wèi)生工作的人員學歷偏低，未接受過公共衛(wèi)生或預防醫(yī)學等專業(yè)教育，且由于財政困難所導致的人員編制缺乏，使得很多應該開展的公共衛(wèi)生工作無法真正落到實處。

（三）農(nóng)村衛(wèi)生資源乏匱，醫(yī)療設施落后

首先，目前我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置和結構尚不夠合理。數(shù)據(jù)顯示，我國80%的醫(yī)療資源集中在城市，其中2/3 集中在大醫(yī)院，基層衛(wèi)生服務和農(nóng)村衛(wèi)生資源嚴重不足。隨著經(jīng)濟體制改革和市場轉型，農(nóng)村衛(wèi)生工作失去了集體經(jīng)濟的支撐，原有的衛(wèi)生籌資機制、辦醫(yī)形式以及農(nóng)民健康保障制度等受到影響。近年來，農(nóng)民健康水平提高緩慢，一些地區(qū)甚至出現(xiàn)下降趨勢，城鄉(xiāng)衛(wèi)生狀況和居民健康水平的差距進一步拉大，如農(nóng)村嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率均高于城市3倍，一些農(nóng)村地區(qū)重大傳染性疾病、地方病發(fā)病率和患病率居高不下，甚至死灰復燃。其次，在我國廣大農(nóng)村特別是貧困、邊遠地區(qū)農(nóng)村中，農(nóng)民普遍缺乏衛(wèi)生知識，自我保健意識淡薄，“小病扛、大病拖”的后果往往是小病拖成大病，大病導致勞動力喪失，甚至傾家蕩產(chǎn)?！耙蜇氈虏?，因病返貧”的惡性循環(huán)制約了農(nóng)村經(jīng)濟和社會的發(fā)展，正在變成中國城鄉(xiāng)的一個突出社會問題，巨額醫(yī)療費用或勞動能力的喪失使許多人的生活水平降到貧困線以下?？h鄉(xiāng)村三級醫(yī)療防疫保健網(wǎng)本是我國衛(wèi)生體系的特點和優(yōu)勢，在第一次農(nóng)村衛(wèi)生革命中發(fā)揮了關鍵性作用。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是三級保健網(wǎng)的樞紐，發(fā)揮著承上啟下的作用，承擔著預防保健、基本醫(yī)療等多項基本衛(wèi)生服務；村衛(wèi)生室是“網(wǎng)底”，在為村民群眾提供安全方便的常見病診治服務，在公共衛(wèi)生和預防保健方面發(fā)揮著重要作用。但是，上個世紀80年代以后，大批專業(yè)醫(yī)療人員從農(nóng)村返回城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才大量流失。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政實力有限，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲的補助是越來越少，生存面臨危機。

三、改善我國農(nóng)村公共衛(wèi)生管理事業(yè)的路徑選擇

（一）加強全民衛(wèi)生教育和培訓

眾所周知，形成健康的飲食結構，可以逐漸減少多發(fā)病和常見病的發(fā)生，抑制一些慢性、傳染性疾病的發(fā)生、傳播，改善城鄉(xiāng)居民的生活環(huán)境和衛(wèi)生條件。各級衛(wèi)生部門要加大力度宣傳衛(wèi)生健康知識，使衛(wèi)生宣傳教育經(jīng)常化、制度化。社會新聞媒體組織要加強衛(wèi)生宣傳，重視群眾關心的公共衛(wèi)生問題，使廣大群眾自覺參與和監(jiān)督公共衛(wèi)生管理。經(jīng)常性地開展市民應急訓練等一系列活動，增強市民對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的敏銳性，提高市民的應急處理能力是必要的，這也有利于市民的身心健康。

（二）優(yōu)化衛(wèi)生資源的空間布局和配置

要重新調(diào)整鄉(xiāng)村二級衛(wèi)生資源配置，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設置要考慮其服務人口多少、服務半徑大小。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院附近不設村衛(wèi)生室或個體診所，已有的要與鄉(xiāng)衛(wèi)生院聯(lián)辦。對人口多、服務半徑大的地區(qū)，要設置村中心衛(wèi)生所，以發(fā)揮較大的功能。對那些離縣級醫(yī)療機構過近，且生存能力很差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應實行撤、并、轉，以實現(xiàn)資源共享，避免低水平重復建設。在明確服務功能的前提下，嚴格控制高檔設備購置，減少資源閑置浪費。

（三）加強農(nóng)村衛(wèi)生人才和管理隊伍建設

重視農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設工作，首先要采取措施改善農(nóng)村衛(wèi)生人才的工作和生活條件，研究制定本地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃和實施方案，并認真落實。要定期對農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍培養(yǎng)和建設情況進行調(diào)查研究、監(jiān)督檢查。切實加強農(nóng)村衛(wèi)生隊伍管理，對未達到培訓要求、不具備執(zhí)業(yè)資格的人員要堅決從現(xiàn)有崗位上清退。同時要加強職業(yè)道德建設，引導農(nóng)村衛(wèi)生人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的思想道德素質(zhì)和業(yè)務技術水平。其次要逐步建立城市與農(nóng)村之間衛(wèi)生人才流動渠道，不斷加強農(nóng)村與城市衛(wèi)生人才市場、綜合醫(yī)療衛(wèi)生機構、高等醫(yī)學院校的密切聯(lián)系，促進衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動。建立專項資金投入，確保培訓工作的持續(xù)開展。采用國家、集體、個人共同負擔的方式，建立以縣財政投入為主，市財政適當安排，衛(wèi)生單位和衛(wèi)生技術人員相應承擔一部分經(jīng)費的籌資渠道。

（四）加大政府對公共衛(wèi)生的財政投入

在當前我國財政分灶吃飯的情況下，縣、鄉(xiāng)兩級政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務投入負有重要責任，應通過地方立法，確保適當比例的財政預算用于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務事業(yè)。首先要根據(jù)本縣、鄉(xiāng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務實際需要確定專項撥款，使服務機構的服務成本得到合理補償，從而減輕服務對象負擔。其次是對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務機構暫時停止以收入彌補支出和收取預算調(diào)節(jié)基金的做法，在一定年限內(nèi)讓其合法收入能用于危房改造、增添設備、培訓人員，開辟新的服務項目，改善工作人員待遇等。最后是逐步實現(xiàn)以任務定經(jīng)費，確保專款專用，提高經(jīng)費使用效益。對于關系國計民生的、監(jiān)督檢測難度大而且要在較大范圍內(nèi)才能達到監(jiān)督服務目標的項目，如急性傳染病疫情監(jiān)測及管理、結核病防治及管理、性病和艾滋病監(jiān)測及管理、四苗六病計劃免疫接種、特殊工作場所勞動衛(wèi)生監(jiān)督檢測、特殊環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督檢測等，中央、省和設區(qū)市衛(wèi)生主管部門要在相互協(xié)調(diào)好之后，擬出工作計劃，根據(jù)預測的工作量和服務成本，編制預算，報同級財政納入總預算，以任務定經(jīng)費方式，由衛(wèi)生主管部門專款專用，使工作量與經(jīng)費統(tǒng)一起來。鑒于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的多樣性、復雜性，建議各級政府、各級財政部門、各級衛(wèi)生主管部門、各農(nóng)村公共衛(wèi)生服務機構層層建立服務工作任務和經(jīng)費領撥責任制，明確分工，各司其職，各盡其責，共同為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務出力。衛(wèi)生機構還要增收節(jié)支，提高效益。

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（作者單位：武漢大學政治與公共管理學院）