臨床護(hù)理路徑在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI 術(shù)中的應(yīng)用效果研究

劉慧敏 池偉偉 張星輝 呂桂玲 王靜 戚國(guó)慶

隨著心臟介入診療技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)護(hù)理技術(shù)和質(zhì)量提出了更高的要求。臨床護(hù)理路徑是一種全新的護(hù)理模式，又稱臨床程序［1］，是針對(duì)一定的患者群體制定的一個(gè)有預(yù)見(jiàn)性的、對(duì)每日護(hù)理服務(wù)計(jì)劃的詳盡說(shuō)明。臨床護(hù)理路徑是具有時(shí)間性、協(xié)調(diào)性、實(shí)用性特點(diǎn)的護(hù)理程序，既能表達(dá)護(hù)理專業(yè)的職能，又使患者明確康復(fù)目標(biāo)，以最簡(jiǎn)潔、有效的照顧達(dá)到最佳的效果［2］。臨床護(hù)理路徑雖然在我國(guó)起步較晚，但經(jīng)過(guò)了一些大的醫(yī)院的應(yīng)用與實(shí)踐，取得了較好的成績(jī)。我們結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，借鑒已有的經(jīng)驗(yàn)，制定出適用于本醫(yī)院的臨床護(hù)理路徑模式。選取2012 年11月-2013 年11 月對(duì)心內(nèi)科住院并行經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI 患者采用臨床護(hù)理路徑模式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究自2012 年11 月至2013 年11月期間觀察了100 例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI 術(shù)患者，其中男82 例，女18 例;年齡42 ～73 歲，平均年齡(56.4 ±6.6)歲;心功能Killip 分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，100 例受試者被隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組50 例，男42 例，女8 例;平均年齡(55.3±6.2)歲。對(duì)照組50 例，男40 例，女10 例;平均年齡(56.9 ±6.7)歲。2 組受試者性別比、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況及病情輕重、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均采取經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI 的治療方法。(3)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行告知，并取得知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并肺、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)合并惡性腫瘤患者。(3)有原發(fā)的精神疾病(精神分裂癥、原發(fā)性抑郁癥、原發(fā)性焦慮癥)和智能發(fā)育障礙的患者。

1.4 方法與質(zhì)量控制

1.4.1 干預(yù)方法:對(duì)照組:采取常規(guī)的治療和護(hù)理方法即責(zé)任制整體護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。試驗(yàn)組:在對(duì)照組的治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑表對(duì)患者從入院到出院的所有護(hù)理進(jìn)行管理執(zhí)行。臨床護(hù)理路徑表是以澳大利亞喬治中心進(jìn)行的CPACS-Ⅱ多中心關(guān)于中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑(CPACS)的大型研究所用的臨床路徑表為初步框架和內(nèi)容，調(diào)查抽取臨床病歷，分析醫(yī)囑信息，調(diào)整診療項(xiàng)目，調(diào)整護(hù)理項(xiàng)目并命名，經(jīng)臨床護(hù)理路徑管理小組的討論分析制定出以住院天數(shù)為橫軸，以護(hù)理評(píng)估、護(hù)理項(xiàng)目落實(shí)、醫(yī)囑執(zhí)行、協(xié)助檢查、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、健康教育、變異記錄、護(hù)士簽字為縱軸的臨床護(hù)理路徑表。

1.4.2 質(zhì)量控制:構(gòu)建臨床護(hù)理路徑管理組織，明確人員的職責(zé)。管理質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成，臨床護(hù)理路徑實(shí)施醫(yī)護(hù)人員由總住院醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成，并組織學(xué)習(xí)臨床路徑的基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)本試驗(yàn)的試驗(yàn)流程及相關(guān)量表的一致性評(píng)價(jià)等進(jìn)行培訓(xùn)。

1.4.3 觀察指標(biāo):觀察2 組受試者的door to balloon time、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度情況(參照國(guó)家衛(wèi)生部在2007 年三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審中患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者door to balloon time、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及平均日住院總費(fèi)用的比較 試驗(yàn)組受試者door to balloon time 為(65.2 ±4.5)min，平均住院天數(shù)為(11.84 ± 4.40)d，住院總費(fèi)用為(39 307.4 ±1 865.5)元，平均日住院費(fèi)用為(3 541.2 ±189.3)元，對(duì)照組door to balloon time、平均住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及平均日住院總費(fèi)用分別為(79.6 ± 4.2)min、(14.34 ±5.02)d、(59 111.6±2 186.3)元和(4 322.6±176.8)元，2 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2 組受試者door to balloon time、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及平均日住院總費(fèi)用比較 n =50， ± s

表1 2 組受試者door to balloon time、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及平均日住院總費(fèi)用比較 n =50， ± s

組別 door to balloon time(min)住院天數(shù)(d)住院總費(fèi)用(元)平均日住院費(fèi)用(元)65±4 12±4 39 307±1 866 3 541±189對(duì)照組 80±4 14±5 59 112±2 186 4 323±177 t 值試驗(yàn)組16.547 96 95 95 P 值0.001 0.009 0.035 0.001

2.2 2組受試者護(hù)理質(zhì)量滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 試驗(yàn)組受試者護(hù)理質(zhì)量滿意度為98%，對(duì)照組為86%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，試驗(yàn)組護(hù)理質(zhì)量滿意度明顯高于對(duì)照組。試驗(yàn)組術(shù)后精神狀況、胃部不適、皮下出血共發(fā)生6 例，對(duì)照組為28 例，明顯低于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組受試者護(hù)理質(zhì)量滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n =50，例(%)

3 討論

急性心肌梗死(acute myocardial infarction)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。急性心肌梗死的治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，而且康復(fù)后還能保存有盡可能多的心肌，維持較有效的生活。急診PCI能快速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)有效恢復(fù)前向血流。目前，它已作為急性心肌梗死患者一種常見(jiàn)恢復(fù)再灌注的方法［4］。如能在急性發(fā)病的最初4 ～6 h 施行手術(shù)，則瀕死心肌的搶救可獲得最大的成功。因此，減少患者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間以及入院后臨床檢查、冠脈造影、術(shù)前準(zhǔn)備等需花費(fèi)時(shí)間，急性心肌梗死施行再灌注手術(shù)的短期和長(zhǎng)期病死率均明顯降低。

現(xiàn)代診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，要求護(hù)理模式思想觀念和技術(shù)水平的全面提升。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway)又稱臨床程序，是以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)鍛煉、健康宣教、出院計(jì)劃等護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的流程。臨床護(hù)理路徑是一種高品質(zhì)、高效率、低費(fèi)用的治療護(hù)理模式，得到越來(lái)越廣泛的認(rèn)同［5］。因此，與常規(guī)護(hù)理方式比較，臨床護(hù)理路徑更符合現(xiàn)代護(hù)理管理模式中提到的“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”的要求。

血管再通的治療進(jìn)行的越早，患者的獲益就越大，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。美國(guó)AHA 和ACC 治療指南要求在急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)開(kāi)始介入治療的第一次球囊擴(kuò)張(door to balloon time)［6］。因此，door to balloon time 是搶救患者成功與否的關(guān)鍵。試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者door to balloon time 明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)。

住院時(shí)間和住院費(fèi)用是最能直接反映臨床護(hù)理路徑優(yōu)勢(shì)的試驗(yàn)指標(biāo)。試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的住院時(shí)間為(11.84 ± 4.40)d，住院總費(fèi)用為(39 307 ±1 866)元，平均日住院費(fèi)用為(3 541 ±189)元，而對(duì)照組分別為(14 ±5)d、(59 112 ±2 186)元和(4 323 ±177)元，均顯著低于對(duì)照組(P ＜0.05)。采用臨床護(hù)理路徑模式不僅能減少患者的住院時(shí)間，加快醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，還能顯著降低患者的住院費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否是手術(shù)成功的重要判斷指標(biāo)。試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組受試者術(shù)后精神狀況、胃部不適、皮下出血的發(fā)生明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)。臨床護(hù)理路徑組door to balloon time、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、平均日住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均較傳統(tǒng)的護(hù)理方法大大減低，患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度較高，是水到渠成、自然而然的事情。因此，試驗(yàn)組的護(hù)理質(zhì)量滿意度高達(dá)98%，明顯高于對(duì)照組的86%(P ＜0.05)。

根據(jù)以上分析結(jié)果顯示臨床護(hù)理路徑在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI 術(shù)的應(yīng)用，door to balloon time、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、平均日住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較傳統(tǒng)的護(hù)理方法大大減低，護(hù)理質(zhì)量滿意度大大提高。

1 張瓊.急性心肌梗死行急診PCI 術(shù)30 例的護(hù)理.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，12:138-139.

2 Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore.Int J Qual Health care，2000，12:403-412.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38:675-690.

4 趙映，陳韻岱，田峰，等.急性心肌梗死患者急診PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素分析.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32:261-264.

5 程德珍.臨床護(hù)理路徑在子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20:4571-4572.

6 安德，李保，王敬萍，等.新型急診綠色通道模式對(duì)急性心肌梗死患者行直接PCI 術(shù)療效的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7:1150-1152.