中醫(yī)藥干預(yù)產(chǎn)后抑郁癥的臨床對(duì)比研究

蔡香君

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression，PPD)最早是由Pitt 于1968 年提出的，為產(chǎn)后6 周內(nèi)首次發(fā)病(既往無(wú)精神疾病史)，以煩躁、抑郁、悲傷、內(nèi)疚、激動(dòng)、沮喪、哭泣、煩躁、焦慮、激惹、應(yīng)付能力差，對(duì)自身及嬰兒健康過(guò)度擔(dān)心，嚴(yán)重者無(wú)法自理和照顧嬰兒，甚至出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)或自殺等一系列癥狀為表現(xiàn)的精神障礙綜合征，具有潛伏發(fā)病、不典型抑郁的特點(diǎn)。PPD 的發(fā)病涉及生理、心理、社會(huì)等多種因素，且目前隨著社會(huì)發(fā)展，來(lái)自環(huán)境因素對(duì)PPD 的影響越來(lái)越大，發(fā)病率越來(lái)越高，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康及嬰幼兒的身心健康發(fā)育，危害極大。此病可延續(xù)到整個(gè)產(chǎn)褥期甚至持續(xù)到幼兒上學(xué)，成為家庭、婚姻、社會(huì)的重要問(wèn)題，受到婦產(chǎn)科學(xué)界的普遍關(guān)注。西醫(yī)多以神經(jīng)官能癥、癔癥、抑郁癥等治療，采用抗抑郁或心理治療，但由于嬰兒肝腎功能及血腦屏障不健全，神經(jīng)系統(tǒng)未完全成熟，很容易受到藥物潛在影響，用藥有一定限制。關(guān)于中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療PPD 國(guó)內(nèi)研究也較少。本研究從中醫(yī)“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的觀念出發(fā)，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的理論治療PPD，并與西醫(yī)抗抑郁心理治療進(jìn)行臨床對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年1 月至2014 年3 月于我院婦產(chǎn)科就診的產(chǎn)后抑郁癥患者101 例，隨機(jī)分為治療組71 例，對(duì)照組40 例。其中治療組年齡21 ～43歲，平均年齡(32.5 ±4.5)歲;初產(chǎn)婦42 例，經(jīng)產(chǎn)婦29例;剖宮產(chǎn)27 例，順產(chǎn)44 例;足月產(chǎn)69 例，早產(chǎn)2 例;分娩男嬰40 例，分娩女嬰31 例;病程10 d ～1 年，平均年齡(41.6 ±6.7)d。對(duì)照組年齡20 ～42 歲，平均年齡(34.5 ±2.5)歲;初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例;剖宮產(chǎn)11 例，順產(chǎn)29 例;足月產(chǎn)39 例，早產(chǎn)1 例;分娩男嬰23 例，分娩女嬰17 例;病程7 d ～9 年，平均(39.7±5.3)d。全部產(chǎn)婦既往均無(wú)精神疾病史及腦部外傷史，無(wú)智力障礙，自愿參加試驗(yàn)，小學(xué)以上文化程度并能理解測(cè)試量表的內(nèi)容，獨(dú)立填寫完成，并配合治療期間停止哺乳。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷:全部病例符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在產(chǎn)褥期發(fā)病，漢密爾頓焦慮量表(hamilton depression rating scale，HAMD)24 項(xiàng)評(píng)分≥21 分［1］。并排經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查排除器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重軀體疾病，有精神病、抑郁癥史，酒精、藥物依賴導(dǎo)致的抑郁癥，入組前2 周內(nèi)服用相關(guān)治療藥物者。

1.2.2 中醫(yī)診斷:參照《上海中醫(yī)病證診療常規(guī)》中“郁證”的診斷，證因情志不舒，氣機(jī)郁滯而致病，以抑郁善憂，情緒不寧，或易怒善哭為主癥。辨證為肝郁傷神，心脾兩虛。證見(jiàn)精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作善嘆息，多慮不解，神志恍惚不安，失眠健忘，多夢(mèng)易醒，悲憂善哭，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易汗，納谷不馨。舌淡，舌苔薄白，脈弦細(xì)或細(xì)弱［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組:予舍曲林50 mg(海南凱健制藥有限公司)，1 次/d，晨服;維生素D 滴劑(膠囊型，每粒含維生素D 400 U，廈門星鯊制藥有限公司)1 粒，每晚1次，口服。同時(shí)根據(jù)患者的家庭情況、文化水平及心理特點(diǎn)等有針對(duì)性的實(shí)施認(rèn)知療法(針對(duì)患者分娩前后角色不適應(yīng)情況，對(duì)患者進(jìn)行教育，使患者明白妊娠和分娩是女性一生中不可回避的事情，也是家庭生活的新里程，并向患者及家屬講解有關(guān)新生兒護(hù)理喂養(yǎng)、早育、疾病防治以及產(chǎn)后康復(fù)等知識(shí)，幫助產(chǎn)婦盡快適應(yīng)母親這一新角色)、行為療法(讓患者體會(huì)到不良的情緒對(duì)自身、嬰兒及家庭的危害及其深遠(yuǎn)影響，通過(guò)行為療法改變目前的不良狀態(tài))、松弛療法(可以使機(jī)體進(jìn)入一種松弛狀態(tài)，全身肌張力降低、呼吸和心率平穩(wěn)減慢，患者愉悅舒適)、音樂(lè)療法(針對(duì)患者選擇適合的音樂(lè)，使患者在音樂(lè)陪伴下放松心情)［3］。

1.3.2 治療組:除對(duì)照組的治療措施外，給患者服用自擬疏肝健脾開(kāi)心湯。處方:柴胡、川芎各15 g、香附、陳皮、白芍各12 g、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸各9 g、遠(yuǎn)志8 g、酸棗仁12 g。煎藥時(shí)加大棗3 枚，煎煮2 次合并藥液500 ml，早、晚2 次飯前溫服。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 各量表評(píng)分均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的指定的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)調(diào)查，向患者說(shuō)明調(diào)查的目的并經(jīng)患者同意后發(fā)放量表，并囑患者在指定的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成。

1.4.1 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(the edinburgh postnatal depressionscale，EPDS):該量表是目前應(yīng)用廣泛的自評(píng)量表，包括10 項(xiàng)內(nèi)容，涉及心境、樂(lè)趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷癥狀的嚴(yán)重度，每項(xiàng)內(nèi)容分4 級(jí)評(píng)分(0、1、2、3 分)，即從未、偶爾、經(jīng)常、總是，分值越高說(shuō)明抑郁程度越嚴(yán)重［4］。

1.4.2 癥狀自評(píng)量表(SCL-90):由90 個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用5 級(jí)評(píng)分，個(gè)項(xiàng)目均采取1 ～5 級(jí)評(píng)分，即沒(méi)有、很輕、中等、偏重、嚴(yán)重，要求患者根據(jù)自己近1 周的實(shí)際情況回答。包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性9 個(gè)因子，每個(gè)因子反映出產(chǎn)婦某方面的癥狀，各因子評(píng)分之和為綜合分，分值越高，說(shuō)明心理健康狀態(tài)越差［5］。

1.4.3 HAMD 評(píng)分:本量表有17 項(xiàng)、21 項(xiàng)、24 項(xiàng)3 個(gè)版本，本研究用24 項(xiàng)版本，各項(xiàng)目采用0 ～4 分5 級(jí)評(píng)分法，即無(wú)、輕度、中度、中度、很重，評(píng)價(jià)治療前后總分(各項(xiàng)目得分總和)變化。痊愈:HAMD 評(píng)分減分率≥75%;顯效:HAMD 評(píng)分減分率51% ～75%;有效:HAMD 評(píng)分減分率25% ～50%;無(wú)效:HAMD 評(píng)分減分率不足25%［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率92.96%，對(duì)照組72.5%，治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2 組療效比較 例(%)

2.2 2組HAMD 評(píng)分及EPDS 比較 2 組治療后HAMD 評(píng)分及EPDS 評(píng)分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P ＜0.05)，治療組低于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組HAMD 及EPDS 評(píng)分比較 分， ± s

表2 2 組HAMD 及EPDS 評(píng)分比較 分， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 HAMD 評(píng)分 EPDS 評(píng)分治療組(n =71)治療前 32.37 ±6.79 13.84 ±1.26治療后 5.41 ±2.33* # 8.76 ±1.93* #對(duì)照組(n =40)治療前 31.62 ±5.45 13.98 ±1.45治療后 8.08 ±3.11* 11.73 ±2.09*

2.3 2組SCL-90 評(píng)分比較 2 組治療后SCL-90 各因子評(píng)分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P ＜0.05)，并且組間比較治療組也低于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組SCL-90 評(píng)分對(duì)比 分， ± s

表3 2 組SCL-90 評(píng)分對(duì)比 分， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

SCL-90因子對(duì)照組治療組治療前 治療后軀體化 3.27 ±0.63 2.03 ±0.44* 3.19 ±0.58 1.41 ±0.22*#治療前 治療后強(qiáng)迫癥狀 3.53 ±0.74 2.36 ±0.65* 3.56 ±0.62 1.53 ±0.58* #人際關(guān)系敏感 3.07 ±0.69 2.17 ±0.53* 3.12 ±0.77 1.25 ±0.37* #抑郁癥狀 3.41 ±0.71 2.14 ±0.61* 3.38 ±0.75 1.45 ±0.39* #焦慮癥狀 3.66 ±0.92 2.06 ±0.59* 3.59 ±0.87 1.62 ±0.51* #敵對(duì)情緒 3.22 ±0.83 2.11 ±0.65* 3.18 ±0.76 1.38 ±0.89* #恐怖癥狀 3.03 ±0.41 1.98 ±0.80* 3.29 ±0.68 1.16 ±0.35* #偏執(zhí)癥狀 3.38 ±0.25 1.88 ±0.43* 3.47 ±1.01 1.29 ±0.43* #精神病性 3.41 ±0.53 1.74 ±0.54* 3.58 ±0.51 1.01 ±0.42* #其他 3.16 ±0.62 1.81 ±0.35* 3.26 ±0.79 1.04 ±0.53*#

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式(biomedical model)向生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocial model)的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)自身身體健康重視程度的增加，身心疾病也受到高度重視。健康的重視程度日益增加，對(duì)社會(huì)心理因素影響的認(rèn)識(shí)程度也在加深，身心疾病也受到高度重視。目前在我國(guó)，PPD 已經(jīng)成為嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及嬰兒健康的問(wèn)題。據(jù)國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，PPD 的平均發(fā)生率為13%［6］。鄧秀良等［7］以EPDS 對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查顯示寶安區(qū)產(chǎn)婦PPD 平均發(fā)生率為8.4%。孫桂蓮［8］研究初產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為20.56%。產(chǎn)后抑郁的發(fā)生受多種因素的影響，主要為:(1)生物學(xué)因素:主要為體內(nèi)激素水平的變化是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)，包括為雌激素、孕激素的變化。(2)心理因素:產(chǎn)褥期產(chǎn)婦處于脆弱階段，不僅要修養(yǎng)身體、恢復(fù)體力，還要承擔(dān)母親的角色照顧寶寶，心理狀態(tài)嚴(yán)重不穩(wěn)定，對(duì)角色不適應(yīng)。此時(shí)產(chǎn)婦的心理素質(zhì)對(duì)抑郁的發(fā)生有很大影響。還有研究表明產(chǎn)婦的性格和抑郁的發(fā)生有著明顯的關(guān)系，性格內(nèi)向、以自我為中心、成熟度低、敏感、情緒不穩(wěn)、好強(qiáng)、固執(zhí)、社交能力差的人群更容易發(fā)生產(chǎn)后抑郁［9］。(3)軀體因素:產(chǎn)后軀體的不適，行動(dòng)不便、無(wú)法正常飲食、喂奶困難等增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。有研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)較順產(chǎn)更容易發(fā)生產(chǎn)后抑郁［10］。(4)社會(huì)因素:如不良分娩結(jié)局、家庭支持不良、失業(yè)、親人病喪、對(duì)嬰兒性別不滿、居住條件惡劣、經(jīng)濟(jì)條件差等都是引發(fā)產(chǎn)后抑郁的因素。(5)遺傳因素:有精神病家族史特別是有抑郁癥家族病史的產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后抑郁。產(chǎn)后抑郁癥在治療原則上與一般抑郁癥的治療無(wú)異，一般為藥物和心理療法。藥物首選為選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥舍曲林，該藥物為非三環(huán)類藥物不作用較強(qiáng)，且不良反應(yīng)較少，在哺乳期嬰兒血中的濃度通常為不可測(cè)到的水平，適用于哺乳期PPD 患者。積極的心理治療可幫助產(chǎn)婦培養(yǎng)自信、樂(lè)觀、健康的性格，勇敢面對(duì)母親角色轉(zhuǎn)變過(guò)程中遇到的困難，提高處理和應(yīng)對(duì)應(yīng)激的方法，避免消極應(yīng)對(duì)方式，使患者不良情緒得到有效控制，以積極的心態(tài)對(duì)待生活、適應(yīng)社會(huì)，從而取得較好的治療效果。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)產(chǎn)后抑郁癥病名，但可歸于郁證的范疇，且也有對(duì)該病相關(guān)癥狀的記載?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中也有“產(chǎn)后血虛心氣弱，驚悸恍惚不安寧”。《傅青主女科·產(chǎn)后編下卷·怔忡驚悸第三十》指出:“心中跳動(dòng)不安，為之怔忡。若惕然震驚，心中怯怯，如人將捕之狀，謂之驚悸?！薄薄督{雪丹書(shū)·產(chǎn)后上卷·妄見(jiàn)妄言論》日:“產(chǎn)后妄言妄見(jiàn)，由氣血兩虛而神魂無(wú)依也?！痹诓∫蛘J(rèn)識(shí)方面，認(rèn)為:“人以為邪熱在胃之過(guò)，誰(shuí)知是血虛心不得養(yǎng)而然乎?！薄坝蓺庋摚窕隉o(wú)依也?！闭J(rèn)為分娩雖是正常的生理過(guò)程，但產(chǎn)婦仍在生產(chǎn)過(guò)程中失血耗氣，氣血大傷，百脈空虛，或產(chǎn)后哺乳操勞，心血暗耗，而致氣血兩虛，血不養(yǎng)心，心神易浮。女子以血為本，以肝為用，人之七情由肝支配，也影響肝之疏泄。肝喜條達(dá)而惡抑郁，調(diào)暢全身氣機(jī)，《傅青主女科》載:“婦人有懷抱素惡不能生予者，人以為心厭之也，誰(shuí)知是肝氣郁結(jié)乎?！毖摳问B(yǎng)，肝用失和，肝失舒暢之性，則情緒急躁易怒，善太息。脾為后天之本，氣血生化之源，主思而統(tǒng)血，思慮過(guò)度，心脾氣血暗耗，不能統(tǒng)于諸臟則倦怠、懶言不語(yǔ)、恍惚、驚悸、喜悲傷欲哭、夜寐不安。如產(chǎn)后所愿不得，或遭精神刺激，過(guò)度擔(dān)心嬰兒等均可導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。在治療上以疏肝健脾、益氣補(bǔ)血為主，且婦人產(chǎn)后多虛多瘀，因此治療中要化瘀，使補(bǔ)而不滯，血暢氣調(diào)。處方中柴胡條達(dá)肝氣而疏散郁結(jié)，白芍養(yǎng)肝斂陰，與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共為主藥;香附、陳皮疏肝理氣和胃;川芎行氣開(kāi)郁，活血止脅痛，助柴胡解肝經(jīng)之郁滯，而增行氣活血止痛之效;黃芪、白甘溫之品健脾益氣，氣血生化有源，則氣旺則血生，則諸脈得養(yǎng)，心脈亦充實(shí)，正如《靈樞·決氣》所載:“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”;當(dāng)歸甘溫，補(bǔ)血養(yǎng)心;酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神。諸藥合用，疏肝理氣，健脾養(yǎng)心，補(bǔ)而不滯，脾胃調(diào)和，氣化有源，肝氣條達(dá)，而血脈通暢，志定神清而病可自愈?，F(xiàn)代研究證實(shí)，柴胡抗抑郁的作用機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面:(1)抑制腦中樞內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)的再攝取或含量而發(fā)揮抗抑郁作用;(2)海馬在學(xué)習(xí)、記憶、情緒調(diào)控等人體活動(dòng)中具有重要作用，而柴胡皂苷可增加抗凋亡基因Bc1-xL 的表達(dá)，具有減少抑郁模型大鼠海馬CA3 區(qū)的神經(jīng)元細(xì)胞的早期凋亡，抵抗海馬神經(jīng)元損傷，增加細(xì)胞存活數(shù)量，保護(hù)海馬神經(jīng)元的作用;(3)有效提高海馬區(qū)神經(jīng)生長(zhǎng)因子，增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)表達(dá)，從而發(fā)揮抗抑郁作用;(4)調(diào)節(jié)免疫，清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，柴胡正醇提取部位和水提取部位可提高抑郁大鼠的血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶、過(guò)氧化氫酶及超氧化物歧化酶活性，增強(qiáng)免疫功能;(5)抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)［11］。香附醇提物能夠明顯提高抑郁小鼠5-HT 和DA 的含量，從而發(fā)揮抗抑郁作用［12］。酸棗仁有顯著的鎮(zhèn)靜催眠作用，其成分皂苷A能抑制苯丙胺的中樞興奮作用，延長(zhǎng)慢波睡眠的深睡眠階段，改善睡眠質(zhì)量［13］。

綜上所述，采用疏肝健脾開(kāi)心湯治療產(chǎn)后抑郁癥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多中心多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)，不僅不影響產(chǎn)婦哺乳，無(wú)任何不良反應(yīng)，而且對(duì)產(chǎn)婦各方面均有積極的影響，能夠使產(chǎn)婦盡快擺脫抑郁，回歸正常生活，是治療該病的有效方法。

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