上消化道出血患者胃鏡和彩超結(jié)果的比較研究

張欣 李衛(wèi)東 周佳美 張詠華 張鋒 甄新宇

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(包括食管、胃和十二指腸)的出血，來自胰腺、膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血也屬此范圍。上消化道疾病和全身性疾病均可引起上消化道出血，嘔血和柏油樣黑糞是其特征性表現(xiàn)。急性大出血病情兇險，病死率高。早期診斷對預(yù)后有重要影響。目前很多學(xué)者都在探討胃超聲新的利用價值［1］。本研究對98 例確診的上消化道出血患者進行胃鏡和彩超的比較，胃部彩超同時觀察胃鏡確診的慢性胃炎患者飲水后胃部回聲情況，探討胃彩超在上消化道活動出血中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013 年1 月至2014 年3月的98 例有嘔血和(或)黑便的患者(上消化道出血組)，其中男84 例，女14 例;年齡21 ～81 歲，平均年齡(49.08 ±1.43)歲;35 例慢性胃炎患者作為對照(慢性胃炎飲水組)，其中男28 例，女7 例;平均年齡(50.14±8.25)歲。所用儀器為富士能2200 主機+電子胃鏡EG-250WR5、飛利浦CX50 超聲儀。

1.2 檢查方法及分組 98 例上消化道出血患者入院后均囑其禁食水，并給予抑酸、止血和補液營養(yǎng)支持治療，并立即給予床旁胃部彩超檢查，按常規(guī)方法分別探查賁門、胃底、胃體、胃竇，觀察胃內(nèi)容物多少及回聲情況，然后立即行床旁胃鏡檢查。

胃鏡檢查方法:胃鏡檢查前5 ～10 min 將利多卡因膠漿10 g 含于咽喉部片刻后慢慢咽下，2 ～3 min 后囑患者取左側(cè)臥位，胃鏡下探查食管、胃底、胃體、胃大彎、胃小彎和胃竇，觀察出血情況。

此98 例出血患者與35 例胃鏡確診為慢性胃炎患者飲水300 ～400 ml 后胃部彩超結(jié)果進行比較，觀察2組彩超結(jié)果差別，并對此彩超結(jié)果進行診斷試驗評價。98 例上消化道出血患者，已通過胃鏡、CT、病理、血管造影等檢查確診［1］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡和彩超結(jié)果的對比 98 例上消化道出血患者中胃彩超異常55 例，胃鏡對照檢查發(fā)現(xiàn)出血72 例。參照有無異常、有無回聲及液體量分為三型。第一型胃彩超顯示液性無回聲內(nèi)可見密集光點飄動的48 例，對應(yīng)的胃鏡檢查可見約50 ～100 ml 咖啡色液體，第二型胃彩超顯示液性無回聲內(nèi)可見小團塊狀弱強回聲7例，對應(yīng)的胃鏡檢查可見約60 ml ～150 ml 暗紅色液體并且含有少量血塊，第三型胃彩超未見異常43 例，對應(yīng)胃鏡檢查可見胃內(nèi)＜50 ml 咖啡色液體17 例，胃鏡檢查未見出血的26 例。彩超發(fā)現(xiàn)異常率為56.12%，胃鏡發(fā)現(xiàn)出血的陽性率為73.47%。2 種方法上消化道異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P =1.000)。

2.2 上消化道出血組和慢性胃炎飲水組彩超結(jié)果的比較 上消化道出血組彩超發(fā)現(xiàn)胃腔液性無回聲內(nèi)可見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲的總?cè)藬?shù)為55例(以下簡稱為陽性結(jié)果)，陽性率為56.12%，慢性胃炎飲水組彩超檢查均可見液性無回聲，但無1 例發(fā)現(xiàn)密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲，2 組無陽性結(jié)果者均報告未見異常，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.494，P =0.000)。見表1。

表1 出血組和飲水組彩超結(jié)果的比較 例

2.3 胃部彩超靈敏度和特異度的研究 98 例上消化道出血患者中胃彩超發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)液性無回聲內(nèi)可見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲的患者為55 例，無異常的有43 例;35 例慢性胃炎飲水組，其中胃彩超無1例發(fā)現(xiàn)有密集光點飄動或小團塊弱強回聲。胃部彩超診斷上消化道出血效果的指標(biāo):靈敏度55 ÷ 98 ×100% =56.1%，特異度35 ÷35 ×100% =100%，陽性預(yù)測值55 ÷55 ×100% =100%，陰性預(yù)測值35 ÷78 ×100% = 44.9%，正 確率(55 + 35)/133 = 67.67%，Youden 指數(shù)=靈敏度+特異度－1 =56.1%。

3 討論

上消化道出血是臨床常見急癥，病情變化快，患者預(yù)后取決于病因及出血量。食管胃底靜脈曲張破裂出血、危重癥并發(fā)急性胃黏膜病變出血者預(yù)后較差;因出血量大導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，而又得不到及時治療者預(yù)后不佳。并且有15% ～20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，10%左右多因失血性休克而死亡。如何早期識別持續(xù)出血或再出血，是急性上消化道大出血研究的重點。

目前有很多方法來評價持續(xù)出現(xiàn)或再出血:(1)反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增加，甚至轉(zhuǎn)為暗紅色;(2)收縮壓降低＞20 mm Hg 或心率增加＞20 次/min［2］;(3)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;(4)經(jīng)補充足夠血容量，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化;(5)留置胃管不斷有血液被吸出，或緊急內(nèi)鏡檢查見出血灶正在出血［3］。

緊急胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法。多主張在出血后24 ～48 h 內(nèi)進行檢查，診斷正確率為80% ～94%。胃黏膜柱狀上皮每1 ～3 天更新1 次，延遲檢查時間將降低胃黏膜淺小病變的診斷陽性率。緊急胃鏡檢查不但可以了解出血的部位和病因，還可了解出血的形式(噴血、滲血或溢血)，出血是否停止，預(yù)測再出血的危險性(潰瘍底部有小動脈突出者再出血率達56% ～100%)和進行內(nèi)鏡下止血治療。雖然急診胃鏡檢查價值高，并能直視下給予止血治療，但患者痛苦大，部分患者不能配合，對血壓、心肺功能較差的患者需要穩(wěn)定后才能應(yīng)用，并且插鏡過程有可能誘發(fā)穩(wěn)定的患者再次出血，有時因胃內(nèi)積血找不到出血病灶等風(fēng)險。胃部彩色超聲檢查無痛，無創(chuàng)，簡便，可重復(fù)性強，更易為病人所接受，目前很多學(xué)者都在探討胃超聲新的利用價值［4－6］。超聲檢查是一種常用的醫(yī)學(xué)檢查方法，操作簡便，可以應(yīng)用在多個方面。Sato 等［7］發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡超聲可以觀察門靜脈的血流動力學(xué)，用來評估食管胃底靜脈曲張的治療效果。我國學(xué)者張鵬等［8］研究發(fā)現(xiàn)胃部彩超可以對胃部疾病的診斷顯示有較高的特異性。對于上消化道出血，彩超可以作為胃鏡檢查前的一種有效的篩查方法。對于胃部彩超觀察上消化道出血目前尚無相關(guān)報道。

正常胃腸道聲像圖在一般情況下，由于其內(nèi)容物的多少、收縮狀態(tài)及斷面部位的不同，常表現(xiàn)為三種不同回聲形態(tài):即空腹?fàn)顟B(tài);液體積存狀態(tài)和食糜或腸內(nèi)容物充盈狀態(tài)。(1)空腹?fàn)顟B(tài):表現(xiàn)為“靶環(huán)征”、“假腎征”、“月牙形”、“馬鞍形”及“橢圓形”，其中心部強回聲為腔內(nèi)氣體、粘液及內(nèi)容物的混合回聲，若胃內(nèi)有大量氣體時、后方常伴有聲影。中心強回聲與周圍強回聲間的低回聲帶是正常胃壁回聲。正常空腹胃液量約為30 ～50 ml。(2)液體積存狀態(tài):當(dāng)胃內(nèi)或腸道內(nèi)有液體潴留時常表現(xiàn)為管狀或圓形無回聲區(qū)。有時可見腔內(nèi)皺襞形成的線狀或半環(huán)狀的強回聲帶。(3)食糜或腸內(nèi)容物充盈狀態(tài):胃或腸道內(nèi)呈雜亂和含氣性強回聲，常無法辨認其結(jié)構(gòu)［9］。

高會斌等［10］觀察發(fā)現(xiàn)對于潰瘍病出血患者彩超下可見強回聲光帶。我們的98 例患者中，55 例胃彩超結(jié)果異常，第一型胃彩超顯示液性無回聲內(nèi)可見密集光點飄動，對應(yīng)的胃鏡檢查可見約＞50 ml 咖啡色液體;第二型胃彩超顯示液性無回聲內(nèi)可見小團塊狀弱強回聲，對應(yīng)的胃鏡檢查可見約＞50 ml 暗紅色液體并且含有少量血塊，2 組結(jié)果說明胃部彩超結(jié)果為液性無回聲內(nèi)可見密集光點飄動或小團塊弱強回聲時，提示上消化道出血患者胃內(nèi)積血＞50 ml，結(jié)合臨床早期可以發(fā)現(xiàn)上消化道活動性出血，動態(tài)監(jiān)測胃部彩色意義更大;第三型胃彩超未見異常，說明胃內(nèi)積血＜50 ml 或無出血。彩超發(fā)現(xiàn)異常率為56.12%，胃鏡發(fā)現(xiàn)出血的陽性率為73.47%，彩超診斷出血的陽性率低于胃鏡，原因可能為胃內(nèi)出血少于50 ml 時，彩超檢查不能發(fā)現(xiàn)任何異常，但統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果提示胃部彩超可以作為一種新的診斷上消化道活動出血的重要方法。

為了區(qū)別水與血在彩超下的不同，胃部彩超同時觀察胃鏡確診的慢性胃炎患者飲水后胃部回聲情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者均可見液性無回聲，但只有出血組患者可見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲，而慢性胃炎患者飲水后彩超下未見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲，提示液性無回聲內(nèi)可見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲為上消化道出血患者的特異彩超結(jié)果。

高會斌等［10］發(fā)現(xiàn)胃彩超診斷胃部疾病檢出率為83.7%，準(zhǔn)確率為75.5%，我們發(fā)現(xiàn)胃彩超診斷上消化道出血的靈敏度為56.1%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為44.9%，正確率為67.67%，Youden 指數(shù)為56.1%，各個指標(biāo)均相對在高水平，靈敏度和特異度均很高，我們的正確率低于高會斌學(xué)者的研究，或許與我們的研究人數(shù)有限有關(guān)。胃部彩超不失為一種很好的診斷上消化道出血的新方法。

綜上所述，對于上消化道出血患者，胃部彩色超聲可以作為監(jiān)測上消化道出血有效的輔助診斷方法，結(jié)合臨床可以早期發(fā)現(xiàn)上消化道活動性出血，對無法行胃鏡檢查的危重患者尤為適用。

1 解亦斌，杜佳，李倩，等.十二指腸間質(zhì)瘤的臨床診治與預(yù)后.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92:1695-1697.

2 門靜脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血治療技術(shù)規(guī)范專家共識.中華消化外科雜志，2014，13:402.

3 葛均波等主編.內(nèi)科學(xué).第8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.453-454.

4 Abd Elrazek MA，Mahfouz H，Afifi M，et al.Detection of risky esophageal varices by two-dimensional ultrasound:when to perform endoscopy.Am J Med Sci，2014，347:28-33.

5 Maruyama H，Kamezaki H，Takahashi M，et al.The potential of transabdominal 3D color Doppler ultrasonography for diagnosis of gastricvarices.J Clin Gastroenterol，2014，48:629-634.

6 Maruyama H，Kamezaki H，Kondo T，et al.The application of transabdominal 3D ultrasound for the diagnosis of gastric varices:a preliminary study.Eur J Radiol，2013，82:e400-404.

7 Sato T，Yamazaki K.Endoscopic color Doppler ultrasonography for esophagogastric varices.Diagn Ther Endosc，2012，32:5-7.

8 張鵬，方亞平.經(jīng)腹彩超在胃部疾病診斷中的應(yīng)用.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25:256-257.

9 張青萍主編.胃腸疾病超聲診斷.第1 版.河南:河南省科學(xué)院上街生化廠，2002.10.

10 高會斌，沈金庫，王海燕，等.上消化道出血49 例胃超聲影象分析.張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，18:18-19.