老年重癥肺炎患者使用降階梯方案治療的效果觀察

楊曉燕 梅勁超

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，且具有并發(fā)癥多、病情重、死亡率高等特征。若不及時(shí)治療，極易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂與臟器功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［1］?？股厥侵委熇夏曛匕Y肺炎患者治療的主要措施，常規(guī)治療在發(fā)病初期無(wú)法控制致病菌，加重病情，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力較差，臨床治療效果不理想?？股亟惦A梯療法是一種新型的經(jīng)驗(yàn)性搶救重癥感染性疾病的治療方案，且以患者的臨床表現(xiàn)、感染程度與細(xì)菌流行病學(xué)說(shuō)為依據(jù)［2］。為分析降階梯方案治療重癥肺炎的臨床療效與安全性，本文選擇了我院在2012 年9 月至2014 年7 月間收治的120 例患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了以下研究。

需要注意的是，雖然重組tPA及其變異體都屬于tPA，但其溶栓治療的疾病有所不同。阿替普酶于1987年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療急性心肌梗死，之后又于1996年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療AIS和急性肺動(dòng)脈大栓塞。瑞替普酶和替奈普酶分別于1996年和2000年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)僅用于治療急性心肌梗死。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012 年9 月至2014 年7月收治的120 例老年重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，降階組60 例，男39 例，女21 例;年齡60 ～85 歲，平均(73.4 ±8.7)歲;平均病程(9.3 ±5.1)d;雙肺病變27例，單肺病變33 例;APACHEⅡ評(píng)分(29.4 ±4.3)分，所有患者既往有基礎(chǔ)性疾病病史。對(duì)照組60 例，男43 例，女17 例;年齡60 ～88 歲，平均(75.1 ±8.9)歲;平均病程(8.9 ±5.3)d;雙肺病變30 例，單肺病變30例，APACHEⅡ評(píng)分(28.6 ±4.7)分，所有患者既往有基礎(chǔ)性疾病病史。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

之后，兩人時(shí)常聯(lián)絡(luò)，或?yàn)樯?，或者什么也不為，就是?jiàn)個(gè)面喝酒聊天。每次見(jiàn)面，吳總的身邊總是出現(xiàn)不一樣的女人，或端莊溫婉或明麗驚艷，許振平也不見(jiàn)外。誰(shuí)叫吳總是成功人士呢？再正常不過(guò)了。次數(shù)多了，許振平覺(jué)得吳總是個(gè)生活豐富的人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］所有患者的診斷均符合2007 年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科病協(xié)會(huì)(IDSA/ATS)制定的老年重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)患者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙;(2)呼吸困難、呼吸頻率＞30 次/min;(3)PaO2＜60 mm Hg;(4)動(dòng)脈收縮壓＜90 mm Hg;(5)并發(fā)膿毒性休克;(6)胸部X 線檢查發(fā)現(xiàn)雙肺野或多肺葉受累;(7)尿量＜20 ml/h 或＜80 ml/4 h;具有以上任何一條表現(xiàn)或者以上的患者均可診斷為重癥肺炎患者;治療前均獲得患者家屬的知情同意并通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

記錄2 組患者治療7 d 后的臨床療效差異，臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):參照衛(wèi)生部頒布的《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》分為治愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，治愈:治療7 d 后患者的臨床癥狀消失，胸片檢查基本恢復(fù)正常;顯效:治療7 d 后患者的臨床癥狀得到顯著的緩解，簡(jiǎn)單的咳嗽、咳痰、胸悶氣短等基本消失;進(jìn)步:治療7 d 后患者的臨床癥狀得到一定程度的改善，聽(tīng)診提示肺部羅音減弱;無(wú)效:患者的臨床癥狀、體征均無(wú)改善甚至加重，或患者死亡?？傆行?(治愈+顯效+進(jìn)步)/本組樣本量×100%。

1.4 治療方法 降階組患者采用抗菌藥物應(yīng)用降階梯治療，選擇廣譜抗生素亞胺培南-西司他丁鈉，0.5 g/6 h 靜脈滴注，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確后，根據(jù)患者實(shí)際病情選擇相適宜的窄譜抗生素治療。對(duì)照組采用常規(guī)抗生素治療，且開(kāi)始使用窄譜抗生素，療效不佳時(shí)則運(yùn)用廣譜抗生素治療。

相關(guān)學(xué)者對(duì)“一帶一路”金融支持風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展了深入研究與分析，認(rèn)為“一帶一路”建設(shè)金融風(fēng)險(xiǎn)主要包括：(1)項(xiàng)目合作不到位引發(fā)的金融投資風(fēng)險(xiǎn)。(2)絲路沿線貨幣匯率波動(dòng)較大，存在各類(lèi)突發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)因素。(3)投資回報(bào)周期長(zhǎng)，增加金融風(fēng)險(xiǎn)因素。(4)沿線政治安全問(wèn)題，增加金融風(fēng)險(xiǎn)。(5)沿線國(guó)家債務(wù)問(wèn)題，會(huì)加劇我國(guó)地方政府債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。(6)法律漏洞加劇了“一帶一路”項(xiàng)目建設(shè)金融風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法保障合作關(guān)系的合法性。部分研究成果雖說(shuō)重視了金融風(fēng)險(xiǎn)，但未能深入分析，開(kāi)展系統(tǒng)性的闡述。

1.5 指標(biāo)測(cè)定方法 采集研究對(duì)象的空腹靜脈血5 ml，血液凝固后在4 000 r/min 的離心機(jī)中進(jìn)行離心10 min，分離血清于－70℃的低溫保存。采用邁瑞B(yǎng)C-3000 三分群血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢查血常規(guī)，C 反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫比濁法，使用日本東芝120 型生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

肺部感染是導(dǎo)致老年患者器官功能衰竭的重要因素，細(xì)菌毒素與炎性介質(zhì)的釋放會(huì)引發(fā)患者全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭，危及其生命健康。因此，臨床治療關(guān)鍵為有效消除病原菌、抑制病情發(fā)展［4］。抗生素是治療老年重癥肺炎的治療方式，可以有效緩解患者的神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等臨床癥狀，但正確使用抗生素是治療老年重癥肺炎的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)抗生素以“逐代升級(jí)、分別襲擊”為治療原則，從治療初期的窄譜抗生素上升為廣譜抗生素［5］。由于開(kāi)始選擇的抗生素不能完全控制致病菌與誘導(dǎo)產(chǎn)酶菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致病情加重，機(jī)體抵抗力較差。再換用高效抗生素，雖然可以控制肺部感染，但患者也可能因全身衰竭或炎癥并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。因此，本文選擇一種新型的治療方案，以提高重癥肺炎的治療效果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，2 組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡范圍非本研究要求范圍的患者、入院前曾采用靜脈滴注抗菌藥物治療無(wú)效的患者、入院后24 h 內(nèi)死亡的患者、患者病情不適合采用本研究治療方法的患者。

測(cè)定2 組患者治療前與治療72 h 后的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血pH值、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體、前清蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化情況。

2 結(jié)果

2.2 2組患者的血?dú)饧皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前后比較降階組和對(duì)照組患者的PaO2、PaCO2、pH 值、CRP、D-二聚體、前清蛋白測(cè)定值在治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療72 h 后2 組上述指標(biāo)較治療前均顯著的好轉(zhuǎn)(P ＜0.05)，其中降階組的CRP、D-二聚體治療后顯著優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2 組患者的臨床癥狀緩解及住院指標(biāo)差異 n =60， ± s

表1 2 組患者的臨床癥狀緩解及住院指標(biāo)差異 n =60， ± s

觀察指標(biāo) 降階組 對(duì)照組 t(χ2)值 P值啰音消失時(shí)間(d)11.5 ±2.2 15.4 ±4.3 6.254 ＜0.001咳嗽消退時(shí)間(d) 12.8 ±2.5 15.8 ±3.0 5.951 ＜0.001感染控制時(shí)間(d) 10.8 ±3.5 15.5 ±4.5 6.386 ＜0.001機(jī)械通氣平均時(shí)間(d) 4.8 ±2.4 6.5 ±2.1 4.129 ＜0.001入住ICU 時(shí)間(d) 7.8 ±3.0 12.5 ±4.0 7.281 ＜0.001住院總時(shí)間(d) 13.8 ±4.5 19.5 ±4.0 7.333 ＜0.001病死［例(%)］ 6(10) 9(15)0.686 0.408

圖1 2 組患者的臨床癥狀緩解及住院指標(biāo)比較

2.1 2組患者的臨床癥狀緩解及住院指標(biāo)差異 降階組患者的啰音消失時(shí)間(11.5 ±2.2)d、咳嗽消退時(shí)間(12.8 ±2.5)d、感染控制時(shí)間(10.8 ±3.5)d、機(jī)械通氣平均時(shí)間(4.8 ±2.4)d、入住ICU 時(shí)間(7.8 ±3.0)d、住院總時(shí)間(13.8 ±4.5)d 均顯著的低于對(duì)照組(P ＜0.05)，2 組患者的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1、圖1。

表2 2 組患者的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)治療前后比較 n =60， ± s

表2 2 組患者的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)治療前后比較 n =60， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

觀察指標(biāo)降階組治療前 治療72 h后對(duì)照組治療前 治療72 h后PaO2(mm Hg) 55.6±12.4 81.8±9.3* 59.3±13.1 78.8±8.2*PaCO2(mm Hg) 59.8±7.4 43.8±5.6* 58.6±7.5 45.2±5.9*pH 值 7.28±0.06 7.36±0.04* 7.29±0.05 7.35±0.04*CRP(mg/L) 109.8±22.7 45.8±19.5* # 104.7±23.5 73.2±21.9* #D-二聚體(μg/L) 2.45±0.41 1.95±0.31* # 2.41±0.39 2.21±0.28* #前清蛋白(mg/L) 176.5±33.5 146.8±22.5* 171.3±31.2 157.4±25.3*

2.3 2組患者的臨床療效差異 降階組患者的治療7 d后的總有效率93.33%高于對(duì)照組的83.33%但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，降階組治療7 d 后的療效分布(治愈、顯效的比例高于對(duì)照，無(wú)效比例低于對(duì)照組)顯著的優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療7 d 后的臨床療效差異 n =60，例(%)

3 討論

1.6 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2 組患者的肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消退時(shí)間、感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣平均時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院總時(shí)間、病死率。

抗生素降階梯療法實(shí)施“一步到位、重拳出擊”原則，從廣譜抗生素逐漸下降為窄譜抗生素［6］。在治療初期選擇廣譜、強(qiáng)效的抗生素，覆蓋引發(fā)疾病的致病菌，快速控制其感染。一般在用藥48 h 內(nèi)可以有效控制患者病情，緩解臨床癥狀，抑制產(chǎn)酶菌數(shù)量，改善耐藥性。在治療早期確認(rèn)病原菌后，應(yīng)換用敏感的窄譜抗生素。避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引發(fā)細(xì)菌耐藥，菌群失調(diào)，誘發(fā)真菌感染，降低廣譜抗生素的不良反應(yīng)癥狀［7］。本文研究中，降階組患者的啰音消失時(shí)間、咳嗽消退時(shí)間、感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣平均時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、住院總時(shí)間均顯著的低于對(duì)照組(P ＜0.05)，2 組患者的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。這說(shuō)明了早期使用降階梯療法可以在早期及時(shí)控制感染，防止器官功能衰竭，抑制耐藥菌增加，且對(duì)多種細(xì)菌具有良好的殺菌效果，有效穩(wěn)定病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

甲醇，色譜純，賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司；鹽酸（分析純）、氫氧化鈉（分析純），永華化學(xué)科技（江蘇）有限公司；磷酸二氫鉀（分析純）、磷酸（分析純）、三乙胺（分析純）、氫氧化鉀（分析純）、四氫呋喃（色譜純），國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司；純化水。

在重癥肺炎中TNF-α 是重要的促炎細(xì)胞因子，可以直接激活TNF-α 受體，促進(jìn)炎細(xì)胞因子發(fā)生炎癥效應(yīng)［8］。D-二聚體是一種特異性的降解產(chǎn)物，由纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解而成，也是衡量患者機(jī)體內(nèi)高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物［9］。本文治療72 h后2 組患者的PaO2、PaCO2、pH 值、CRP、D-二聚體、前清蛋白測(cè)定值較治療前均顯著的好轉(zhuǎn)(P ＜0.05)，其中降階組的CRP、D-二聚體治療后顯著優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。這表明抗菌藥物降階梯治療老年重癥肺炎的臨床療效顯著性?xún)?yōu)越于常規(guī)治療方案，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)［10］相一致。因此，我們認(rèn)為，臨床上對(duì)于老年重癥肺炎患者的治療，建議實(shí)施抗菌藥物降階梯治療方案，可以減少耐藥菌產(chǎn)生，控制病情，避免抗菌藥物的反復(fù)調(diào)試。

為了滿(mǎn)足高放射性核廢料處置庫(kù)中對(duì)膨脹性能的要求，使膨潤(rùn)土的膨脹力處于一個(gè)合適的值，論文擬充分利用納米氧化硅和納米氧化鈣的優(yōu)點(diǎn)，開(kāi)展納米氧化硅聯(lián)合納米氧化鈣調(diào)控膨潤(rùn)土的膨脹性試驗(yàn)，研究納米氧化硅和氧化鈣對(duì)膨潤(rùn)土膨脹特性的協(xié)同影響，并從微觀角度揭示其調(diào)控的機(jī)理。

綜上所述，抗菌藥物降階梯治療方案治療老年重癥肺炎患者，具有顯著的臨床療效，可以有效完全控制致病菌，減少細(xì)菌耐藥，縮短患者臨床癥狀的緩解時(shí)間，盡早控制患者的感染癥狀。

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