馬蜂蜇傷中毒老年患者器官功能障礙的臨床觀察

吳 剛，李瑞禎，甘 為，張玉強(qiáng)，徐慧琳，王興華

（湖北省竹山縣人民醫(yī)院：1腎內(nèi)科，3消化內(nèi)科，竹山 442200；2湖北省竹山縣婦幼保健院外科，竹山 442200）

近年來，由于生態(tài)環(huán)境的改善及氣候變暖等因素，蜂蜇傷患者逐年增多。蜂毒成分復(fù)雜，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多器官功能衰竭而死亡[1?4]。本地區(qū)蜂蜇傷中毒以馬蜂（亦稱胡蜂）多見，馬蜂蜇傷中毒老年患者是否更易導(dǎo)致MODS，馬蜂蜇傷中毒老年患者病死率是否更高，目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本文對(duì)馬蜂蜇傷中毒老年患者M(jìn)ODS、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等臨床特點(diǎn)進(jìn)行研究分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月至2013年12月竹山縣人民醫(yī)院收治的蜂蜇傷患者281例。281例中馬蜂蜇傷病例共221例，其中男性132例，女性89例。221例患者蜇傷到就診時(shí)間為0.5～12h。

1.2 方法

收集整理221例患者病歷資料，將所選病例按照年齡分為兩組，≥60歲為老年組，＜60歲為非老年組。兩組患者間蜇傷針數(shù)及是否患基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者隨訪1周。按照MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)老年組和非老年組MODS、預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況及治療

按年齡把221例患者分為兩組，老年組56例，非老年組165例。所有患者入院后均給予標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)科監(jiān)護(hù)治療：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)老年組和非老年組患者生命體征如呼吸、血壓情況，同時(shí)都在入院后6h內(nèi)和48h完成兩次血常規(guī)、凝血因子、肝功能、腎功能、血?dú)夥治?、心肌酶等檢查，必要時(shí)進(jìn)行多次復(fù)查。對(duì)蜂蜇傷局部進(jìn)行清洗并用蛇藥片調(diào)糊濕敷；全身治療給予甲強(qiáng)龍靜滴，重癥應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍500mg沖擊3d，后改為常規(guī)用量1周；異丙嗪25mg肌注；同時(shí)給予護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)心肌，堿化尿液及抗感染治療。患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心、肝、腎損害，溶血，以及MODS，立即進(jìn)行血液透析、血液灌流聯(lián)合治療，用健帆HA230灌流器串聯(lián)在血液透析器前，吸附2h，取下灌流器，繼續(xù)血液透析2h，運(yùn)用低分子肝素抗凝。按照MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)老年組和非老年組器官功能障礙情況、預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行對(duì)比分析。

2.2 馬蜂蜇傷中毒患者各臟器功能障礙情況

根據(jù)馬蜂蜇傷患者入院后癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，馬蜂蜇傷中毒各臟器功能障礙情況分布見表1。老年組肝臟功能障礙發(fā)生率55.36%，心血管功能障礙發(fā)生率32.14%，非老年組肝臟功能障礙發(fā)生率56.97%，心血管功能障礙發(fā)生率36.97%。從表中可以看出無論老年患者還是非老年患者臟器功能損害均以肝臟和心血管功能障礙最多見，其次為腎功能和止凝血功能障礙。

2.3 兩組患者多器官功能障礙發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸

按照MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功能障礙的考慮為多器官功能障礙。兩組患者間器官功能障礙發(fā)生的時(shí)間、發(fā)生功能障礙的器官數(shù)、平均住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者多器官功能障礙發(fā)生率都與蜇傷針數(shù)成正相關(guān)。老年組出現(xiàn)MODS 35例，發(fā)生率62.50%，非老年組出現(xiàn)MODS 94例，發(fā)生率56.97%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。老年組MODS死亡2例，病死率5.71%，非老年組MODS死亡2例，病死率2.13%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，馬蜂蜇傷中毒患者僅以年齡分層，老年人與非老年人MODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；馬蜂蜇傷中毒患者發(fā)生MODS后老年人與非老年人病死率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

馬蜂亦稱胡蜂，是我國(guó)毒性很強(qiáng)的一種野蜂。馬蜂蜂毒成分非常復(fù)雜，肽類、酶類及非肽類為其主要活性成分，包括蚊酸等[4,6]。這些毒素易導(dǎo)致重要器官功能障礙。本研究顯示，馬蜂蜇傷中毒，除局部損害外，無論老年患者還是非老年患者器官功能障礙均以肝臟和心血管功能障礙最為多見，腎功能和止凝血功能障礙次之。與陜西安康米琳、湖北十堰王興華報(bào)道基本一致[7,8]，與四川何小平、湖北宜昌楊林、云南貴州張廣華等學(xué)者報(bào)道蜂蜇傷中毒器官功能障礙以腎功不全最多見不同[9?13]。肝臟功能障礙為首要表現(xiàn)原因可能為肝臟是蜂毒中毒的重要靶器官，而肝酶學(xué)的變化是最早能檢測(cè)到的指標(biāo)。特別是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶主要存在于肝臟細(xì)胞，是反映肝細(xì)胞受損程度最靈敏的指標(biāo)[14]。同時(shí)蜂毒對(duì)肝臟的損害有人認(rèn)為毒素及其代謝產(chǎn)物在肝小葉中央?yún)^(qū)沉積可引起局部壞死。導(dǎo)致心血管功能障礙的確切機(jī)制不明，可能與蜂毒過敏休克血壓降低、蜂毒素抑制心肌線粒體及突觸Na+-K+-ATP酶活性導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常[4,15]有關(guān)。蜂毒導(dǎo)致腎臟功能障礙除了蜂毒肽以及磷脂酶A對(duì)腎小管上皮細(xì)胞直接作用外，主要繼發(fā)于溶血、微循環(huán)障礙、免疫反應(yīng)等，這些繼發(fā)性腎臟損傷原因可能導(dǎo)致腎臟功能障礙的發(fā)生晚于肝臟、心血管等其他器官。截止目前，關(guān)于蜂毒致各器官損傷的機(jī)制研究較多，尚未見專門研究蜂蜇傷中毒致各個(gè)不同器官功能障礙發(fā)生率高低比較及原因分析的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究馬蜂蜇傷中毒器官功能障礙發(fā)生情況與何小平、楊林等學(xué)者報(bào)道以腎功不全最多見不一致，是否與毒蜂種類、蜇傷時(shí)間、治療措施等因素差異有關(guān)，還需進(jìn)一步大樣本、同質(zhì)化系統(tǒng)研究來證實(shí)。

表1 兩組患者馬蜂蜇傷中毒器官功能障礙情況分布Table1 Distribution of organ dysfunction induced by wasps stings in two groups [n(%)]

以年齡大小進(jìn)行分組，研究觀察老年患者胡蜂蜇傷中毒臨床特點(diǎn)。高齡是MODS的獨(dú)立高危因素。有研究表明，MODS在老年人中的發(fā)病率日漸增加[16,17]，老年人由于全身生理功能減退、免疫功能減弱以及并存多種慢性疾病，故容易出現(xiàn)多個(gè)臟器衰竭，且臟器衰竭數(shù)越多病死率越高[18]。因此老年人在遭受致病因素打擊時(shí)更易出現(xiàn)MODS。但本研究觀察221例胡蜂蜇傷中毒，老年患者與非老年患者M(jìn)ODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即普通人群在胡蜂蜇傷中毒時(shí)，在及時(shí)治療干預(yù)下MODS發(fā)生率、病死率與年齡無關(guān)。急性馬蜂蜇傷中毒出現(xiàn)老年患者與非老年患者M(jìn)ODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義這一結(jié)果至今未見相關(guān)報(bào)道，究其原因可能是普通人群，無論是老年患者還是非老年患者，普遍對(duì)胡峰毒素敏感，均易出現(xiàn)MODS；其次，馬蜂蜇傷主要原因是人們?cè)趶氖罗r(nóng)業(yè)勞動(dòng)中被蜇傷，被蜂蟄傷這部分患者包括老年人往往具有相當(dāng)?shù)膭趧?dòng)能力，各臟器功能有比較好的儲(chǔ)備及代償功能。這可能是本研究與“老年人更易出現(xiàn)多器官功能障礙”不一致的原因。

總之，本文通過馬蜂蜇傷中毒老年患者和非老年馬蜂蜇傷中毒患者的對(duì)比研究分析認(rèn)為，本地區(qū)馬蜂蜇傷中毒致器官功能障礙無論老年患者還是非老年患者均以肝臟和心肌最為多見；老年患者與非老年患者M(jìn)ODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)生MODS后病死率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本地區(qū)蜂蜇傷中毒這一不同于臨床實(shí)際工作中“多器官功能障礙在老年人中更易發(fā)生”的臨床特點(diǎn)說明，在蜂蜇傷中毒臨床救治過程中，不僅要重視老年患者M(jìn)ODS，同時(shí)還要高度關(guān)注非老年患者M(jìn)ODS情況，以免延誤救治。在蜂蜇傷中毒患者救治過程中具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Sharmila RR, Chetan G, Narayanan P,et al. Multiple organ dysfunction syndrome following single wasp sting[J]. Indian J Pediatr, 2007, 74(12)：1111?1112.

[2]Nandi M, Sarkar S. Acute kidney injury following multiple wasp stings[J]. Pediatr Nephrol, 2012, 27(12):2315?2317.

[3]Lin CJ, Wu CJ, Chen HH,et al. Multiorgan failure following mass wasp stings[J]. South Med J, 2011, 104(5):378?379.

[4]Wang XH. Clinical research progress of bee sting poisoning[J]. J Hubei Univ Med, 2011, 30(2)：239?242.[王興華. 蜂蜇傷中毒臨床研究進(jìn)展[J]. 湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 30(2)：239?242.]

[5]The Research Group of Key Project of Beijing Municipal Sciences and Technology Commission “the Diagnosis and Treatment of MODS：the Effect of Integrated Traditional and Western Medicine on Mortality”. Diagnosis criteria,severity scoring system, and the prognosis evaluation system of integrated traditional Chinese and western medicine for multiple organ dysfunction syndrome[J].Chin Crit Care Med, 2008, 20(1)：1?3. [北京市科委重大項(xiàng)目“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率的研究”課題組.多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重度評(píng)分及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)和中西醫(yī)結(jié)合證型診斷[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2008, 20(1)：1?3.]

[6]Li YH, Hu FL, Liu YH. Research on phospholipase A2,the allergen in bee venom[J]. Chem Life, 2001, 21(4):299?302. [李英華, 胡福良, 劉艷荷. 蜂毒過敏原磷脂酶A2[J]. 生命的化學(xué), 2001, 21(4)：299?302.]

[7]Mi L. Poison bee sting poisoning, clinical analysis of 211 cases[J]. Clin Focus, 2009, 24(8)：717. [米 琳. 毒蜂蜇傷中毒211例臨床分析[J]. 臨床薈萃, 2009, 24(8)：717.]

[8]Wang XH, XU HL, Wu G,et al. Bee sting poisoning in the Qinba Mountains ：clinical analysis of 407 cases[J].J Clin Emerg, 2015, 16(3)：204?207. [王興華, 徐慧琳,吳 剛, 等. 秦巴山區(qū)蜂蜇傷中毒407例臨床分析[J].臨床急診雜志, 2015, 16(3)：204?207.]

[9]He XP. Treatment of acute renal failure caused by bee venom poisoning with blood purification：analysis of 32 cases[J]. Chongqing Med, 2011, 40(8)：832. [何小平. 血液凈化治療蜂毒中毒致急性腎衰竭32例分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(8)：832.]

[10]Du YB,Yang Y. Treatment of acute renal failure induced by bee stings：analysis of 26 cases[J]. Chin Community Doctors (Med Professionals), 2012, 14(22)：115. [杜艷彬,楊 岳. 蜂毒蜇傷致急性腎衰竭26例治療分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012, 14(22)：115.]

[11]Yang L, Xia JB，Peng AM,et al. Clinical research of vascular endothelial injury induced by bee sting[J]. Chin J Emerg Med, 2010, 12 (3)：292?294. [楊 林, 夏敬彪,彭愛民, 等. 蜂蜇傷致血管內(nèi)皮損傷的臨床研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 19(3)：292?294.]

[12]Zhang GH，He ZD. Bee sting poisoning：clinical analysis of 32 cases[J]. Guizhou Med J, 2012, 36(4)：337?338.[張廣華, 賀子達(dá). 蜂蜇傷中毒32例臨床分析[J]. 貴州醫(yī)藥, 2012, 36(4)：337?338.]

[13]Chen Y, Zheng G, Xie M. Bee sting：clinical analysis of 31 cases[J]. Guizhou Med J, 2009, 33(11)：1004?1005.[陳 燁, 鄭 罡, 謝 敏. 蜂蜇傷31例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥, 2009, 33(11)：1004?1005.]

[14]Limdi JK, Hyde GM. Evaluation of abnormal liver function tests[J]. Postgrad Med J, 2003, 79(932):307?312.

[15]Yang S, Zhang XM, Lu LM,et al. Effect of melittin on Na-K-ATPase gene expression in cultured neonatal rat myocardial cells[J]. J Fudan Univ(Med Sci), 2001, 28(4):340?342. [楊 申, 張雪梅, 陸利民, 等. 蜂毒肽對(duì)新生大鼠心肌細(xì)胞Na-K-ATP酶基因表達(dá)的影響[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版), 2001, 28(4)：340?342.]

[16]Wu RJ, Wang YZ, Li B,et al. Multiple organ dysfunction syndrome between elderly and non-elderly patients:a clinical comparison[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly,2010, 9(4)：319?322. [武若君, 王亞真, 李 彬, 等. 老年與非老年多器官功能障礙綜合征的臨床比較[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2010, 9(4)：319?322.]

[17]Luan YY, Yao YM. Points on pathogenesis of multiple organ diseases in the elderly[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2010, 9(6)：485?487. [欒櫻譯, 姚詠明. 淺析老年多器官功能障礙綜合征發(fā)病機(jī)制[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2010, 9(6)：485?487.]

[18]Peng Y, Chen HN, Yang Y. The comparative research on multiple organ failure in the elderly and middle-aged patients[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2009, 8(1):12?13, 16. [彭 友, 陳漢娜, 楊 宇. 老年與青中年多器官功能衰竭的對(duì)照研究[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2009, 8(1)：12?13, 16.]