臨床路徑在腮腺多形性腺瘤治療中實施效果評價的系統(tǒng)研究

劉 洋

臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。臨床路徑通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質量［1］。與傳統(tǒng)模式相比，它具有相對統(tǒng)一的醫(yī)療護理方案，平均住院時間和醫(yī)療費用明顯縮減，并能提供更高質量的服務。

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)又名混合瘤，是唾液腺腫瘤中最常見者。任何年齡均可發(fā)生，以30～50歲為多見，女性多于男性。多形性腺瘤的治療為手術切除，應在腫瘤包膜外正常組織內切除［2］。本文研究對象為單側腮腺多形性腺瘤行腫瘤及淺葉切除加面神經解剖術(或部分腮腺切除術)患者，通過分析實施臨床路徑前后患者住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥、服務滿意度等相關因子的變化，探討臨床路徑應用于腮腺多形性腺瘤手術患者的可行性及實施效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我科2012年12月—2013年11月入院行腮腺腫瘤及淺葉切除加面神經解剖術(或部分腮腺切除術)的單側腮腺多形性腺瘤患者55例作為對照組，這些病例均采用傳統(tǒng)模式和整體護理觀念進行治療和護理;將我科臨床路徑實施后，2013年12月—2014年11月入院行腮腺腫瘤及淺葉切除加面神經解剖術(或部分腮腺切除術)的單側腮腺多形性腺瘤患者61例作為臨床路徑組(簡稱CP組)。對照組男21例，女34例，平均年齡39．67±14．55歲。CP組男25例，女36例，平均年齡41．86±13．97歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 按照衛(wèi)生部印發(fā)的臨床路徑參考版表單進行修改，分別制定出我院腮腺多形性腺瘤的臨床路徑表單。CP組患者按照制定好的診療流程處理，手術方式為腮腺腫物及淺葉切除加面神經解剖術或包括腮腺腫瘤或瘤周正常腮腺切除的部分腮腺切除術。對照組按照傳統(tǒng)診療流程處理，手術方式一致。排除標準:(1)雙側腮腺腫物患者。(2)腮腺深葉腫物。(3)復發(fā)性腮腺多形性腺瘤患者。(4)腫瘤生長時間較長，特別巨大(直徑＞8 cm)，有生長迅速、疼痛或出現(xiàn)面癱癥狀等惡變傾向者。(5)合并其他嚴重疾病且住院期間需要治療處理的。(6)由其他科室轉入的患者。

1．3 評價指標 依據(jù)國際常用臨床路徑指標評價。包括:(1)住院時間:總住院時間、術前住院時間。(2)費用:總費用、住院藥品費用、住院檢查費用等。(3)滿意度:根據(jù)患者及其家屬主觀意愿進行評分，分值為0～100分。(4)并發(fā)癥發(fā)生率:切口感染、暫時性面癱、涎漏、Frey綜合征(味覺出汗綜合征，又名耳顳神經綜合征)等。

1．4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18．0對各項資料進行統(tǒng)計分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 住院時間對比 CP組患者平均住院時間、術前住院時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)，見表 1。

表1 兩組住院時間對比

表1 兩組住院時間對比

9．00 ±1．56 2．15 ±0．53對照組 10．69 ±1．63 3．05 ±0．77 p值組別 平均住院日 術前住院日CP組＜0．05 ＜0．05

2．2 住院費用對比 CP組患者的平均住院費用8 536．15±868．91 元，明顯少于對照組患者9 359．58±936．56元，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。CP組的藥品總費用和住院檢查費用同樣少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表2。

表2 兩組住院費用對比

表2 兩組住院費用對比

．89對照組 9 359．58 ±936．56 3 055．87 ±686．38 2 455．63 ±269．77 p值組別 平均住院費用 藥品總費用 住院檢查費用CP 組 8 536．15 ±868．91 2 688．53 ±597．45 2 106．32 ±156＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 滿意度及健康知識認知度對比 對于兩組患者進行的患者滿意度調查和健康知識認知度調查顯示，CP組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)(見表 3)。

表3 兩組滿意度及健康知識認知度對比

表3 兩組滿意度及健康知識認知度對比

94．56 ±4．02 91．87 ±5．33對照組 86．35 ±5．89 82．56 ±7．92 p值組別 滿意度 健康知識認知度CP組＜0．05 ＜0．05

2．4 手術并發(fā)癥情況對比 CP組患者術后切口感染0例，暫時性面癱2例，涎漏2例，F(xiàn)rey綜合征1例;對照組切口感染0例，暫時性面癱3例，涎漏1例，F(xiàn)rey綜合征1例，發(fā)生率基本持平。永久性面癱兩組均未發(fā)現(xiàn)，術后隨訪亦無腫瘤復發(fā)患者。

3 討論

由上述結果可以看出，兩組腮腺多形性腺瘤的患者在年齡、性別等一般情況基本一致的情形下，分別按照臨床路徑管理和傳統(tǒng)診療模式對待，CP組在總住院時間、術前住院時間、平均住院費用、藥費、檢查費等方面均少于對照組，在患者滿意度和健康知識認知度等方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。這與臨床路徑是同質化管理相關。對于CP組的患者，整個住院過程按照臨床路徑表單嚴格執(zhí)行，術前檢查項目統(tǒng)一、規(guī)范，并且在醫(yī)護人員的指導下及時完成，減少了不必要的等待，使得手術時間提前。臨床路徑根據(jù)抗菌藥物使用的要求嚴格限制了抗生素的濫用，同時限制了不必要的檢查、檢驗等項目。住院時間的縮短，使得患者住院總費用下降，這樣我們就能做到有效的控費。平均住院日的下降，帶來的是床位周轉率的上升，提高了醫(yī)生、護士的工作效率。同時規(guī)范化的診療流程也幫助醫(yī)護人員規(guī)避醫(yī)療風險，降低了醫(yī)療事故發(fā)生的概率。

另一方面，臨床路徑可以使患者對整個住院流程有清晰的了解，每日的診療工作按照表單執(zhí)行，既提高了患者的依從性，也增加了患者對自身疾病相關知識的認知度，一定程度上預防和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。從術后并發(fā)癥對比上，納入臨床路徑管理并不會引起術后并發(fā)癥發(fā)生率的上升。同時，通過規(guī)范化的診療及合理的檢查用藥，減少住院時間，控制醫(yī)療成本，改善醫(yī)療品質，也明顯提高了患者及家屬的滿意度，促進了醫(yī)患關系和諧發(fā)展［3］。

臨床路徑是一種新型服務模式，其宗旨是縮短平均住院時間，合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療成本。推廣和發(fā)展臨床路徑是控制醫(yī)療費用不合理上漲的管理措施［4］。臨床路徑的具體實施過程是復雜可變的，需要醫(yī)務部門和臨床科室密切配合，結合患者和醫(yī)院的實際情況，及時補充、完善路徑表單，使得臨床路徑流程更加規(guī)范、合理，可操作性更強。對于變異的患者要分析和控制變異因素，總結變異情況，以便于后續(xù)的改進。綜上所述，臨床路徑應用于腮腺多形性腺瘤手術治療的患者是值得推薦的，具有良好的可行性和臨床實用價值。

1 齊德廣，秦銀河，李書章，等．臨床路徑在醫(yī)療質量管理中的應用［J］．中國醫(yī)院管理，2002，(10):35 －36．

2 張志愿，俞光巖．口腔頜面外科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:313．

3 陳姬雅，葉麗萍，褚江洪，等．臨床路徑管理中存在的問題與對策［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(2):103．

4 閆進．臨床路徑實施與循證醫(yī)學調查［J］．中國衛(wèi)生質量管理，2006，13(6):36．