住院肺栓塞患者合并癥和死亡情況調(diào)查研究

謝 華，劉美岑，宋 迪，劉 佳，曾慶為，李 麗，張俊麗，馬 壯

?

住院肺栓塞患者合并癥和死亡情況調(diào)查研究

謝 華，劉美岑，宋 迪，劉 佳，曾慶為，李 麗，張俊麗，馬 壯*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，沈陽 110016）

分析住院肺栓塞（PE）患者合并癥及其死亡情況。采取回顧性分析方法，收集2010年1月1日到2014年12月31日在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科因PE住院的患者（PE組330例）和同期住院的非PE患者（非PE組9263例）的臨床資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PE組女性患者多于非PE組（＜0.05）。PE組Ⅰ型呼吸衰竭、下肢深靜脈血栓（DVT）、肺炎、肝功能異常、癌癥和骨折6種合并癥的發(fā)病率高于非PE組（＜0.05）。危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，DVT、骨折、肺炎、癌癥、Ⅰ型呼吸衰竭、女性和肝臟疾病為PE的危險(xiǎn)因子。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)PE發(fā)生的高危因素與合并癥，警惕PE的發(fā)生。

肺栓塞；死亡；危險(xiǎn)因素；合并癥

靜脈血栓癥（venous thromboembolism，VTE）包括下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中PE是指體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。最常見的PE栓子為血栓，即肺血栓栓塞。PE發(fā)病率在逐年增加，年發(fā)病率100～200/10萬，為第三大常見心血管疾病。急性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，亦是VTE發(fā)病、死亡及住院的主要因素，年齡＞40歲患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)偏高，危險(xiǎn)度每10年增高1倍[1,2]。PE是一種致殘、致死率很高的疾病，但也是一種可以預(yù)防的疾病。早期識(shí)別危險(xiǎn)因素和早期預(yù)防是防止PE發(fā)生的關(guān)鍵。最近有研究表明，PE患者年病死率為7.4%，多因素分析顯示，年齡、性別、惡性程度、糖尿病、心血管疾病和慢性肺部疾病是出院后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3]。PE作為一種潛在的威脅生命和高病死率的心血管事件，其正確診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要，本研究回顧性地分析我院連續(xù)5年住院PE患者死亡情況，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年1月1日到2014年12月31日在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科因PE住院的患者（PE組330例）和同期住院的非PE患者（非PE組9263例）的臨床資料。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方法

采取回顧性方法分別分類匯總5年內(nèi)住院PE組的年齡、性別、所患疾病種類和住院費(fèi)用等臨床資料，與非PE組進(jìn)行比較，并對(duì)PE組死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并記錄其死亡情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。對(duì)相關(guān)影響因子進(jìn)行單因素分析，然后將篩選出的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料分析

5年間共計(jì)330例因PE收入院或因其他疾病住院又同時(shí)合并PE者（PE組），占同期住院患者（非PE組）的3.4%。PE組女性患者多于非PE組（＜0.05；表1）。

2.2 患者合并癥差異情況分析

PE組Ⅰ型呼吸衰竭、DVT、肺炎、肝病、癌癥和骨折等6種合并癥的發(fā)病率高于非PE組（均＜0.05）。但是，肺部疾病中Ⅱ型呼吸衰竭、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、哮喘、胸腔積液以及糖尿病、腦血管疾病和低蛋白血癥等合并癥的發(fā)病率，PE組明顯低于同期住院的非PE組（均＜0.05；表2）。

表1 住院PE患者與同期住院非PE患者一般情況比較

PE: pulmonary embolism

表2 住院PE患者與同期住院非PE患者合并癥差異情況比較

PE: pulmonary embolism; DVT: deep vein thrombosis; DM: diabetes mellitus

2.3 住院PE患者危險(xiǎn)因素分析

對(duì)住院PE患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素OR值最高的是DVT，其次依次是骨折、肺炎、癌癥、Ⅰ型呼吸衰竭、女性和肝?。ǎ?.05；表3）。

2.4 住院PE患者死亡情況

2010～2014年間共有330例PE患者住院治療，死亡13例（3.9%），其中男性6例。4例（1.2%）死于急性PE，其中3例死于入院24h內(nèi)。99例（30.0%）收入ICU進(jìn)行治療死亡10例。48例（14.5%）來自外科，僅1例行右肺大部分切除術(shù)后患者死亡，其余47例患者均存活，其中骨折14例，其他手術(shù)34例。

表3 住院PE患者危險(xiǎn)因素分析

PE: pulmonary embolism; DVT: deep vein thrombosis

3 討 論

PE臨床表現(xiàn)及病死率差異很大，較小的栓子栓塞有時(shí)沒有任何臨床癥狀，但高危時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)衰竭，甚至死亡。但在全球范圍內(nèi)，公眾對(duì)于有關(guān)血栓疾病，特別是VTE的認(rèn)識(shí)依舊不足[5]。PE是高病死率疾病，在1項(xiàng)470例PE的研究中發(fā)現(xiàn)，PE患者30d和90d的病死率分別為14.2%和20.8%[6]。最近有研究報(bào)道，人群中PE的病死率高于心肌梗死、腦卒中以及其他心血管疾病[7]。本研究中PE的病死率雖然為3.9%，但是仍應(yīng)注意患者的遠(yuǎn)期療效與預(yù)后情況。

PE臨床表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性，使臨床診斷較為困難。PE的低診斷率和高病死率要求臨床醫(yī)師要高度重視PE的危險(xiǎn)因素，特別要在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者中及時(shí)識(shí)別PE，最大限度挽救患者生命[8]。目前臨床上預(yù)測(cè)PE常用方法是Wells與Geneva評(píng)分，兩者的特異度和敏感度各有優(yōu)劣[9]。有研究顯示，Wells評(píng)分＜4結(jié)合D?二聚體檢測(cè)結(jié)果陰性時(shí)，PE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可降至0.34%，致死性PE的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.06%[10]。有學(xué)者對(duì)疑似PE的492例患者進(jìn)行多種風(fēng)險(xiǎn)因素回顧性分析，結(jié)果顯示PE僅與口服避孕藥和DVT/PE病史顯著相關(guān)[11]。關(guān)于PE合并癥的危險(xiǎn)因素未見相關(guān)報(bào)道，本研究中，PE組Ⅰ型呼吸衰竭、DVT、肺炎、肝功能異常、癌癥和骨折等6種合并癥的發(fā)病率明顯高于非PE組（＜0.05）。進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，OR值最高的是DVT（12.3），其次是骨折（3.0），肺炎、癌癥和Ⅰ型呼吸衰竭的OR值也均≥2，女性的OR值為1.9，肝病的OR值為1.6。提示在呼吸科收治患者中，除已知的DVT、癌癥和骨折患者易出現(xiàn)PE外，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭、肺炎和肝功能異常也要警惕PE的發(fā)生。

PE往往和突發(fā)死亡相關(guān)，國(guó)外對(duì)尸檢中PE研究較多，如塞維利亞法醫(yī)研究所在32個(gè)月內(nèi)進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，2 477例法醫(yī)尸檢結(jié)果中有32例PE，死亡PE患者中有31%的患者有精神病史，75%超重或肥胖[12]。突尼斯2009～2011年P(guān)E突發(fā)死亡37例尸檢分析發(fā)現(xiàn)30例PE，其中29%的DVT形成在髂靜脈[13]。本研究對(duì)330例PE患者住院治療進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)13例死亡PE患者與年齡、性別關(guān)系不明顯，多與機(jī)械通氣治療及合并Ⅱ型呼吸衰竭、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺心病、糖尿病、心功能不全、腎功能不全和休克密切相關(guān)，但需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

關(guān)于重癥肺血栓栓塞癥住院患者是否行下腔靜脈濾器治療，最近發(fā)表的一項(xiàng)研究提示下腔靜脈濾器治療加抗凝治療與單純抗凝治療相比并沒有減少PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。2014年指南對(duì)濾器的使用推薦為對(duì)于抗凝絕對(duì)禁忌的急性PE患者，可考慮靜脈濾器置入；對(duì)于進(jìn)行抗凝治療但PE復(fù)發(fā)的患者，可考慮靜脈濾器置入；不推薦常規(guī)使用靜脈濾器[15]。我們收入的330例PE患者均沒有行濾器治療。

充分認(rèn)識(shí)PE患者發(fā)生和死亡的高危因素，高度警惕可能死亡的PE患者病情變化，提高PE患者的生存率，不僅節(jié)省費(fèi)用，減少醫(yī)患糾紛，更能提高PE的治療水平，挽救更多PE患者的生命。

[1] Muramatsu T, Ozaki Y. European Society of Cardiology (ESC) Congress report from Barcelona, 2014[J]. Circ J, 2014, 78(11): 2610?2618.

[2] Sr JW, Aschermann M. New ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Vnitr Lek, 2015, 61(3): 236?243.

[3] Hee L, Ng AC, Huang J,. The contribution of cardiovascular mortality to long term outcomes in a relatively young demographic following acute pulmonary embolism: a validation study[J]. Int J Cardiol, 2015, 199: 13?17.

[4] Chinese Society of Respiratory Diseases, Chinese Medical Association. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Thromboembolism (Draft)[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2001, 24(5): 259?264. [中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J]. 中華呼吸與結(jié)核雜志, 2001, 24(5): 259?264.]

[5] Wendelboe AM, McCumber M, Hylek EM,. Global public awareness of venous thromboembolism[J]. J Thromb Haemost, 2015, 13(8): 1365?1371.

[6] Polo Friz H, Molteni M, Del Sorbo D,. Mortality at 30 and 90 days in elderly patients with pulmonary embolism: a retrospective cohort study[J]. Intern Emerg Med, 2015, 10(4): 431?436.

[7] Ocak G, van Stralen KJ, Rosendaal FR,. Mortality due to pulmonary embolism, myocardial infarction, and stroke among incident dialysis patients[J]. J Thromb Haemost, 2012, 10(12): 2484?2493.

[8] Boey E, Teo SG, Poh KK. Electrocardiographic findings in pulmonary embolism[J]. Singapore Med J, 2015, 56(10): 533?537.

[9] Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G,. 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism[J]. Eur Heart J, 2014, 35(43): 3033?3069, 3069a?3069k.

[10] Pasha SM, Klok FA, Snoep JD,. Safety of excluding acute pulmonary embolism based on an unlikely clinical probability by the Wells rule and normal D-dimer concentration: a meta-analysis[J]. Thromb Res, 2010, 125(4): e123?e127.

[11] Gruettner J, Viergutz T, Bolte M,. Importance of risk factors for the evaluation of patients with a suspected pulmonary embolism[J]. Exp Ther Med, 2015, 9(6): 2281?2284.

[12] Lucena J, Rico A, Vázquez R,. Pulmonary embolism and sudden-unexpected death: prospective study on 2477 forensic autopsies performed at the Institute of Legal Medicine in Seville[J]. J Forensic Leg Med, 2009, 16(4): 196?201.

[13] Shimi M, Allouche M, Ben Ahmed H,. Sudden death due to pulmonary embolism in north Tunisia: 37 cases study[J]. Tunis Med, 2014, 92(10): 610?614.

[14] Mismetti P, Laporte S, Pellerin O,. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulationanticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015, 313(16): 1627?1635.

[15] Konstantinides SV. 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism[J]. Eur Heart J, 2014, 35(45): 3145?3146.

（編輯: 劉子琪）

Survey and analysis on coexisting diseases and death in hospitalized patients with pulmonary embolism

XIE Hua, LIU Mei-Cen, SONG Di, LIU Jia, ZENG Qing-Wei, LI Li, ZHANG Jun-Li, MA Zhuang*

(Department of Respiratory and Critical Care Medicine, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China)

To analyze the coexisting diseases and death of hospitalized patients with pulmonary embolism (PE).A retrospective study was carried out on 330 hospitalized PE patients admitted in our department from January 1, 2010 to December 31, 2014, and on 9 263 non-PE patients hospitalized in same period. Their clinical data were collected and analyzed.There were more female patients in the PE group than in the non-PE group in this study (＜0.05). The incidences of type I respiratory failure, lower extremity deep venous thrombosis (DVT), pneumonia, liver dysfunction, cancer and fractures were significantly higher in the PE group than in the non-PE group (＜0.05). Risk factor analysis indicated that DVT, fractures, pneumonia, cancer, type I respiratory failure, female and liver diseases were risk factors for PE.Physicians should fully understand the risk factors and comorbidities of PE, and be alert to its occurrence.

pulmonary embolism; death; risk factor; comorbidities

(LNCCC-A06-2014).

R563.5

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.12.209

2015?08?18;

2015?10?23

遼寧省省直醫(yī)院臨床能力建設(shè)項(xiàng)目（LNCCC-A06-2014）

馬 壯, E-mail: ma-tianyi@163.com