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    骨科患者術(shù)后早期發(fā)生醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)

    2015-04-22 09:31:06茅彩紅
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2015年11期
    關(guān)鍵詞:植入物骨科危險(xiǎn)

    茅彩紅 周 琦

    茅彩紅:女,大專,主管護(hù)師

    醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的重要組成部分,骨科是醫(yī)院感染的高危科室。骨科患者并發(fā)醫(yī)院感染尤其是植入物感染,對(duì)患者而言常常是災(zāi)難性的,發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)的醫(yī)院感染稱為術(shù)后早發(fā)醫(yī)院感染,是骨科患者醫(yī)院感染的主要類型。筆者對(duì)在我院骨科住院手術(shù)治療的1842 例患者進(jìn)行回顧性分析,其中45例患者在手術(shù)后1 周內(nèi)并發(fā)各種形式的醫(yī)院感染,通過(guò)分析病史資料,探討患者發(fā)生早期醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素,并提出護(hù)理對(duì)策,以期減少患者醫(yī)院感染的發(fā)生?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2011 年1 月~2013 年12 月我院骨科出院患者共3521 例,其中住院期間進(jìn)行手術(shù)的患者1879 例,其中37 例因各種原因術(shù)后入住我院ICU 而不列入研究對(duì)象。1842 例觀察對(duì)象中,男1004 例,女838 例。年齡4 ~92 歲,平均(57.68±21.45)歲。其中四肢手術(shù)686 例(骨折388 例,神經(jīng)損傷155 例,軟組織損傷125 例,骨腫瘤12 例,骨髓炎6例),關(guān)節(jié)手術(shù)425 例(外傷316 例,關(guān)節(jié)結(jié)核17 例,關(guān)節(jié)鏡檢查及治療92 例),頸椎手術(shù)147 例(開(kāi)放性手術(shù)92 例,頸椎椎間盤鏡下手術(shù)55 例),胸部手術(shù)(含部分復(fù)合傷患者的肋骨骨折)105 例(外傷72 例,結(jié)核14 例,胸椎腫瘤11 例,椎管狹窄8 例),腰椎和骨盆手術(shù)479 例(外傷167 例,椎間盤狹窄247 例,病理性骨折45 例,側(cè)凸8 例,椎體滑脫12 例)。急診手術(shù)426 例,擇期手術(shù)1416 例。按照手術(shù)切口類型分類:Ⅰ類切口1037 例,Ⅱ類切口475 例,Ⅲ類切口330 例。術(shù)中有植入物762 例,無(wú)植入物1080 例。手術(shù)時(shí)間<3 h 1436 例,≥3 h 406例。術(shù)中失血量<1500 ml 1318 例,≥1500 ml 524 例。

    1.2 研究方法

    1.2.1 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查分析法,自擬表格對(duì)1842 例手術(shù)患者的病史資料進(jìn)行回顧性調(diào)查,內(nèi)容包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、擇期/急診手術(shù)、切口分類、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中失血總量、術(shù)中和術(shù)后抗生素使用情況、手術(shù)部位是否有植入物、術(shù)后各種醫(yī)用導(dǎo)管(深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管、皮下引流管等)留置情況等信息。

    1.2.2 醫(yī)院感染評(píng)價(jià)方法 參照衛(wèi)生部辦公廳2001 年1 月衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2 號(hào)印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1],分析患者在術(shù)后0 ~7 d 的病史資料,對(duì)符合醫(yī)院感染的病例進(jìn)行相關(guān)分析。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有調(diào)查數(shù)據(jù)均納入SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查,骨科手術(shù)患者發(fā)生早期醫(yī)院感染按感染部位分類情況采用一般描述性分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),骨科手術(shù)患者術(shù)后早期發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1 1842 例患者發(fā)生早期醫(yī)院感染的情況 骨科手術(shù)患者術(shù)后1 周內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染排行前4 位的是手術(shù)切口感染、泌尿系感染、植入物感染、血流感染,具體見(jiàn)表1。

    表1 骨科手術(shù)患者發(fā)生早期醫(yī)院感染的情況(n=1842)

    2.2 骨科手術(shù)后早期醫(yī)院感染病原菌分布 45 例感染患者共送檢標(biāo)本132 例次,其中血培養(yǎng)31 份,痰培養(yǎng)32 份,切口分泌物培養(yǎng)40 份,中段尿培養(yǎng)17 份,大便培養(yǎng)7 份,骨髓引流液培養(yǎng)5 份。38 例患者病原學(xué)檢查陽(yáng)性,革蘭氏陽(yáng)性球菌15 例,占39.47%,陽(yáng)性球菌中耐甲氧西林金葡菌12 例,占80.00%,均為切口分泌物培養(yǎng)獲得;革蘭氏陰性桿菌17 例,占44.74%,無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)菌種;真菌感染6 例,占15.79%,均為白假絲酵母菌,標(biāo)本分別來(lái)自痰培養(yǎng)4 例,中段尿培養(yǎng)2 例。

    2.3 1842 例骨科手術(shù)患者一般資料與發(fā)生早期醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析 結(jié)果顯示年齡、手術(shù)類型、切口類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中植入物、醫(yī)用導(dǎo)管留置時(shí)間是患者發(fā)生早期醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素,具體見(jiàn)表2。

    表2 1842 例骨科手術(shù)患者一般資料與發(fā)生早期醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析(例)

    2.4 1842 例骨科手術(shù)患者發(fā)生早期醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 項(xiàng)變量(年齡、手術(shù)類型、切口類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中植入物、醫(yī)用導(dǎo)管留置時(shí)間)納入Logistic 多因素回歸分析,結(jié)果表明,按照OR 值排序,急診手術(shù)、醫(yī)用管道留置>5 d、手術(shù)失血量≥1500 ml、手術(shù)時(shí)間≥3 h、年齡≥70 歲是骨科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生早期醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素,具體見(jiàn)表3。

    表3 1842 例骨科手術(shù)患者早期醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

    3 原因分析

    圍手術(shù)期是骨科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危時(shí)間段,有研究發(fā)現(xiàn)[2],Ⅱ類手術(shù)切口、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥3 h 以及術(shù)中失血量≥1500 ml以及術(shù)后使用抗生素的用藥天數(shù)是骨科圍手術(shù)期醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素。和住院時(shí)間>4 周的長(zhǎng)期住院患者所發(fā)生的醫(yī)院感染不同,手術(shù)患者早期發(fā)生的醫(yī)院感染在適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施下發(fā)生率能明顯下降。本組患者中無(wú)術(shù)后需要入住ICU 的重癥患者,無(wú)氣管切開(kāi)或插管機(jī)械通氣患者,術(shù)后早期醫(yī)院感染的發(fā)生率為2.44%,既往有作者報(bào)道骨科術(shù)后總體醫(yī)院感染發(fā)生率5.37%[3],本院骨科手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率與文獻(xiàn)比較大體持平。按照OR 值排序,急診手術(shù)是患者術(shù)后發(fā)生早期醫(yī)院感染最主要的危險(xiǎn)因素。骨科急診手術(shù)的患者多為外傷患者,普遍存在開(kāi)放性傷口,患處皮膚屏障功能破壞,局部炎癥反應(yīng)明顯,皮膚準(zhǔn)備、消毒等工作不夠規(guī)范,對(duì)外傷傷口的清理不夠徹底,在手術(shù)過(guò)程中,細(xì)菌可直接侵襲傷口,也可通過(guò)被污染的手術(shù)器械在手術(shù)部位形成二次污染,因此手術(shù)后發(fā)生早期切口感染和植入物感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。

    4 護(hù)理干預(yù)

    4.1 減少手術(shù)切口感染的護(hù)理措施 本研究發(fā)現(xiàn),急診手術(shù)是發(fā)生切口感染的高危因素,為此,對(duì)急診手術(shù)特別是有開(kāi)放性傷口的手術(shù),在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng),圍手術(shù)期抗生素治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于擇期手術(shù)患者,我們采用改良備皮方法[5],即不剃毛備皮法或使用脫毛劑備皮,手術(shù)過(guò)程及術(shù)后換藥嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況,出現(xiàn)分泌物時(shí)及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗感染藥,防止切口感染。

    4.2 減少泌尿系感染的護(hù)理措施 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證,在患者能自主排尿時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管[6]。導(dǎo)尿過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,做好尿道口消毒,盡可能選擇適合于尿道內(nèi)徑的導(dǎo)尿管,留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)保持集尿系統(tǒng)的密閉性。鼓勵(lì)患者多飲水,每日尿量在1500ml以上,注意觀察尿道口有無(wú)膿性分泌物等感染表現(xiàn)。

    4.3 減少血流相關(guān)感染的護(hù)理措施 采用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化護(hù)理干預(yù)策略[7],主要包括:置管過(guò)程的手衛(wèi)生,穿刺過(guò)程中采用最大無(wú)菌屏障,使用專用的中心靜脈置管術(shù)換藥包,中心靜脈穿刺處常規(guī)每周更換1 次敷料,如穿刺部位有滲血、滲液、發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、疼痛等情況及時(shí)更換,每日評(píng)價(jià)中心靜脈導(dǎo)管留置的必要性,如有疑似相關(guān)感染立即拔除中心靜脈導(dǎo)管。

    4.4 減少植入物相關(guān)感染的護(hù)理措施 植入物感染多發(fā)生在手術(shù)時(shí),因此,減少植入物感染主要要加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期相關(guān)細(xì)節(jié)的處理[8],主要包括:(1)提高手術(shù)室環(huán)境潔凈度,在涉及植入物的手術(shù)時(shí),使用高等級(jí)層流手術(shù)間。(2)強(qiáng)化手術(shù)人員手的無(wú)菌,在人體植入物手術(shù)中,要求手術(shù)者戴雙層手套,器械護(hù)士采用無(wú)觸及式戴手套法,避免手套外層內(nèi)翻污染。(3)加強(qiáng)植入物的管理,植入物現(xiàn)用現(xiàn)開(kāi)無(wú)菌包裝,以免暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng),器械護(hù)士在接觸、傳遞植入物時(shí)用紗布包裹。術(shù)者在進(jìn)行植入操作時(shí)需更換手套,并清洗手套上的滑石粉,安放過(guò)程中防止植入物與手術(shù)野的皮膚接觸。(4)重視術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理配合,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,相對(duì)固定??谱o(hù)士配合手術(shù),以便熟練使用相關(guān)工具器械,熟悉手術(shù)流程。

    [1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范[S/OL](2009-04-01)[2012-05-05].http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/cmscresources/zwgkzt//cmsrsdocument/doc4121.pdf

    [2] 姚新寶,王 蓓,魏晶晶.骨科患者醫(yī)院感染圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素調(diào)查分析[J].新疆醫(yī)學(xué),2013,43(7):158-160.

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    [4] 王曉光,張小平,曲亞杰,等.急診手術(shù)感染的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(36):235-236.

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    [8] 何國(guó)龍,吳素蘭,趙體玉.骨科手術(shù)植入物感染手術(shù)室相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志(外科版),2009,24(24):61-62.

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