注射肉毒素治療女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥17例臨床觀察

潘楚灶 曾慶戰(zhàn) 徐衛(wèi)平 曾健文 周理林 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

注射肉毒素治療女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥17例臨床觀察

潘楚灶 曾慶戰(zhàn) 徐衛(wèi)平 曾健文 周理林
廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

目的：觀察注射肉毒素治療女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的臨床療效。方法：選取17例膀胱過(guò)度活動(dòng)癥女性患者，均采用注射肉毒素治療，采用膀胱冷水反射試驗(yàn)檢驗(yàn)治療前后患者的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、殘余尿量等尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果：治療后患者的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量均明顯高于治療前(P<0.05)，殘余尿量低于治療前(P<0.05)。結(jié)論：注射肉毒素治療女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥效果顯著，用膀胱冷水反射試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確檢驗(yàn)出患者的尿動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，便于判定療效。

女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥；膀胱冷水反射試驗(yàn)；尿動(dòng)力學(xué)；肉毒素

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)被定義為一種以尿急癥狀為特征的癥候群，一般伴尿頻和夜尿癥狀，可能伴有急迫性尿失禁。尿動(dòng)力學(xué)主要表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(Detrusor instability, or detrusor overactivity)，也可為其它形式的尿道-膀胱功能障礙。實(shí)驗(yàn)表明[1]肉毒素能抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，從而引起肌肉松弛性麻痹，能緩解逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)，使膀胱逼尿肌的敏感反應(yīng)得到緩解。膀胱冷水反射試驗(yàn)?zāi)芎芎玫姆从潮颇蚣【徑獾那闆r。筆者近年來(lái)嘗試采用注射肉毒素治療此類(lèi)疾病17例，并用膀胱冷水反射試驗(yàn)觀察治療前后尿動(dòng)力學(xué)改變?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從臨床中篩選OAB女病人17例，年齡16～30歲，平均年齡(20.3±1.3)歲。OAB診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診治指南》[2]。

1.2 治療方法 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入膀胱鏡觀察有無(wú)器質(zhì)性梗阻等，隨后注入生理鹽水200ml，觀察膀胱粘膜是否存在感染，確認(rèn)無(wú)感染后注射肉毒素：取100IU肉毒素(保妥適，愛(ài)爾蘭Allergan Pharmaceuticals Lrelang,注冊(cè)證號(hào)：S20120067)溶于20ml生理鹽水中，自膀胱頂開(kāi)始向黏膜下肌層注射，每次注射約1ml，從頂部經(jīng)兩側(cè)至底部均勻注射20次，最后注入少量氣體避免針筒內(nèi)藥物殘留。注射治療后口服諾氟沙星0.2g/次，2次/d，防止感染，連用3d。(遼寧一成藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023530)

1.3 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方法 使用Delphis Laborie 尿動(dòng)力檢查儀，按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。[3]當(dāng)患者有強(qiáng)烈尿意時(shí)，先測(cè)定自由尿流率，然后患者取半坐位， F6雙腔測(cè)壓管經(jīng)尿道插入膀胱，抽空剩余尿量；直腸內(nèi)插入腹壓測(cè)壓管，恥骨聯(lián)合水平大氣壓調(diào)零，以0.9%氯化鈉溶液勻速灌注膀胱(20～50ml/min)，充盈期行膀胱測(cè)壓及壓力-尿流率測(cè)定，記錄初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、殘余尿量等。膀胱冷水反射試驗(yàn)方法[4]：①灌注液的量：一般為膀胱總?cè)萘康?0～40%約100～160 ml 生理鹽水或膀胱總?cè)萘康?50 %，< 200 ml； ②液體溫度：1～8℃；③灌注速度：注入速度100～300 ml/min， 一般20s推注完。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較治療前后初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、殘余尿量的變化。

2 結(jié)果

17例患者的尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，治療后患者的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量均明顯高于治療前，殘余尿量低于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 17例患者肉毒素治療前后尿動(dòng)力學(xué)比較±s，ml)

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

早期臨床多采用托特羅定治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，但因療效并不明顯，且易出現(xiàn)口干、便秘、視力模糊等不良反應(yīng)，此療法被逐漸淘汰。肉毒素是由梭形芽胞桿菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)毒素，可作用于突觸處，抑制突觸前膜釋放神經(jīng)介質(zhì)—乙酰膽堿，改變反射亢進(jìn)狀態(tài)，形成松弛性肌肉麻痹，減輕肌肉痙攣和強(qiáng)直。

膀胱冷反射始于1957歐洲 Bors & Blinn的膀胱冰鹽水試驗(yàn)[3]。1987年由Fall & Lindstr m 完整的闡述了膀胱冷水試驗(yàn)及其反射機(jī)理 (experimental aspects on the bladder cooling reflex)。隨后有更多的動(dòng)物及人體實(shí)驗(yàn)證實(shí)了觸發(fā)反射的刺激不是膀胱張力而是膀胱冷刺激，膀胱冷反射感覺(jué)器位于膀胱和尿道壁。膀胱冷反射是脊髓無(wú)髓Cδ纖維反射，受脊隨高級(jí)神經(jīng)中樞控制，而正常排尿反射是脊髓有髓Aδ纖維反射。膀胱冷反射在清醒狀態(tài)被抑制而在入睡或麻醉睡眠狀態(tài)下被激活。

關(guān)于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥病因目前主要有以下三種理論[4-5]：①肌源性或肌肉相關(guān)性理論。大多學(xué)者認(rèn)為平滑肌的改變是發(fā)生不隨意逼尿肌收縮的必要條件之一。逼尿肌部分去神經(jīng)化可改變平滑肌的性質(zhì)，從而提高興奮性和細(xì)胞間的電交聯(lián)，任一部位逼尿肌收縮將迅速傳遞至整個(gè)膀胱壁，從而使整個(gè)膀胱產(chǎn)生收縮；②神經(jīng)源性或神經(jīng)相關(guān)性理論。部分學(xué)者認(rèn)為腦部、脊髓中樞抑制通路或者膀胱外周神經(jīng)傳入末梢敏感性受到損害，會(huì)使原始排尿反射無(wú)法得到抑制，從而促使逼尿肌過(guò)度活動(dòng)；③自主性膀胱理論。 其他一些學(xué)者則認(rèn)為逼尿肌具有模塊性，即由肌肉局部區(qū)域形成的模塊構(gòu)成逼尿肌。基于該理論，膀胱正常充盈期間，膀胱逼尿肌存在自發(fā)性的非排尿性收縮和局部感覺(jué)釋放。而在病理?xiàng)l件下，由于過(guò)度興奮性傳入或者抑制信號(hào)不足，從而導(dǎo)致相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，引起膀胱自主性過(guò)度增強(qiáng)或產(chǎn)生逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，即任何引起模體間聯(lián)系增強(qiáng)的因素均容易導(dǎo)致逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)。

從本文研究數(shù)據(jù)來(lái)看，17例膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者治療前的初尿意膀胱容量、最大膀胱容量、殘余尿量分別為(227.6±53.2) ml、(296.3±51.9) ml、(13.9±6.7) ml，而治療后則分別為(391.7±92.6) ml、(407.5±83.8) ml、(5.2±3.1) ml，說(shuō)明肉毒素治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的療效確切，能夠有效的改善患者尿動(dòng)力學(xué)，膀胱冷水反射試驗(yàn)可準(zhǔn)確反映治療前后尿動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。

綜上所述，注射肉毒素女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療效果明顯，用膀胱冷水反射試驗(yàn)?zāi)軌驕?zhǔn)確測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，便于臨床判定療效。

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2015.02.16)