雷米芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于頭頸甲狀腺手術(shù)患者的安全性研究

高艾冬，李秀華，趙立芬，田園，陸之輝

（河北省唐山市工人醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山063000）

近年來，隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的日新月異，以及臨床麻醉技術(shù)的飛速發(fā)展，頭頸甲狀腺手術(shù)的麻醉方式也得到極大的改進(jìn)和提高，優(yōu)化后的麻醉方案可以為頭頸甲狀腺外科專業(yè)技術(shù)和診療水平的發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障和支持[1-2]。本研究探討雷米芬太尼與右美托咪定在頭頸甲狀腺手術(shù)患者中的聯(lián)合應(yīng)用價值，力求改善和提升手術(shù)的安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取河北省唐山市工人醫(yī)院2011年6月-2013年9月收治的135例頭頸甲狀腺手術(shù)患者作為臨床研究對象。其中，男性78例，女性57例，年齡30～65歲，平均（48.32±9.56）歲，體重44～72 kg，平均（53.57±9.26）kg。所有入選對象與頭頸甲狀腺手術(shù)指征相符合，并通過詳細(xì)的個人病史調(diào)查，及入院后各項(xiàng)體質(zhì)檢查，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級，嚴(yán)格排除心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全以及全身系統(tǒng)性疾病患者，且無鎮(zhèn)靜類藥物長期服用史及相關(guān)藥物過敏史和禁忌證。隨機(jī)將本次入選對象分為A組（單純芬太尼麻醉組）45例、B組（雷米芬太尼麻醉組）45例和C組（雷米芬太尼與右美托咪定聯(lián)合麻醉組）45例，在性別、年齡、體重等一般資料方面，入選研究對象組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁水、禁食8 h。入室后建立靜脈通路，密切監(jiān)測患者的心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）以及動脈氧飽和度（SpO2）等，并將室溫控制在22℃。C組患者麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110097），首次靜脈輸注的負(fù)荷劑量為1.0μg/kg，10min后再以0.1～0.2μg/（kg·h）靜脈輸注，A組和B組給予等容量的生理鹽水。負(fù)荷量輸注完畢后5min，A組患者靜脈輸注枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113508）0.3μg/kg，丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051842）1.5mg/kg和注射用羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19991172）0.5mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。B、C組患者靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197）0.3μg/kg，丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H200518 42）1.5 mg/kg和注射用維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19991172）0.1mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。所有患者經(jīng)氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量為10m l/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1︰2，氧流量為1.0L/min。麻醉維持：A組持續(xù)泵注枸櫞酸芬太尼注射液0.1μg/（kg·min），B、C組患者持續(xù)泵注鹽酸瑞芬太尼注射液0.1μg/（kg·min），3組患者間斷性注射羅庫溴銨0.02mg/kg，維持患者腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在40～60，必要時予以追加適量肌松藥。

1.3 評價指標(biāo)

分別比較和分析3組頭頸甲狀腺手術(shù)患者的麻醉、鎮(zhèn)靜改善，術(shù)后麻醉恢復(fù)，應(yīng)激反應(yīng)改善，不良反應(yīng)的發(fā)生。設(shè)定麻醉前（T0）、切皮時（T1）、分離腺體（T2）和縫合皮膚（T3）等4個時間。分別持續(xù)監(jiān)測T1、T2和T3時間的BIS指數(shù)和鎮(zhèn)靜評分（observer assessment of sedation，OAA/S）變化。分別于4個時間抽取肘前靜脈血測血清皮質(zhì)醇（Cor，放射免疫法）和血糖（glucose，Glu，微量血糖儀測定法）水平。術(shù)后麻醉恢復(fù)的考察指標(biāo)包括自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間。不良反應(yīng)發(fā)生的考察指標(biāo)包括體動、呼吸抑制、心動過緩和惡心、嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時間BIS指數(shù)和OAA/S評分變化的比較

與A、B組比較，C組頭頸甲狀腺手術(shù)患者在T1、T2和T3時間的BIS指數(shù)分別為（97.02±2.03）、（52.53±3.64）和（57.00±4.81）分，OAA/S評分分別為（2.37±0.52）、（3.18±0.58）和（3.01±0.75）分，均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 3組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)比較

與A、B組比較，C組頭頸甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間（6.08±0.79）min，睜眼時間（7.35±0.42）min，拔管時間（8.26±0.51）min，明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 3組患者不同時間BIS指數(shù)和OAA/S評分變化比較 （n=45，±s）

表1 3組患者不同時間BIS指數(shù)和OAA/S評分變化比較 （n=45，±s）

注：?與A、B組患者比較，P<0.05

組別 BIS指數(shù)T1 T2 T3 A組 95.98±1.75 44.01±2.87 50.83±3.96 B組 95.86±1.79 43.89±2.85 50.75±3.98 C組 97.02±2.03? 52.53±3.64? 57.00±4.81?

表2 3組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)比較 （n=45，min，±s）

表2 3組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)比較 （n=45，min，±s）

注：?與A、B組患者比較，P<0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時間 睜眼時間 拔管時間A組 11.45±1.27 14.60±0.63 16.75±0.82 B組 10.13±0.96 12.89±0.50 15.02±0.74 C組 6.08±0.79? 7.35±0.42? 8.26±0.51?

2.3 3組患者應(yīng)激反應(yīng)改善的比較

與A、B組比較，C組頭頸甲狀腺手術(shù)患者在T1、T2和T3時間的Cor值分別為（130.57±21.43）、（133.23±22.70）和（135.18±25.26）ng/ml，Glu值分別為（4.81±0.63）、（4.94±0.60）和（5.17±0.59）mmol/L，明顯降低，各時間相對穩(wěn)定無明顯波動，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 3組患者發(fā)生不良反應(yīng)比較

與A、B組比較，C組頭頸甲狀腺手術(shù)患者體動（2.22%）、呼吸抑制（4.44%）、心動過緩（2.22%）、惡心嘔吐（2.22%）等不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其不良反應(yīng)總發(fā)生率則明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表3 3組患者應(yīng)激反應(yīng)改善比較 （n=45，±s）

表3 3組患者應(yīng)激反應(yīng)改善比較 （n=45，±s）

注：?與A、B組患者比較，P<0.05

組別 Cor/（ng/m l） Glu/（mmol/L）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T3 A組 117.13±34.51 239.0±33.01 251.0±33.45 260.0±35.87 4.69±0.47 6.73±0.77 6.76±0.86 6.78±0.97 B組 116.52±35.04 230.0±32.15 243.0±33.26 257.0±35.42 4.68±0.48 6.56±0.85 6.63±0.82 6.70±1.01 C組 117.41±33.87 130.57±21.43?133.23±22.70?135.18±25.26?4.71±0.48 4.81±0.63? 4.94±0.60?5.17±0.59?T3

表4 3組患者發(fā)生不良反應(yīng)比較 [n=45，例（%）]

3 討論

頭頸甲狀腺手術(shù)患者在進(jìn)行外科操作過程中極易對甲狀腺產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，促使大量甲狀腺激素進(jìn)入血液循環(huán)，在這種高濃度甲狀腺激素條件下，患者血液中的兒茶酚胺特別是腎上腺素活性明顯增強(qiáng)[3]。在臨床上常常表現(xiàn)為性情急躁、容易激動、血壓升高、心率增快、內(nèi)分泌紊亂和基礎(chǔ)代謝率增高等一系列典型癥狀。嚴(yán)重者可能會進(jìn)一步引起明顯的心血管和內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，全面導(dǎo)致麻醉手術(shù)過程中患者心跳加快、血壓攀升和應(yīng)激激素水平升高等相關(guān)癥狀變化，對患者機(jī)體造成較為嚴(yán)重的不良影響，甚至?xí)T發(fā)重癥心律失常和麻醉手術(shù)意外的發(fā)生、發(fā)展[4]。因此，對頭頸甲狀腺手術(shù)患者，不僅應(yīng)做好嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備工作，而且還應(yīng)積極篩選最佳的麻醉藥物和技術(shù)，以有效預(yù)防或減輕相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而最終避免或減少術(shù)中和術(shù)后的一系列不良反應(yīng)或并發(fā)癥[5]。

頭頸甲狀腺手術(shù)的麻醉方法主要分為區(qū)域麻醉和全身麻醉，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，目前國外頭頸甲狀腺手術(shù)麻醉方法中全身麻醉已高達(dá)95%以上[6]。全身麻醉下進(jìn)行頭頸甲狀腺手術(shù)具有鎮(zhèn)痛完全，意識喪失便于消除患者的恐懼和緊張情緒狀態(tài)，充分的肌肉松馳程度也便于進(jìn)行手術(shù)操作，麻醉后相關(guān)并發(fā)癥較少，即使發(fā)生意外也便于緊急處理等一系列優(yōu)勢和特點(diǎn)[7]。隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，全身麻醉下的頭頸甲狀腺手術(shù)也必將成為麻醉方法的主流技術(shù)，如何在眾多的全身麻醉藥物中挑選出最優(yōu)的組合方案，使頭頸甲狀腺手術(shù)患者舒適度更高，麻醉更安全，手術(shù)操作更方便，醫(yī)療費(fèi)用更經(jīng)濟(jì)，已成為麻醉專業(yè)不斷追求的方向和目標(biāo)[8]。

雷米芬太尼作為一種新型μ 受體哌啶衍生物，能夠經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，迅速消除，不依賴于肝腎功能，不存在延遲性呼吸抑制以及藥物蓄積作用，目前廣泛在靜脈全身麻醉和短小手術(shù)中應(yīng)用，起鎮(zhèn)痛作用[9]。右美托咪定作為新型的高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、降血壓、降心率及拮抗應(yīng)激反應(yīng)等作用。與其他鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物比較，右美托咪定對機(jī)體的呼吸功能影響較輕微，且停藥后患者較易被喚醒[10]。本研究對本院所收治的頭頸甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)用不同模式的麻醉方案，其結(jié)果表明，應(yīng)用雷米芬太尼與右美托咪定聯(lián)合麻醉患者在T1、T2和T3時間的BIS指數(shù)分別為（97.02±2.03）、（52.53±3.64）和（57.00±4.81）分，OAA/S評分分別為（2.37±0.52）、（3.18±0.58）和（3.01±0.75）分，明顯降低；患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間（6.08±0.79）min，睜眼時間（7.35±0.42）min，拔管時間（8.26±0.51）min，明顯縮短；患者在T1、T2和T3時間的Cor值分別為（130.57±21.43）、（133.23±22.70）和（135.18±25.26）ng/ml，Glu值分別為（4.81±0.63）、（4.94±0.60）和（5.17±0.59）mmol/L，明顯降低，各時間相對穩(wěn)定無明顯波動；患者體動、呼吸抑制、心動過緩和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的總發(fā)生率顯著降低，僅為11.11%。

由此可見，雷米芬太尼聯(lián)合右美托咪定對改善頭頸甲狀腺手術(shù)患者的麻醉、鎮(zhèn)靜效果，加速術(shù)后麻醉恢復(fù)，降低麻醉應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)有極其重要的臨床價值。

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