艾滋病繼發(fā)弓形蟲(chóng)腦炎的MRI特征

江羽鳴，譚長(zhǎng)連

（1.廣西壯族自治區(qū)蒙山縣人民醫(yī)院 放射科，廣西 蒙山546799；2.中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院 放射科，湖南 長(zhǎng)沙410011）

弓形蟲(chóng)腦炎是艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)遇性感染，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有10%～30%的AIDS患者可在疾病的中晚期繼發(fā)弓形蟲(chóng)腦炎，是艾滋病患者死亡的重要原因之一[1]。因此，明確AIDS合并弓形體腦病的MRI影像學(xué)演變特點(diǎn)，對(duì)于提高其早期診斷的準(zhǔn)確率，及早針對(duì)性治療，延長(zhǎng)AIDS患者生存時(shí)間具有十分重要的價(jià)值。本文收集中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院16例確診為AIDS合并弓形蟲(chóng)腦炎的影像學(xué)資料并做一回顧性分析，旨在尋求其特征性的MRI改變，為臨床診斷及治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2010年2月-2014年3月經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床確診的AIDS合并弓形蟲(chóng)感染者共16例。男10例，女6例，年齡33～68歲，16例AIDS的診斷符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《中國(guó)AIDS診斷與診療指南》（2011年版本）。血清HIV抗體陽(yáng)性，且經(jīng)湖南省疾病預(yù)防控制中心AIDS實(shí)驗(yàn)室蛋白電泳檢測(cè)最終確診。視力減退，步態(tài)不穩(wěn)3例；昏迷2例；肢體無(wú)力11例；頭痛，記憶力減退3例，精神異常2例，發(fā)熱7例。弓形蟲(chóng)抗體檢測(cè)（IgG和IgM）均為陽(yáng)性7例，IgG陽(yáng)性6例，IgM陽(yáng)性3例。

1.2 掃描方法

采用GE 1.5T超導(dǎo)型MR儀，標(biāo)準(zhǔn)頭顱專(zhuān)用線圈，10例患者行平掃，6例患者行平掃加增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：軸位、矢狀位，冠狀位T1WⅠ：TR 400ms，TE 20ms；T2WⅠⅠ：TR 3 500ms，TE 100ms；FLAIR序列：TR 800ms，TE 200ms，DWⅠ：b=1 000。FLAIR序列：TR 9 000ms，TE 200ms。層厚6mm，層間距1.8mm。增強(qiáng)掃描采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）靜脈注射，劑量為0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈快速注入后行T1WⅠ軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

2 結(jié)果

2.1 病灶發(fā)生部位及數(shù)量

16例患者中，14例為多發(fā)病灶，2例為單發(fā)病灶，共有75個(gè)病灶，其中發(fā)生在雙側(cè)大腦半球及皮層下9例，病灶分布于皮髓質(zhì)交界區(qū)。兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦區(qū)4例，兩側(cè)側(cè)腦室旁2例，1例單發(fā)病灶位于腦干區(qū)。

2.2 病變形態(tài)及信號(hào)改變

MR平掃病灶表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀，團(tuán)塊狀，斑片狀。其中T1WⅠ序列為中等偏低信號(hào)，T2WⅠ序列為高信號(hào)。FLAIR均為高信號(hào)。DWⅠ序列低信號(hào)有7例，中等信號(hào)有5例，高信號(hào)為4例。病灶周緣均可見(jiàn)大片狀水腫帶，其中3例為指套樣水腫形態(tài)。5例存在中線結(jié)構(gòu)移位，增強(qiáng)后3例為連環(huán)狀，多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化，大環(huán)和小環(huán)相連緊密。3例見(jiàn)結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強(qiáng)化并存（圖1A～1D）。

2.3 治療效果及追觀復(fù)查情況

圖1 AIDS合并弓形體腦炎MR平掃及增強(qiáng)橫截位、冠狀位

圖2 AIDS合并弓形體腦炎MR平掃及增強(qiáng)橫截位、冠狀位治療后復(fù)查增強(qiáng)MR冠狀位

所有患者在確診后均采取針對(duì)性的抗弓形體藥物治療，16例患者經(jīng)有效對(duì)癥治療后臨床癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，其中6例治療后復(fù)查MR，顯示顱內(nèi)病灶數(shù)量明顯減少，水腫程度減輕，占位效應(yīng)改善（圖2A～2D）。4例增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化程度減輕，強(qiáng)化病灶數(shù)量減少。

3 討論

弓形蟲(chóng)腦炎是一種廣泛存在于多種哺乳動(dòng)物的人獸共患寄生蟲(chóng)病變。弓形蟲(chóng)病可分為先天性和后天性。先天性弓形蟲(chóng)腦炎是胎兒形成過(guò)程中由母體經(jīng)血液循環(huán)感染，感染可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等[2]。后天性感染是由于人體免疫機(jī)能?chē)?yán)重時(shí)，原來(lái)人體的無(wú)癥狀攜蟲(chóng)狀態(tài)發(fā)生改變，因此發(fā)生弓形蟲(chóng)腦炎的幾率成倍增加。弓形蟲(chóng)在患者腦細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行無(wú)性繁殖，產(chǎn)生大量速殖體，導(dǎo)致細(xì)胞變性腫脹，壞死，受侵犯腦細(xì)胞破裂后，散發(fā)大量弓形蟲(chóng)蟲(chóng)體，之后再侵犯周?chē)X細(xì)胞，導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷，微小血管栓塞，壞死灶形成及周?chē)M織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[3]，這些是形成弓形蟲(chóng)腦炎的影像學(xué)改變的病理學(xué)基礎(chǔ)。

由于弓形蟲(chóng)腦炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特征性，目前大多數(shù)醫(yī)院尚未開(kāi)展相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，極易漏診、誤診。雖然在腦組織或腦脊液中找到游離的或細(xì)胞內(nèi)弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體可以確診，但是由于弓形蟲(chóng)蟲(chóng)體微小，且在病理切片中蟲(chóng)體形狀極為不典型，即使用特殊顏色法亦難以發(fā)現(xiàn)，再加上目前檢查手段有限，組織分離陽(yáng)性率低[4]。此外，抽取腦組織或腦脊液活檢屬于有創(chuàng)手術(shù)，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，患者及其家屬對(duì)活檢取腦組織難以接受，因此，影像學(xué)檢查特別是MRI掃描在診斷弓形蟲(chóng)腦炎中具有極其重要的價(jià)值。

目前國(guó)內(nèi)多名學(xué)者均認(rèn)為：70%～75%的弓形蟲(chóng)侵犯基底節(jié)區(qū)，病灶多發(fā)時(shí)可累及小腦，腦干和皮髓質(zhì)交界區(qū)，且多為雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)少見(jiàn)[5]。在急性期病灶周?chē)[明顯。本組病例的病灶分布范圍及數(shù)量與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符，有15例為多發(fā)病灶，分布于皮髓質(zhì)交界區(qū)或基底節(jié)區(qū)，僅有1例單發(fā)病灶位于腦干。說(shuō)明弓形蟲(chóng)腦炎分布具有一定的特征性，但具體原因仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

通過(guò)研究本組病例，可以初步歸納弓形蟲(chóng)腦炎的MRI特征：①病灶形態(tài)多為斑片狀，團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀，在T1WⅠ序列為中等偏低信號(hào)，T2WⅠ序列多表現(xiàn)為高信號(hào)，外周見(jiàn)低信號(hào)環(huán)，病灶在FLAIR序列上為高信號(hào)，病灶內(nèi)一般無(wú)出血，但可有壞死，在病變區(qū)周?chē)X實(shí)質(zhì)伴有不同程度長(zhǎng)T1WⅠ及長(zhǎng)T2WⅠ的水腫信號(hào)，部分病灶可有類(lèi)似腦腫瘤的指套樣水腫形態(tài)，病灶位于腦室周?chē)砂榘l(fā)梗阻性腦積水；②增強(qiáng)掃描病變區(qū)呈環(huán)狀，結(jié)節(jié)狀，連環(huán)狀多種強(qiáng)化方式，以上強(qiáng)化方式可單獨(dú)或同時(shí)存在，以環(huán)狀強(qiáng)化最多見(jiàn)，環(huán)與環(huán)之間相連緊密。呂亞萍等[6]認(rèn)為病變區(qū)多發(fā)異常信號(hào)病灶，增強(qiáng)后為環(huán)狀，連環(huán)狀強(qiáng)化為艾滋病合并弓形蟲(chóng)腦炎MRI的特征性信號(hào)表現(xiàn)。本組病例研究總結(jié)的MRI信號(hào)特征與既往報(bào)道相符。通過(guò)本組病例研究還提示，病變區(qū)域強(qiáng)化方式隨病變的發(fā)展不同階段而有明顯差別，在弓形蟲(chóng)腦炎的早期，以結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化多見(jiàn)，隨著病程的進(jìn)展，病變逐漸過(guò)渡為明顯的環(huán)狀，連環(huán)狀強(qiáng)化，周?chē)梢?jiàn)大片狀水腫帶，占位效應(yīng)明顯，可伴有中線結(jié)構(gòu)明顯移位甚至腦疝形成。經(jīng)過(guò)抗弓形蟲(chóng)針對(duì)性治療后，同一病變部位的強(qiáng)化程度明顯減退，造成強(qiáng)化方式的差異性較大，作者認(rèn)為有可能與弓形蟲(chóng)侵犯腦組織后在不同時(shí)期的炎性肉芽腫以及內(nèi)血管成分多少有關(guān)，具體強(qiáng)化方式形成機(jī)理有待大樣本病例研究。此外，本組病例還發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)化的環(huán)狀病灶中，其強(qiáng)化的環(huán)壁較薄，完整，且壁厚薄均勻。鑒于增強(qiáng)后呈明顯環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化為AIDS繼發(fā)弓形蟲(chóng)腦炎具有特征性的MRI改變，采取增強(qiáng)掃描有助于明確診斷，因此，若AIDS患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行MR檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常信號(hào)時(shí)應(yīng)常規(guī)增強(qiáng)掃描，以利于觀察病變部位的強(qiáng)化方式形態(tài)以及評(píng)價(jià)治療后效果，并有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)其余的隱匿性病灶[7]。③DWⅠ序列病灶表現(xiàn)為多樣化，低、中、高信號(hào)均有，因此診斷弓形蟲(chóng)腦炎需要多序列圖像綜合分析。

本組16例患者在臨床確診后立即予以抗弓形體藥物磺胺嘧啶和乙胺嘧啶治療，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。6例患者復(fù)查病變區(qū)范圍明顯縮小，部分小病灶完全消失，水腫帶減輕，占位效應(yīng)改善，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度明顯減弱。因此，有學(xué)者認(rèn)為若臨床不能確診本病時(shí)，可以進(jìn)行抗弓形體藥物診斷性治療2周，并及時(shí)復(fù)查，若臨床癥狀緩解，MRI復(fù)查病灶范圍縮小，可證實(shí)為弓形蟲(chóng)腦炎，并作為其主要診斷依據(jù)之一[8]。

AIDS患者合并弓形蟲(chóng)腦炎表現(xiàn)復(fù)雜多變，在未獲悉詳細(xì)臨床資料前，極易誤診、漏診。該病必須與AIDS合并結(jié)核瘤、原發(fā)性淋巴瘤等病鑒別[9]。顱內(nèi)結(jié)核瘤多表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀病灶，可有特征性的斑點(diǎn)狀鈣化灶，增強(qiáng)后呈環(huán)狀及環(huán)狀強(qiáng)化，多數(shù)顱內(nèi)結(jié)核瘤同時(shí)并存結(jié)核性腦膜炎，表現(xiàn)為腦底腦膜不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后病變腦膜強(qiáng)化明顯，并可伴發(fā)肺部及其他部位結(jié)核癥狀，結(jié)合其臨床病史及影像特征不難鑒別[10]。艾滋病合并顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤也是常見(jiàn)艾滋病合并癥之一，但后者常見(jiàn)腫瘤沿室管膜侵犯而出現(xiàn)室管膜呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，常為單發(fā)[11]。此外，AIDS合并腦原發(fā)性淋巴瘤對(duì)放療效果明顯，對(duì)抗弓形體藥物無(wú)效。

艾滋病是近年來(lái)在全球范圍內(nèi)廣泛蔓延的一種嚴(yán)重疾病，而弓形蟲(chóng)腦炎為艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)合并癥疾病譜中的主要疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺少特征性，能否對(duì)該病的早期正確診斷，將決定患者的治療及預(yù)后[12]。由于弓形蟲(chóng)腦炎MRI表現(xiàn)在部位，邊界，信號(hào)及強(qiáng)化方式均具有一定的特征，且MRI檢查對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)，因此建議將MRI平掃及增強(qiáng)掃描作為該病的首選影像學(xué)檢查方法。

[1]王鏡,白維仁,王立榮,等.臨床艾滋病[M].北京:北京科技大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1992:204-220.

[2]李永輝,曾文姬,詹毅,等.艾滋病繼發(fā)弓形蟲(chóng)腦病的臨床特點(diǎn)和CT表現(xiàn)[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,4(8):418-421.

[3]韋璐,劉鐵軍,鄧奎品,等.艾滋病繼發(fā)弓形體腦病的MRI影像學(xué)特征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(8):515-518.

[4]李雍龍,管曉紅.人體寄生蟲(chóng)學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:71-75.

[5]劉金貴,喻齊志,李由,等.艾滋病繼發(fā)弓形體腦炎的CT及MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)介入影像及治療學(xué),2010,7(5):525-528.

[6]呂亞萍,黃葵,馬雪梅,等.艾滋病合并弓形體腦炎的MRI表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué),2011,7(27):989-991.

[7]李宏軍,趙璇.艾滋病弓形蟲(chóng)腦炎的影像診斷價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué),2008,18(10):1089-1091.

[8]趙建民,王磊,史恒瑞,等.艾滋病患者腦部常見(jiàn)病變的CT表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(7):883-885.

[9]廖偉華,王小宜,黃軍,等.顱內(nèi)原發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(4):499-503.

[10]張永舉,李宏軍,趙璇.艾滋病相關(guān)性弓形體腦炎的影像學(xué)診斷[J].中國(guó)艾滋病性病,2008,14(4):368-370.

[11]姚興朝,梁正榮,尹麗萍,等.艾滋病患者腦部MRI表現(xiàn)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(6):21-22.

[12]張錦,王磊,任月玲,等.AIDS患者腦部病變MRI表現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2009,18(1):1-4.