預(yù)注布托啡諾對(duì)依托咪酯在全麻誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致肌陣攣的影響

閆振亞 郭國(guó)建 田濟(jì)濤

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，特別適合用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，因其起效快、對(duì)心血管功能影響小[1]，廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)中，但肌陣攣的發(fā)生率高達(dá)50%~80%[2]，臨床預(yù)防依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣研究較多的是阿片類藥物，如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼[3-5]。較大劑量的阿片類藥物有較高的肌陣攣控制率，但同時(shí)增加了不良反應(yīng)，如呼吸抑制、胸壁僵硬等。有研究報(bào)道依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣發(fā)作為驚厥樣發(fā)作，激動(dòng)κ受體可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗震顫、抗驚厥作用[6-7]。本研究探討布托啡諾預(yù)防依托咪酯導(dǎo)致肌陣攣的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署了知情同意書。選擇全麻下?lián)衿谑中g(shù)患者180例，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，男85例，女95例，年齡20~65歲，體重42~59 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，或術(shù)前24 h使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥品者。隨機(jī)分為三組，每組各60例。布托啡諾組（B組）男28例，女32例，年齡（46.7±11.8）歲；舒芬太尼組（S組）男29例，女31例，年齡（47.2±12.1）歲；對(duì)照組（N組）男28例，女32例，年齡（46.2±11.5）歲。三組患者性別、年齡、體重和ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后，建立上肢靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉或6%羥乙基淀粉500 mL，持續(xù)滴注復(fù)方氯化鈉5 mL/（kg·h）。布托啡諾（江蘇恒瑞，批號(hào)：H200220454）20 μg/kg，總量不大于2 mg，舒芬太尼（湖北宜昌人福，H20054171）0.2 μg/kg，生理鹽水由專人手術(shù)室外準(zhǔn)備，藥物放入10 mL注射器內(nèi)備用?；颊哳A(yù)先吸氧去氮3 min后，B組給予布托啡諾20 μg/kg；S組0.2 μg/kg、N組給予同容積的生理鹽水，1 min后三組患者均靜注依托咪酯0.3 mg/kg，注射時(shí)間30 s并持續(xù)觀察2 min，觀察痙攣發(fā)生情況和評(píng)估嚴(yán)重程度。隨后靜注阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，B組和N組舒芬太尼0.3 μg/kg，S組0.2 μg/kg舒芬太尼氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4~6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/（kg·min），根據(jù)需要追加阿曲庫(kù)銨。

1.3 觀察指標(biāo) （1）監(jiān)測(cè)患者的ECG、BP、HR、SpO2。（2）觀察肌痙攣（有肌肉無意識(shí)的短暫收縮引起的肉眼可見的肢體動(dòng)作）發(fā)生情況和嚴(yán)重程度（0級(jí)，未見肢體動(dòng)作；1級(jí)，輕度肌陣攣，肢體一部分細(xì)小動(dòng)作，如一個(gè)手指或手腕的收縮；2級(jí)，中度肌陣攣，發(fā)生兩塊不同的肌肉收縮，如面部或腿部；3級(jí)，重度肌陣攣，兩塊以上肌肉或肌群收縮，如肢體的快速外展[2]）。（3）監(jiān)測(cè)并記錄給藥期間患者的惡心、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

誘導(dǎo)期間三組患者的BP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者SpO2>97%。與N組比較，B、S組患者肌陣攣1、2、3級(jí)例數(shù)明顯減少、肌陣攣發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2；B、S組肌陣攣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組發(fā)生惡心1例，頭暈2例，嗜睡1例，S組惡心2例，頭暈2例，嗜睡1例，N組無一例發(fā)生不良反應(yīng)，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 三組患者發(fā)生肌陣攣的比較

3 討論

依托咪酯主要作用于GABA受體產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，其導(dǎo)致肌陣攣的神經(jīng)機(jī)制尚未明確。有研究顯示依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣為類似驚厥樣發(fā)作[6]。另有研究認(rèn)為，依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣，是因?yàn)檩^大劑量依托咪酯，可能是由于脊髓水平被抑制，或是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮下結(jié)構(gòu)脫抑制所致[2]。王新華等[8]認(rèn)為依托咪酯可能與腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的內(nèi)源性多巴胺競(jìng)爭(zhēng)多巴胺受體結(jié)合，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，從而引起類似于內(nèi)源性多巴胺減少癥狀，表現(xiàn)為肌陣攣。

應(yīng)用阿片類藥預(yù)防依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣有較好的抑制率，較大劑量的阿片類藥物有較好的肌陣攣控制率，但同時(shí)增加不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。有研究報(bào)道，提前5 min給100、250、500 μg芬太尼可將肌陣攣發(fā)生率降至33%、13%、0，但同時(shí)87%、87%、100%患者發(fā)生呼吸抑制[3]。Hueter等[4]報(bào)道應(yīng)用0.3 μg/kg舒芬太尼可完全控制依托咪酯所致肌陣攣，該研究麻醉誘導(dǎo)前1 h口服7.5 mg咪達(dá)唑侖作為術(shù)前用藥，而且所有患者均為女性，鑒于性別和咪達(dá)唑侖可能影響肌陣攣的發(fā)生率，其結(jié)論需要進(jìn)一步研究確定。Ri等[5]通過TCI泵給0、0.2或0.4 ng/mL血藥濃度的瑞芬太尼使肌陣攣發(fā)生率從81%降至12%和0，但0.4 ng/mL血藥濃度組除了39%的患者發(fā)生嗆咳，45%的患者發(fā)生了胸壁僵硬。田中漢等[10]認(rèn)為，以0.2 μg/kg舒芬太尼預(yù)處理可降低依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生，本研究中S組肌陣攣發(fā)生率明顯低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有研究預(yù)注0.1 mg/kg地佐辛，無一例患者發(fā)生肌陣攣，僅個(gè)別發(fā)生輕微的惡心、頭暈和嗜睡[11]。

除芬太尼家族的藥外，用其他藥物預(yù)防依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣也有研究報(bào)道，如羅庫(kù)溴銨0.06 mg/kg可見肌陣攣發(fā)生率由63%降至25%；0.015 mg/kg咪達(dá)唑侖由50%降至10%；2.84 mmol硫酸鎂由72%降至24%[12]；0.5 μg/kg右美托咪定或1 mg/kg硫噴妥鈉分別從64%降至34%和36%；均未能完全控制依托咪酯所致的肌陣攣。還有研究顯示應(yīng)用咪達(dá)唑侖、芬太尼和依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)，不同的給藥順序也可影響肌陣攣的發(fā)生率[13]。

有研究顯示，激動(dòng)κ受體可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗驚厥作用[7]。κ受體激動(dòng)藥抗驚厥效應(yīng)的發(fā)生機(jī)制除了與作用于κ阿片受體有關(guān)，還與NMDA通道、BZDGA-BA（A）氯離子通道復(fù)合物和GABA受體產(chǎn)生作用有關(guān)[14]。布托啡諾為阿片受體部分激動(dòng)劑，主要激動(dòng)κ1受體，布托啡諾能有效抑制依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣，可能與這些受體相互作用的結(jié)果，本研究中B組肌陣攣發(fā)生率明顯低于N，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與徐鵬等[15]的布托啡諾可降低依托咪酯所致肌陣攣發(fā)生率的研究結(jié)果一致。

研究期間三組患者的血壓、心率均平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩，所有患者誘導(dǎo)期間SpO2>97%，提示20 μg/kg布托啡諾不影響患者誘導(dǎo)期間的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，與預(yù)注0.2 μg/kg舒芬太尼預(yù)處理降低依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生有同樣的效果。

綜上所述，預(yù)注20 μg/kg布托啡諾可有效減少依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣發(fā)生，且無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，是預(yù)防全麻誘導(dǎo)依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣安全有效的方法之一。

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