妊娠期中重度OSAHS患者血凝參數(shù)變化及臨床意義

畢秀敏 王坤 張彩英

妊娠期中重度OSAHS患者血凝參數(shù)變化及臨床意義

畢秀敏1王坤1張彩英1

目的 探討妊娠合并OSAHS患者凝血參數(shù)的變化及臨床意義。方法應(yīng)用sysmex全自動(dòng)血凝儀對(duì)正常妊娠組、妊娠合并OSAHS組婦女凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）檢測(cè)，同時(shí)妊娠合并OSAHS組婦女分輕、中、重組，對(duì)其也進(jìn)行以上四項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。結(jié)果妊娠合并OSAHS組較正常妊娠組PT、APTT明顯縮短（P＜0.01），F(xiàn)IB、D-D增高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠合并中重度OSAHS患者較妊娠合并輕度OSAHS患者PT、APTT明顯縮短（P＜0.05），F(xiàn)IB、D-D增高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論妊娠合并中重度OSAHS者的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，應(yīng)給予充分干預(yù)，以盡量降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；妊娠；血凝四項(xiàng)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是涉及多個(gè)學(xué)科的常見疾病，最主要的特征是造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂以及睡眠期的低氧血癥。隨著近年對(duì)OSAHS的深入研究，妊娠伴OSAHS日益受到重視。研究顯示，妊娠期婦女由于生理上的變化，在妊娠期發(fā)生OSAHS的頻率增加，發(fā)病率高達(dá)11.4%,在妊娠中后期發(fā)生的頻率更高，嚴(yán)重影響母嬰的安全[1]。由于孕期凝血與纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，使得孕婦在妊娠后期易患血栓性疾病，重者在生產(chǎn)時(shí)導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，而OSAHS加重了缺氧的程度，使上述情況更加嚴(yán)重。本文就血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）四項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)在妊娠合并OSAHS患者中的變化，并探討其臨床意義。

資料與方法

1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2011年2月～2014年1月在我院產(chǎn)檢和住院的妊娠合并睡眠打鼾、夜間憋氣、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀產(chǎn)婦46例，孕周31.54±4.43周，年齡28.98±1.82歲，身高1.62±2.46m，體重69.97± 4.43kg，體質(zhì)指數(shù)（bodymass index）29.21±1.81；入選患者經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（polysomnography，PSG）監(jiān)測(cè)，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組2011年OSAHS診治指南[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。PSG監(jiān)測(cè)采用由意大利Sandman公司生產(chǎn)的Digital Amplifer多導(dǎo)睡眠分析儀對(duì)所有患者進(jìn)行夜間7h的PSG監(jiān)測(cè)。所測(cè)數(shù)據(jù)先自動(dòng)分析后再手動(dòng)復(fù)核修正。PSG判讀以美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及相關(guān)事件判讀手冊(cè)為標(biāo)準(zhǔn)[3]。觀測(cè)指標(biāo)包括心電、眼電、腦電、肌電、鼾聲、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、體位、血氧飽和度和AHI。在檢查前的24h內(nèi)禁吸煙、安眠藥、茶、咖啡和酒等，不能吸氧氣、口服抗氧化劑，如維生素E、維生素C等。均排除由甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、聲帶麻痹等特殊病因引起的睡眠呼吸障礙，均無咽腔手術(shù)重建史（腭咽成形術(shù)、上下頜骨手術(shù)等）。既往無高血壓、心臟病、腎病、糖尿病和慢性肺部疾病，并否認(rèn)服用與凝血、纖溶活性有關(guān)的任何藥物。同時(shí)隨機(jī)選取我院產(chǎn)科門診和住院同期25例正常妊娠婦女作為對(duì)照組，兩組一般資料（年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 血液標(biāo)本的采集及檢測(cè)方法

清晨空腹抽取1.8ml靜脈血，置于含0.2ml抗凝劑的真空管中（抗凝劑為109mmol/L枸櫞酸鈉），立即混勻，3000r/min離心10min。吸取離心后的血漿約0.5ml，加到血凝儀專用小杯中，選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目后，儀器自動(dòng)操作。結(jié)果自動(dòng)輸出到計(jì)算機(jī)上。血漿無脂血、溶血現(xiàn)象，并在正常室溫2h內(nèi)檢測(cè)完成。

3 觀察指標(biāo)

參考范圍如下凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT）11～15s，活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）25.4～38.4s，纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）2～4g/L，D-二聚體（D-Dimer,D-D）0～255ug/L。儀器為sysmex全自動(dòng)血凝儀及配套標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品及試劑。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1 妊娠合并OSAHS組、正常妊娠組的血凝指標(biāo)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果及比較見表1。

表1 妊娠合并OSAHS組、正常妊娠組血凝指標(biāo)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果及比較（+s）

表1 妊娠合并OSAHS組、正常妊娠組血凝指標(biāo)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果及比較（+s）

組別例數(shù)PT(s)合并OSAHS組正常妊娠組t值P值46 25 11.5±1.3 12.9±1.9 3.67 <0.01 APTT(s) 23.4±2.9 26.6±3.4 4.24 <0.01 FIB(g/l)D-D（ug/l）4.7±0.9 4.0±0.8 5.5 <0.01 1268.7±347.1 519.5±210.7 9.95 <0.01

表1顯示，與正常妊娠組比較，合并OSAHS組的PT、APTT明顯縮短（P<0.01），F(xiàn)IB和D-D顯著增高（P<0.01）。

2 合并OSAHS各組的血凝指標(biāo)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果及比較見表2。

表2 合并OSAHS各組的血凝指標(biāo)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果及比較（+s）

表2 合并OSAHS各組的血凝指標(biāo)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果及比較（+s）

注：與中度OSAHS組比較：△P＜0.01，□P＜0.05；與輕度OSAHS組比較：P＜0.01,P＜0.05

組別例數(shù)PT(s)輕度OSAHS中度OSAHS重度OSAHS F值P 10 22 14 12.6±1.2 11.9±1.2 9.6±1.4△▲21.24＜0.01 APTT(s) 26.8±2.5 23.1±3.4▲20.5±2.1△▲13.72＜0.01 FIB(g/l)D-D（ug/l）3.9±0.9 4.3±0.7 5.9±1.2□▲19.85＜0.01 692±372 961±285■2394±381△▲100.67＜0.01

表2顯示，與中度OSAHS組比較，重度OSAHS組的PT明顯縮短（P＜0.05）。與輕度OSAHS組比較，重度OSAHS組的APTT明顯縮短（P＜0.01，P＜0.05），F(xiàn)IB和D-D明顯升高（P＜0.01，P＜0.05）；中度OSAHS組的D-D明顯升高（P＜0.05）。

討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指睡眠時(shí)上呼吸道反復(fù)發(fā)生塌陷、阻塞引起的睡眠時(shí)呼吸暫停和通氣不足以及一系列的臨床癥狀，它的發(fā)生受多重因素影響，其中上呼吸道解剖性狹窄和局部軟組織的易塌陷性增強(qiáng)時(shí)主要原因[3]。女性在妊娠中后期因生理的因素，全身的皮下脂肪出現(xiàn)了堆積和體重的上升[4]。Babak等[5]報(bào)道頸部皮下脂肪的堆積會(huì)導(dǎo)致上呼吸道的狹窄和松弛，可誘發(fā)或加重OSAHS的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠后期發(fā)生OSAHS的比例高達(dá)11.4%[1]，并可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾?。℉DCP）、子癇和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等相關(guān)疾病的發(fā)生，甚至可影響母嬰的安全[6,7]。

上世紀(jì)末國外開始了OSAHS血栓前狀態(tài)的相關(guān)研究，Bokinsky等[8]證實(shí)了OSAHS患者由于睡眠時(shí)反復(fù)間斷的低氧血癥或高碳酸血癥、血兒茶酚胺濃度增高等改變內(nèi)皮細(xì)胞功能，促使血小板功能亢進(jìn)--血小板活化和聚集活性增強(qiáng)，激活血漿中的凝血因子，形成血液高凝狀態(tài)。PT反應(yīng)血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平，是外源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)；APTT能反映血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)；FIB是一種糖蛋白，在凝血酶水解下成肽A和肽B，最后形成不溶性的纖維蛋白以止血。另外，F(xiàn)IB在血小板的聚集過程中起著重要作用。Wang等[9]發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者血中纖溶酶原激活劑抑制物-1水平明顯增高，纖溶活性降低，使FIB增高，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。D-D是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能，其水平的高低反映繼發(fā)性纖溶活性的強(qiáng)度，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。隨著妊娠的發(fā)生，F(xiàn)IB、D-D升高，PT、APTT值不同程度的縮短，這種變化隨孕周的增加而加劇，為機(jī)體的一種保護(hù)性生理變化，可以有效地預(yù)防產(chǎn)時(shí)出血，加速止血。

本文結(jié)果顯示，妊娠期合并OSAHS組與正常妊娠組相比，PT、APTT明顯縮短（P<0.01），F(xiàn)IB、D-D明顯增高（P<0.01），這說明OSAHS患者和正常孕婦均呈高凝狀態(tài)，而OSAHS患者既呈重度高凝狀態(tài)，又存在繼發(fā)纖溶活性亢進(jìn)，更傾向于血栓形成。

妊娠后期輕度的高凝狀態(tài)有利于胎兒娩出后止血作用，但重度的血栓前狀態(tài)易發(fā)展成妊娠高血壓綜合征，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），危及孕婦和胎兒的生命。血漿D-D水平的過度升高，提示患者處于血栓前期或血栓狀態(tài)，因此檢測(cè)孕婦血漿DD水平變化，不但可以了解患者體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖維蛋白的水平，而且為妊娠期高血壓疾病的診斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

本實(shí)驗(yàn)顯示，隨著妊娠的發(fā)生，孕婦PT、APTT與正常非孕婦相比均縮短，而合并OSAHS時(shí)縮短更明顯。合并OSAHS時(shí)患者存在凝血與纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，比正常孕婦更具有血栓形成傾向。因此，檢測(cè)合并OSAHS孕婦體內(nèi)地凝血指標(biāo)的變化，能較準(zhǔn)確地反映一段時(shí)間內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活狀態(tài)，有利于臨床治療和監(jiān)督，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Sahin FK,Koken G,Cosar E,et al.Obstructive sleep apnea in pregnancy and fetal outcome[J].Int Gynaecol Obstet,2008,100(2):141-146.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35（1）:9-12.

3 Verse T H,Rmann K.The surgical treatment of sleeprelated upper airway obstruction.Dtsch Arztebl Int，2011, 108（13）:216-221.

4 Suzanne PH.Pregnancy:a“teachablemoment”for weight control and obesity prevention[J].Am J Obstet Gynecol, 2010,202(2):135-139.

5 Babak Mokhlesi,Meir HK.Assessment and management of patientswith obesity hypoventilation syndrome[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(2):218-225.

6 Calaora-Tournadre D,Ragot S,Meurice JC.obstructive sleep apnea syndrome during pregnancy:prevalence of main symptoms and relationship with pregnancy inducedhypertension and intra-uterine growth retardation[J].Rev Med Interne,2006,27(4):291-295.

7 Gardosi J.Clinical strategies for improving the detection of fetel growth restriction[J].Clin Preinatol,2011,38(1):21-31.

8 Bokinsky G,Miller M,Ault K,et al.Spontoneous p latelet activeation and aggregation during obstructive sleep apnea and its response to therpy with nasal continuous positive airway pressure.Chest,1995,108:625-630.

9 Wang Y,Yang H,Dong M.Study on the levels of Creative protein and fibrinolytic activity in patien with obstructive sleep apnea syndrome[J].Linchuang Eribiyanhou Ke Zazhi,2004,18(3):147-148.

（收稿：2014-05-23 修回：2014-07-01）

Coagulation parameter transm utations and clinicalsignificances for pregnancy with moderate to severe OSAHS patients

BIXiumin，WANG Kun，ZHANG Caiying
Department of Otorhinolaryngology，People's Hospital of Rongcheng，Rongcheng 264300，Shandong，China

ObjectiveObjective pregnancy comp licated with obstructive sleep apnea hypopneasyndrome(OSAHS)hangesand clinical significance of coagulation parameters in patientswith.MethodApplication of Sysmex automatic blood coagulation analyzer in normal pregnancy group,OSAHS group of women with pregnancy prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time (APTT),plasma fibrinogen(FIB),two D-dimer(D-D)detection,combined with OSAHSgroup ofwomen in pregnancy and at the same time,light,reorganization,monitoring for the above four items on it.ResultsPregnancy associated with OSAHS group than in normal pregnancy group PT,APTT decreased significantly(P<0.01),FIB,D-D increased(P<0.01),the differencewas statistically significant; Pregnancy associated with moderate to severe OSAHS patients than in pregnancy complicated with mild OSAHS patients PT,APTT was shortened(P<0.05),FIB,D-D increased(P<0.05),the difference was statistically significant.ConclusionPregnancy associated with moderate to severe OSAHS blood hypercoagulability,should give full intervention,to minimize the occurrence of adverse reactions.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Pregnancy;blood coagulation

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.003

1 山東榮成市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（264300）

畢秀敏，主治醫(yī)師，Email:13563194516@163.com