微創(chuàng)外科時(shí)代脾臟外科的現(xiàn)狀與展望

楊鎮(zhèn)

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·述 評(píng)·

微創(chuàng)外科時(shí)代脾臟外科的現(xiàn)狀與展望

楊鎮(zhèn)

脾臟仍是一個(gè)神秘的臟器，除了本身特有的疾病以外，許多其他臟器的功能障礙也會(huì)累及脾臟，因而脾臟疾病的診治既錯(cuò)綜復(fù)雜又風(fēng)險(xiǎn)高、難度大。微創(chuàng)外科時(shí)代的脾臟外科有了飛速發(fā)展，但仍有許多難題待研究解決。

一、脾臟創(chuàng)傷的診治進(jìn)展

脾臟具有免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤等多種功能，因此歷來認(rèn)為，在“搶救生命第一”的前提下，應(yīng)盡可能保留脾臟，即使是保留部分脾臟也勿輕易放棄，兒童年齡越小更要優(yōu)先保脾。

1.微創(chuàng)理念在脾臟創(chuàng)傷診治中的應(yīng)用 開放性剖腹探查難免有陰性發(fā)現(xiàn)率，又加重病人的創(chuàng)傷。所以當(dāng)病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，超聲或連續(xù)CT等無創(chuàng)檢查提示腹腔內(nèi)游離液體，應(yīng)推薦腹腔鏡探查。腹腔鏡探查方式準(zhǔn)確度和特異度均很高，遺漏概率低，已成為急腹癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一。無氣腹腔鏡更是簡單、廉價(jià)和頗有用途的技術(shù)，尤其適用于需緊急明確診斷、對(duì)麻醉和氣腹有禁忌證的病人。該技術(shù)可在局麻下進(jìn)行，可避免不必要的剖腹探查術(shù)[1]。探查中注意復(fù)發(fā)傷、多發(fā)傷可能。確診脾臟損傷后，應(yīng)根據(jù)指南的原則酌情行開腹或腹腔鏡脾保留術(shù)，包括生物膠粘合止血、物理凝固止血、縫合修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)等。當(dāng)上述綜合方法止血難以奏效，可行開腹或腹腔鏡全脾切除術(shù)。脾臟部分切除術(shù)在技術(shù)上較全脾切除術(shù)復(fù)雜，手術(shù)技巧還有待提高，脾實(shí)質(zhì)的切緣應(yīng)位于缺血區(qū)1 cm內(nèi)，這是防止切緣出血的關(guān)鍵[2]。

2.脾臟創(chuàng)傷的非手術(shù)治療 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)非手術(shù)治療是標(biāo)準(zhǔn)療法，但隨時(shí)有失敗的可能。延遲脾破裂出血是脾鈍性傷的致命傷(“阿喀琉斯之踵”)[3]，主張48 h內(nèi)反復(fù)行CT檢查，酌情行脾動(dòng)脈栓塞，有助于提高非手術(shù)治療率及成功率。近年來，脾臟創(chuàng)傷的非手術(shù)比例和成功率均較前增高，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，成人鈍性脾損傷的非手術(shù)治療還有漫長路要走。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，并避免做沒必要的CT檢查，腹部增強(qiáng)CT若顯示大量血腹亦提示不適合非手術(shù)治療。伴有其他臟器聯(lián)合傷，對(duì)生命造成威脅時(shí)應(yīng)果斷行開腹脾臟切除術(shù)，并配合各?？频闹委?。肝硬化脾腫大是脾臟鈍性傷的危險(xiǎn)因素，應(yīng)高度警惕，必要時(shí)需進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)[4]。為了預(yù)防創(chuàng)傷病人繼發(fā)靜脈血栓形成(VTE)，通常情況下應(yīng)常規(guī)用抗凝劑。但對(duì)肝脾損傷病人，因擔(dān)心早期應(yīng)用抗凝劑可能會(huì)引起出血，故抗凝劑的最佳應(yīng)用時(shí)間尚不明確。Rostas等[5]總結(jié)了5年回顧性的臨床資料，結(jié)果表明，脾臟創(chuàng)傷病人在非手術(shù)治療期間，早期應(yīng)用低分子肝素是安全的，可降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。

3.避免因醫(yī)源性損傷而被迫實(shí)施意外脾切除術(shù) “美國外科醫(yī)生學(xué)院國家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫”的資科顯示，近一半意外脾切除術(shù)是結(jié)直腸手術(shù)引起的醫(yī)源性脾損傷所致。2005～2012年期間美國共有93 633例病人行結(jié)直腸切除術(shù)，其中215例因醫(yī)源性脾損傷而被迫實(shí)施意外脾切除術(shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)，在意外脾切除發(fā)生率方面，開腹結(jié)直腸手術(shù)明顯高于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)(OR=6.58,P<0.001)[6]。腹部閉合性損傷的病人行開腹或腹腔鏡探查時(shí)，同樣要注意探查動(dòng)作宜輕柔，避免造成醫(yī)源性損傷。

二、原發(fā)和繼發(fā)性脾臟疾病的處理

1.原發(fā)性脾臟疾病多有脾切除術(shù)指征 主要包括：①有癥狀的游走脾，或已并發(fā)脾扭轉(zhuǎn)者。②脾臟膿腫，脾結(jié)核、梅毒。③脾臟的寄生蟲性囊腫，或有癥狀的非寄生蟲性囊腫。④脾臟良性腫瘤，如囊性脾臟淋巴管瘤、脾臟血管瘤等。體積較小者可密切隨訪觀察，不能排除惡性腫瘤時(shí)建議行脾切除術(shù)，一方面是為了去除有病變的脾臟，另一方面明確診斷。⑤原發(fā)于脾臟的惡性腫瘤罕見，如脾臟肉瘤、脾血管肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等，脾切除術(shù)不僅可以改善癥狀，而且也可明確診斷，以便術(shù)后采用全身化療等措施。同樣理由，脾轉(zhuǎn)移癌也應(yīng)做脾切除術(shù)。對(duì)位于脾臟一側(cè)的良性病變主張開展脾臟部分切除術(shù)，亦可在腹腔鏡下進(jìn)行。

2.繼發(fā)于血液病的病理脾 多屬于內(nèi)科病，但當(dāng)伴有脾功能亢進(jìn)癥和造血功能障礙時(shí)則需要外科處理。這類病理脾多為正常大小或稍增大，目前主張行腹腔鏡脾切除術(shù)，1991年Delaitre等[7]報(bào)道首例腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)用于臨床以來，現(xiàn)已成為血液病脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)。包括原發(fā)性血小板減少性紫癜癥、先天性溶血性貧血、原發(fā)性中性白細(xì)胞減少癥、原發(fā)性全血細(xì)胞減少癥、繼發(fā)性血小板缺少性紫癜、后天性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜病人等。術(shù)前血小板計(jì)數(shù)需高于30×109/L，計(jì)數(shù)低于10×109/L應(yīng)常規(guī)輸注血小板，然后才可手術(shù)。慢性粒細(xì)胞白血病等惡性血液病常伴脾腫大，行脾切除術(shù)可延長存活、消除疼痛、增加化療效果，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，可能并發(fā)大出血[8]。

3.繼發(fā)于骨髓增殖性疾病的病理脾 包括原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥等，常引起肝脾腫大。脾臟是本病主要髓外造血器官，切脾后可引起肝臟迅速腫大和血小板顯著增多，容易發(fā)生靜脈內(nèi)血栓，勿輕率切除脾臟。

4.其他 有些疾病雖然原發(fā)部位并不是脾臟，但它又是受累者，如黑熱病、瘧疾伴繼發(fā)性巨脾癥，有時(shí)可引起脾破裂，可以考慮行脾切除術(shù)，以利原發(fā)病的治療[9]。

三、脾臟在現(xiàn)代腫瘤根治術(shù)中的地位

在“走向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的時(shí)代，腫瘤外科治療模式提倡以最小的創(chuàng)傷獲取最佳的康復(fù)，即“最小有效治療”。為了提高胃、胰體或胰尾腫瘤的R0切除率，是保脾還是將脾臟一并切除成為當(dāng)前的熱點(diǎn)問題。

1.胃癌根治術(shù) 多數(shù)意見認(rèn)為，早期胃癌不涉及脾臟切除或保留的問題，可在腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)輔助下行D1根治術(shù)，與開放性手術(shù)比較有較多優(yōu)勢。關(guān)于進(jìn)展期胃癌的D2根治術(shù)是否同時(shí)行脾切除術(shù)以徹底清掃脾門淋巴結(jié)(No.10淋巴結(jié))，以及該手術(shù)是否可在腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)輔助下進(jìn)行，尚無定論，有待RCT研究結(jié)果證實(shí)。由于脾門區(qū)位置較深，術(shù)中暴露困難，解剖復(fù)雜，血管變異多等原因，脾門淋巴結(jié)的清掃一直是難點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，中上部胃癌行標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)時(shí)，如脾臟與癌腫有粘連，主張連同脾臟、脾動(dòng)脈及周圍脂肪組織一并切除，有助于徹底清掃脾門淋巴結(jié)，亦有報(bào)道中上部胃癌可在腹腔鏡下完成聯(lián)合脾臟切除的全胃切除術(shù)[10]。而且，若腫瘤直接侵犯胰腺，還應(yīng)行聯(lián)合脾臟、胰體或胰尾切除術(shù)。持不同意見者認(rèn)為，以淋巴結(jié)清掃為目的的脾臟和胰腺切除是不必要的，主張上部胃癌行腹腔鏡根治術(shù)時(shí)應(yīng)附加保留脾臟的脾門淋巴清掃術(shù)。切除脾臟可能對(duì)人體免疫功能產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響，并未改善脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃和陽性淋巴結(jié)檢出。術(shù)中出血量更多，手術(shù)時(shí)間更長，有并發(fā)胰液瘺、膈下膿腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)期存活率等方面亦無優(yōu)勢。

2.胰體或胰尾良、惡性病變的切除術(shù) 對(duì)于胰體或胰尾惡性腫瘤主張行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，并可在腹腔鏡下完成，該手術(shù)方式安全可行，可達(dá)到開腹手術(shù)的效果。但脾切除術(shù)后病人抵抗力下降，易繼發(fā)感染，應(yīng)行疫苗預(yù)防注射[11]。胰腺體尾部良性、低度病變多主張實(shí)施保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，可達(dá)到與聯(lián)合脾胰切除相同的效果。目前在腹腔鏡下行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已成為常規(guī)，優(yōu)于開腹術(shù)。該術(shù)式對(duì)手術(shù)技術(shù)有更高要求，尤其是游離胰腺和脾血管是難點(diǎn)之一，手術(shù)的關(guān)鍵在于能否保留脾臟的血液循環(huán)。腹腔鏡下視野放大、更清晰，有利于脾血管游離，保留脾血管的成功率更高。若腫瘤靠近脾門或體積較大以及伴脾腫大時(shí)，則保留脾血管有困難，此時(shí)亦可行脾蒂血管結(jié)扎切除法，同樣也是安全可行的[12]。當(dāng)然，在遇到脾靜脈撕裂大出血時(shí)切不可勉強(qiáng)保留脾臟。

3.結(jié)腸脾曲部位的腫瘤 如腫瘤已侵犯到脾臟，也需同時(shí)切除脾臟。

四、如何處理門靜脈高壓癥合并脾大、脾功能亢進(jìn)

主張開展脾切除術(shù)的學(xué)者認(rèn)為，巨脾屬于病理脾，有促進(jìn)肝硬化的作用。行脾切除可改善免疫功能，糾正脾功能亢進(jìn)，增加循環(huán)的造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞，降低門靜脈血流量和門靜脈壓。巨脾在腹內(nèi)顯得過于累贅，壓迫癥狀明顯，常并發(fā)脾梗塞，引起的持續(xù)性疼痛，影響病人的生活質(zhì)量，而且腹部鈍性傷時(shí)易破裂出血。因此巨脾切除術(shù)是分流術(shù)或斷流術(shù)的重要組成部分，尤其是巨脾型晚期血吸蟲病屬肝內(nèi)竇前梗阻，脾切除加斷流術(shù)或分流術(shù)都可取得滿意的療效，而且對(duì)于既往從未發(fā)生過出血的病人，亦可行預(yù)防性單純脾切除術(shù)[13]。

持不同觀點(diǎn)者認(rèn)為，并非所存的門靜脈高壓癥病人均需行脾切除術(shù)。脾功能亢進(jìn)僅是實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢測異常，并不需要處理，甚至可以忽略它[14]。巨脾切除術(shù)還有不少弊端。無論是腹腔鏡下或開放性脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率均較高，嚴(yán)重者可引起威脅生命的腸梗死。門靜脈血栓不利于肝移植，有條件做肝移植的病人脾切除術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎從事。脾切除可影響患兒的發(fā)育，并可能引起兇險(xiǎn)的暴發(fā)性感染(OPSI)，8歲以下的患兒尤其應(yīng)避免切除脾臟。巨脾切除術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，操作有時(shí)相當(dāng)困難，一旦損傷血管可發(fā)生難以控制的大出血，或傷及鄰近器官。巨脾與周圍臟器和后腹膜之間形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，行巨脾切除則破壞了這些側(cè)支循環(huán)，在一定程度上能增加門靜脈壓力。遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)要求保留脾臟。

應(yīng)遵循個(gè)體化原則處理脾功能亢進(jìn)，只有當(dāng)巨脾和并發(fā)重度脾功能亢進(jìn)時(shí)才考慮行脾切除術(shù)[13]：①脾腫大Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上者，即脾腫大超過臍平線或橫徑超過臍中線。②重度脾功能亢進(jìn):WBC<3.0×109/L，PLT<30×109/L。③Ⅱ級(jí)脾腫大需合并上消化道出血史或明顯脾功能亢進(jìn)才能列入。脾切除后需嚴(yán)密觀察血象變化，防止血小板增高和血栓形成，必要時(shí)可采取抗凝、血液透析等措施。有學(xué)者主張行部分脾切除術(shù)、部分脾栓塞術(shù)和脾臟射頻消融術(shù)，可替代全脾切除術(shù)。但此類方法療效不確切，術(shù)后脾功能亢進(jìn)易復(fù)發(fā)，部分脾栓塞術(shù)和脾臟射頻消融術(shù)有發(fā)生脾膿腫的危險(xiǎn)，并加劇脾門和脾臟與周圍組織的粘連，加大日后行脾切除術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[15]。

五、腹腔鏡脾切除術(shù)是否適用于肝硬化門靜脈高壓癥病人

隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和新手術(shù)器械的問世，國內(nèi)外有不少學(xué)者也將微創(chuàng)技術(shù)用于肝硬化病人的巨脾切除，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)越性，認(rèn)為這是成熟、安全和可行的。主要有手助腹腔鏡和全腹腔鏡脾切除術(shù)兩種[16]。手助腹腔鏡有利于降低中轉(zhuǎn)開腹率和減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是在脾蒂血管意外出血時(shí)，可用手迅速控制脾蒂，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性大為降低。但因存在增加腹壁創(chuàng)傷、影響腹腔鏡器械操作等缺點(diǎn)，故多數(shù)學(xué)者主張行全腹腔鏡脾切除術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人能克服腹腔鏡的不足之處，因而機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù)在難度大的脾切除術(shù)中更有優(yōu)勢，如部分脾切除以及肝硬化、脾腫瘤或惡性血液病的脾切除術(shù)，但對(duì)效價(jià)比的問題值得考慮和解決[17]。

必須指出這是高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的手術(shù)。由于位置深、操作空間狹小，脾腫大不利于暴露和牽引。脾門與胰尾緊鄰等特殊的解剖學(xué)因素，易造成胰腺等周圍臟器損傷。肝硬化病人多伴凝血機(jī)制紊亂，內(nèi)臟血管壓力高，極易破裂，造成腹腔出血，脾周又有廣泛粘連，巨脾取出也不易。所以該術(shù)式有較高的中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率，“美國住院病人數(shù)據(jù)庫”提供的中轉(zhuǎn)開腹率為5.3%[18]。常見的并發(fā)癥有腹腔出血、腹腔或肺部感染、胰瘺、胰腺炎、門靜脈系統(tǒng)血栓等。所以對(duì)肝硬化病人，施行腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù)乃是重大挑戰(zhàn)，歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)認(rèn)為是相對(duì)禁忌證[19]。Filicori 采用術(shù)前三維CT重建的方法測量脾容量，作為預(yù)示腹腔鏡脾切除術(shù)的結(jié)局的參數(shù)，以供外科醫(yī)生選擇病人。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾容量<2 700 ml時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師僅有低或中度中轉(zhuǎn)開腹率，當(dāng)>2 700 ml則有高的中轉(zhuǎn)開腹率[20]。另外，腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡脾切除術(shù)后門靜脈血栓(PVT)發(fā)生率高于開腹脾切除術(shù)，應(yīng)早期給于抗凝治療。PVT的預(yù)防和治療策略應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行制訂，抗凝血酶Ⅲ和低分子肝素可明顯降低PVT發(fā)生，是安全有效的[21]。

六、腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的應(yīng)用及其評(píng)價(jià)

我國學(xué)者在完成腹腔鏡巨脾切除術(shù)后又附加賁門周圍血管離斷術(shù)，這是一項(xiàng)創(chuàng)新而有前景的手術(shù)方式，近年來相關(guān)論文數(shù)量在國際學(xué)術(shù)期刊呈現(xiàn)迅猛增長的趨勢。新一代外科手術(shù)器械和腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用是手術(shù)成功的保證，主要有超聲刀、LigaSure結(jié)扎切割閉合系統(tǒng)、Endo-GIA切割縫合器、Hem-o-lok血管閉合夾和各種吻合器，高清放大3D成像等。從而簡化了手術(shù)步驟，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少出血量，術(shù)野干凈，能在狹小空間實(shí)現(xiàn)械機(jī)化、智能化操作。鑒于國際上己較少開展手術(shù)治療，更很少做斷流術(shù)，所以極少有類似報(bào)道。除了中國大陸以外，國際上并未得到廣泛開展。這種新的手術(shù)方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)方法以及能否作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在全球范圍內(nèi)達(dá)成共識(shí)，尚待進(jìn)行方法學(xué)和臨床療效評(píng)價(jià)。積極開展該項(xiàng)臨床研究時(shí)需充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免產(chǎn)生過度醫(yī)療和時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)?shù)慕Y(jié)局。該手術(shù)方式需要有先進(jìn)的腹腔鏡設(shè)備和豐富的腹腔鏡外科技術(shù)，還要具備開腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，一旦術(shù)中發(fā)生血管損傷大出血等危急情況，應(yīng)隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，以確保手術(shù)成功和病人安全。中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的處理也有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，脾臟外科的精髓在于能否正確處理脾臟與全身的關(guān)系，外科醫(yī)師要建立宏觀概念，靈活參考指南與共識(shí)，結(jié)合病人的病情特點(diǎn)和病人的意愿，既圓滿解決脾臟的病變，又對(duì)全身的損傷降到最小，從而使病人最大程度獲益。

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430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科

楊鎮(zhèn)，Email:zyang@tjh.tjmu.edu.cn

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.001

2015-10-09)