低溫物理治療對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者療效的影響

徐海燕 包良笑

※外科護(hù)理

低溫物理治療對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者療效的影響

徐海燕 包良笑

目的：探討低溫物理治療對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者療效的影響。方法：選取2012年12月～2013年12月在我科就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者121例，將2013年6～12月的60例患者納入觀察組，2012年12月～2013年5月的61例患者納入對(duì)照組。所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，均在腰麻下行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組術(shù)后持續(xù)使用Cry/Cuff低溫物理治療系統(tǒng)，使冰袋溫度維持在0～4 ℃，維持48 h；對(duì)照組術(shù)后間斷使用Cry/Cuff低溫物理治療系統(tǒng)，每次1 h，每天6次，共維持48 h。收集所有患者術(shù)后12，24，48 h的疼痛VAS評(píng)分，關(guān)節(jié)腫脹度及引流量。結(jié)果：術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組的疼痛程度均低于對(duì)照組，與各個(gè)時(shí)間點(diǎn)不存在交互效應(yīng)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組的腫脹程度均低于對(duì)照組，與各時(shí)間點(diǎn)間存在交互效應(yīng)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組的引流量均低于對(duì)照組，與各時(shí)間點(diǎn)間存在交互效應(yīng)。分析兩組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的單獨(dú)效應(yīng)，觀察組術(shù)后12 h與24 h的引流量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后24 h與48 h的引流量比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后12 h與24 h的引流量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后24 h與48 h的引流量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示持續(xù)引流可以更快的結(jié)束關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出。結(jié)論：持續(xù)低溫物理治療可以更明顯的減輕術(shù)后疼痛和腫脹，并更快的結(jié)束關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；低溫；理療；間斷；持續(xù)

低溫物理治療是利用不同溫度、壓力和溶質(zhì)含量的水，以不同方式和方法(浸、沖、擦、淋洗)作用于人體全身或局部進(jìn)行預(yù)防和治療疾病的方法。低溫物理治療用于治病在我國已有悠久的歷史，《皇帝內(nèi)經(jīng)》中就已有記載。低溫物理治療的作用機(jī)制是以水作為媒介物質(zhì)，模擬外界環(huán)境刺激，通過神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)，改變?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境并作用于各個(gè)器官和組織。通常認(rèn)為，低溫物理治療的作用機(jī)制有3個(gè)決定性因素，即溫度、機(jī)械刺激及化學(xué)作用，其中以溫度的刺激作用最為顯著[1]。有研究表明，約40%～60%的骨科術(shù)后患者需要使用不同形式的低溫物理治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛等輔助治療[2]。尤其對(duì)于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換等骨科大型手術(shù)，手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷大，軟組織剝離多，術(shù)后1～2 h內(nèi)的出血量可達(dá)100～200 ml，術(shù)后腫脹明顯， 疼痛較重，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。疼痛作用于神經(jīng)系統(tǒng)使得肌肉產(chǎn)生保護(hù)性抑制反應(yīng)，長期收縮可致肌力減退，從而可直接影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，故術(shù)后早期有效鎮(zhèn)痛極為重要。目前普遍認(rèn)為，低溫物理治療通過促使毛細(xì)血管收縮，微血管通透性降低，還能減緩血液循環(huán)，使血小板有足夠的時(shí)間修復(fù)受傷破裂的微血管，有效地控制局部出血及腫脹；減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛；毛細(xì)血管收縮使血流減慢，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，進(jìn)而抑制組織修復(fù)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)[3]。因此臨床上低溫物理治療被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、止血、消腫等治療。但是，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后應(yīng)該使用間斷低溫物理治療還是持續(xù)低溫物理治療一直存在爭議，本文就這一問題進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月～2013年12月在我科就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者121例，排除有高血壓病、糖尿病、腦萎縮、反應(yīng)及感覺障礙者。將2013年6～12月的60例患者納入觀察組，2012年12月～2013年5月的61例患者納入對(duì)照組。觀察組患者平均年齡(62.5±7.7)歲；平均體重(53.4±10.1)kg；平均病程(22.2±7.8)月。對(duì)照組平均年齡(61.5±7.3)歲；平均體重(54.9±10.2)kg；平均病程(20.5±8.0)月。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，均在腰麻下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后給予適量止痛藥物，即生理鹽水2 ml加注射用帕瑞昔布鈉40 mg肌內(nèi)注射，每日2次，連用3 d，或塞來昔布0.2 g口服，每日2次。

1.2.1 觀察組 患者返回病房后予常規(guī)護(hù)理，抬高患肢，使用Cry/Cuff低溫物理治療系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)局部低溫物理治療，將冰袋貼附于膝關(guān)節(jié)前方及兩側(cè)，冰袋與皮膚之間鋪一次性治療巾，每2 h更換1次冰袋，使冰袋溫度維持在0～4 ℃，持續(xù) 48 h。

1.2.2 對(duì)照組 患者返回病房后予常規(guī)護(hù)理，抬高患肢，使用Cry/Cuff低溫物理治療系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)局部低溫物理治療，將冰袋貼附于膝關(guān)節(jié)前方及兩側(cè)，冰袋與皮膚之間鋪一次性治療巾，維持冰袋溫度為0～4 ℃，間斷低溫物理治療，每次1 h，每日6次，共維持48 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)比較兩組患者術(shù)后12，24，48 h的疼痛程度。方法：使用10 cm的游標(biāo)直尺，告知患者起點(diǎn)一端代表無痛,終點(diǎn)一端代表患者感受過或能夠想象的最嚴(yán)重的疼痛，讓患者移動(dòng)游標(biāo)，表示其目前的疼痛程度。(2)比較兩組患者術(shù)后12，24，48 h的局部腫脹程度。方法：將膝關(guān)節(jié)置于伸直位，經(jīng)髕骨上2 cm測量患膝周徑。以術(shù)后膝關(guān)節(jié)周徑減去術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑的差值作為判斷腫脹程度的標(biāo)準(zhǔn)。(3)比較兩組患者術(shù)后12，24，48 h的術(shù)區(qū)引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有指標(biāo)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)分析方法，若不存在交互效應(yīng)，則單獨(dú)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的主效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同低溫物理治療方式對(duì)術(shù)后疼痛程度的影響(表1)

表1 不同低溫物理治療方式術(shù)后12，24，48 h疼痛程度比較(分，±s)

注：F組間=34.721，P值=0.000；F時(shí)間=204.407，P值=0.000；F交互=0.788，P值=0.442

2.2 不同低溫物理治療方式對(duì)術(shù)后腫脹情況的影響(表2)

表2 不同低溫物理治療方式術(shù)后12，24，48 h的腫脹情況比較

注：F組間=52.707，P值=0.000；F時(shí)間=93.364，P值=0.000；F交互=6.945，P值=0.001

2.3 不同低溫物理治療方式對(duì)術(shù)后引流量的影響 觀察組術(shù)后12 h與24 h的引流量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，但術(shù)后24 h與48 h的引流量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.533)；對(duì)照組術(shù)后12 h與24 h的引流量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.487)，但術(shù)后24 h與48 h的引流量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)，提示持續(xù)引流可以更快的結(jié)束關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出，見表3。

表3 不同低溫物理治療方式術(shù)后12，24，48 h的引流量比較

注：F組間=77.852，P值=0.000；F時(shí)間=18.600，P值=0.000；F交互=4.091，P=0.018

3 討 論

手術(shù)后恢復(fù)期，術(shù)中損傷的軟組織會(huì)形成局部出血、 組織破壞和炎性細(xì)胞浸潤，壞死的組織細(xì)胞、創(chuàng)傷局部的缺血缺氧、凝血-纖溶系統(tǒng)的激活等對(duì)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激作用，機(jī)體局部或全身均會(huì)釋放出許多炎癥因子，如腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素-1，6，8等。這些炎癥因子一方面刺激周圍神經(jīng)而產(chǎn)生劇烈疼痛；另一方面，炎癥因子通過多種通路介導(dǎo)白細(xì)胞與受損微血管內(nèi)黏附，破壞內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，導(dǎo)致血管通透性增加，大量血漿流失引發(fā)組織間隙水腫，加之血小板釋放大量與黏附和凝血有關(guān)的物質(zhì)致血黏度增高，最終可能發(fā)生微血管堵塞，組織嚴(yán)重缺血缺氧，影響肢體血液循環(huán)和營養(yǎng)物質(zhì)供給，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征[4]。

自19世紀(jì)中期局部低溫物理治療開始被應(yīng)用于骨科手術(shù)的術(shù)后患者。Saito等首次研究報(bào)道局部低溫物理治療應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)低溫物理治療組患者的疼痛評(píng)分、疼痛消失時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組[5]，包括交叉韌帶重建術(shù)在內(nèi)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者采用局部低溫物理治療可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且承重狀態(tài)改善，恢復(fù)更快，術(shù)后出血明顯減少，早期活動(dòng)度增大。對(duì)于一些慢性軟組織疾病如肌腱炎、滑囊炎等，局部低溫物理治療也是一種有效的治療方式，有利于減輕患者疼痛，促進(jìn)患者早期活動(dòng)和功能鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)局部低溫物理治療可明顯改善膝關(guān)節(jié)病變引起的股四頭肌抑制，說明局部低溫物理治療可能是恢復(fù)骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后患者股四頭肌強(qiáng)度的有效治療方式[6]。大量臨床實(shí)踐局部發(fā)現(xiàn)[7]，低溫物理治療可以作為控制軟組織損傷及炎癥反應(yīng)的有效治療方式，可有效地減少術(shù)后出血、緩解腫脹和疼痛、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)理人員工作量而得到臨床醫(yī)師的廣泛應(yīng)用，具有不良反應(yīng)少、成本低、操作方便、患者依從性高等優(yōu)勢。但目前對(duì)局部低溫物理治療的療效研究主要集中在臨床觀察上，對(duì)人體的生理及病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)還比較有限，普遍得到承認(rèn)的主要有以下幾個(gè)方面：(1)減少血流灌注。局部低溫物理治療最直觀的影響是組織溫度降低，溫度刺激使血管收縮從而減少血流灌注。最早自低溫物理治療開始后5 min即出現(xiàn)血流量減少，20 min后軟組織血流灌注可減少，骨組織血流灌注減少達(dá)19%[5]。(2)抑制代謝活動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)局部低溫物理治療降低溫度達(dá)10 ℃時(shí)代謝酶活性可降低約50%[5]，因此可以通過減少酶反應(yīng)和血管收縮抑制組織代謝活動(dòng)，使細(xì)胞進(jìn)入保護(hù)性抑制狀態(tài)以避免二次損傷，從而能夠減少出血及腫脹。(3)減輕炎癥反應(yīng)。局部低溫物理治療對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制作用可能是通過減少白細(xì)胞滾動(dòng)和黏附實(shí)現(xiàn)的。軟組織損傷1.5 h后應(yīng)用局部低溫物理治療20 min可以顯著改善微血管紊亂狀態(tài)，組織水腫和免疫反應(yīng)較無低溫物理治療組明顯減輕。此外，盡快的低溫物理治療可以減少組織壞死數(shù)量，縮短恢復(fù)時(shí)間。(4)減輕疼痛。低溫物理治療降低局部組織溫度，一方面因冷的感覺傳遞速度較痛覺快，可相對(duì)降低對(duì)疼痛的感覺從而提高痛閾；另一方面可抑制神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)、減慢神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)速度從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[8]。

在過去的臨床實(shí)踐中，術(shù)后局部低溫物理治療得到了很大發(fā)展，從最初的塑料袋或布袋包裹碎冰塊外敷、冰毛巾外敷、冰水浸浴，到制冷劑局部噴射、可循環(huán)使用的硅凝膠袋、冰按摩等多種低溫物理治療系統(tǒng)。隨著控制科學(xué)及材料科學(xué)的發(fā)展，一些新型低溫物理治療系統(tǒng)被投入臨床使用，主要采用半封閉、可循環(huán)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步提高了其操作性、可控性及安全性。目前臨床上最常用的的術(shù)后局部低溫物理治療方法包括一次性自冷冰袋、Cry/Cuff冷療系統(tǒng)等。

我們在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，低溫物理治療液體介質(zhì)的液溫在實(shí)際操作過程中常常與理論值脫離，從而影響到低溫物理治療效果。一次性自冷冰袋的價(jià)格相對(duì)便宜，操作簡單，是目前最常用的冷敷選擇；但冰袋的硬度高，與體表的接觸面小，不但不能使術(shù)區(qū)組織均勻降溫，還可能因局部溫度過低造成凍傷；冰袋在熔化過程中產(chǎn)生的水珠容易浸濕傷口敷料，不僅增加了感染機(jī)會(huì)，而且增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，由于其形狀不規(guī)則難以固定、易滑落，增加了醫(yī)護(hù)人員巡視的次數(shù)，既增加了工作量，還會(huì)給患者帶來不必要的傷害。Cry/Cuff低溫物理治療系統(tǒng)可以盡量覆蓋患肢，水袋內(nèi)的液體可隨時(shí)補(bǔ)充和更換，以達(dá)到持續(xù)低溫物理治療的效果。

短時(shí)間冷敷雖然能使小血管痙攣，減少局部出血，但不能有效減少局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的滲出；冷敷結(jié)束之后，周圍溫度較高的組織會(huì)迅速向冷敷部位的淺層傳遞熱量，使之升溫，并通過神經(jīng)反射使收縮的血管迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài)，破裂的小血管可能出現(xiàn)二次出血，導(dǎo)致局部組織充血、出血，疼痛加重。用Wistar大鼠動(dòng)物進(jìn)行的試驗(yàn)證明，與間斷低溫物理治療組比較，持續(xù)低溫物理治療組損傷癥候指數(shù)與組織學(xué)評(píng)分較低(P<0.05)，白細(xì)胞介素1β的陽性表達(dá)率降低(P<0.05)，轉(zhuǎn)化生長因子β1的陽性表達(dá)率升高(P<0.05)[9]。同時(shí)，有研究表明，單獨(dú)進(jìn)行低溫物理治療可能對(duì)消除水腫的作用有限，反而會(huì)因低溫導(dǎo)致的血管局部缺血性損傷而增加水腫的發(fā)生，低溫物理治療配合局部加壓將產(chǎn)生更確切的療效[10]，如對(duì)跟腱損傷患者采用局部低溫物理治療聯(lián)合加壓能增加局部微循環(huán)的血氧飽和度，效果優(yōu)于單純低溫物理治療，同時(shí)加壓可以減少局部血流量及關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，改善組織腫脹，而冷療則通過促使毛細(xì)血管收縮，使血管通透性降低，減輕局部充血腫脹，兩者作用機(jī)制不完全相同，起協(xié)同作用[9]。

4 結(jié) 論

術(shù)后持續(xù)低溫物理治療較間斷低溫物理治療的疼痛和腫脹程度輕、引流量少，提示持續(xù)低溫物理治療可以更明顯的減輕術(shù)后疼痛和腫脹，并減少局部滲出，且起效更快。

[1] 高 凡,田潤溪,韓 謙,等. 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用加壓冷療系統(tǒng)控制疼痛的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2013，21(6):3-5.

[2] 田潤溪,郝玉芳,郭 紅.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)和冰敷加壓冷療的對(duì)比研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013，20(6A):10-13.

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(本文編輯 白晶晶)

The effect of cryogenics physics for patients after total knee arthroplasty

XU Hai-yan,BAO Liang-xiao

(South Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515)

Objective:To investigate the effect of cryogenics physical therapy on postoperative patients with knee replacement surgery.Methods:From December 2012 to December 2013,121 patients diagnosed as knee osteoarthritis were recruited in this study.Patients from June 2013 to December 2013,60 cases as the observation group, and patients from December 2012 to May 2013,61 cases as the control group.All of the patients received unilateral total knee arthroplasty (TKA),and different types of ice therapies were performed according to the group.The observation group received continuous ice therapy temperature was maintained at 0-4 ℃ for 48 h with Cry/Cuff system after operation,while the control group received intermittent ice therapy for 1 hour each time,6 times per day for 2 days.Clinical evaluation for pain (VAS),swelling and drainage volume were performed.Results:The degree of pain at different time points after the observation group were lower than the control group,there was no interaction with the various time points.The degree of swelling at different time points after the observation group were lower than the control group,the presence of interaction between the point and time.At different time points after the observation group were lower than the control group drainage,there are interactions between the point and time.Separate effects at different time points within the analysis groups,the observation group after 12 h and 24 h of drainage was statistically significant (P<0.05),but after 24 h and 48 h of drainage no comparison statistical significance (P>0.05);the control group after 12 h and 24 h of drainage was not statistically significant (P>0.05),but after 24 h and 48 h of drainage have more statistics significance (P<0.05),prompt continuous drainage can end faster intra-articular effusion.Conclusion:Compared with intermittent,continuous ice therapy has the advantage of relieving post-operative pain and swelling,and reducing intra-articular bleeding,taking effect earlier.

Total knee arthroplasty;Cryogenics;Physical therapy;Intermittent;Continuous

510515 廣州市 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科

徐海燕：女，本科

包良笑，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012B010200025)，廣東省自然科學(xué)基金(2014A030310241)

2014-06-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.11.025