體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的療效觀察

劉毅君 鄧盛 熊榮生 白韜 李波 許可

廣西桂林市南溪山醫(yī)院 心胸血管外科 桂林 541002

·臨床實踐·

體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的療效觀察

劉毅君 鄧盛 熊榮生 白韜 李波 許可

廣西桂林市南溪山醫(yī)院 心胸血管外科 桂林 541002

目的 比較體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)治療冠心病的臨床效果。方法 選取2010-07—2013-12間收治的需行冠狀動脈旁路移植術(shù)的60例冠心病患者為研究對象，采用隨機雙盲法將2組患者分為CABG組(實施體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù))與OPCAB組(實施非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù))，每組30例，比較2組患者手術(shù)效果。結(jié)果OPCAB組在手術(shù)時間、術(shù)后ICU治療時間、機械通氣時間、旁路移植支數(shù)及治療費用上均明顯優(yōu)于CABG組(P<0.05)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論 與CABG相比，OPCAB手術(shù)操作時間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床應(yīng)用。

體外循環(huán)；非體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；冠心病

體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的最有效手段之一，現(xiàn)階段臨床上進行冠狀動脈旁路移植術(shù)的兩種術(shù)式包括體外循環(huán)與非體外循環(huán)(OPCAB)，其優(yōu)劣性一直存在爭議[1]。本文回顧性分析我院對60例老年CAD患者分別實施CABG和OPCAB，旨在客觀評價CCABG和OPCABG兩種術(shù)式的優(yōu)缺點，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-07—2013-12間我院收治的60例CAD患者為研究對象，患者均出現(xiàn)不同程度的心絞痛或是心肌梗死，術(shù)前均經(jīng)冠狀動脈造影證實冠狀動脈病變，無心律失常及瓣膜病變，確定無其他手術(shù)操作(換瓣、室壁瘤切除等)，并有行冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)指征。采用隨機雙盲法將患者分為CABG組與OPCAB組2組，每組30例。其中CABG組男17例，女13例；年齡48～79歲，平均53.2歲。OPCAB組男19例，女11例；年齡49～76歲，平均52.8歲。2組患者術(shù)前均簽署治療知情同意書，且在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1CABG組 全麻下行全身肝素化處理后選取右心房與升主動脈進行插管以建立體外循環(huán)。將升主動脈阻斷后灌入含有鉀的冷血心肌保護液，在心臟停搏后立即采取大隱靜脈橋血管遠端吻合術(shù)。術(shù)中將鼻咽的溫度控制在31℃[2]。遠端吻合術(shù)結(jié)束后即可開始左側(cè)乳內(nèi)動脈與前降支吻合術(shù)。吻合術(shù)結(jié)束后即可將升主動脈開放，待患者心臟復(fù)跳后使用側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動脈，將大隱靜脈血管近端進行吻合。

1.2.2OPCAB組 全麻下行全身半量肝素化處理，使用Medtronic心臟固定器對心臟進行局部固定，首先對大隱靜脈橋血管遠端進行吻合，隨后使用側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動脈，將大隱靜脈血管近端進行吻合。

1.3 觀察指標 記錄2組患者手術(shù)操作的時間、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后ICU治療時間、旁路移植支數(shù)、治療費用[3]。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，OPCAB組在手術(shù)時間、術(shù)后ICU治療時間、機械通氣時間、旁路移植支數(shù)及治療費用上均明顯優(yōu)于CABG組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)一般情況比較±s)

3 討論

既往對冠心病患者常用的治療方法為CABG，該術(shù)式具有操作性精確、術(shù)野清晰、吻合度高等特點，是心胸外科醫(yī)師常用的術(shù)式，特別是對于部分病變位置廣泛、血管條件差的患者。伴隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷革新，傳統(tǒng)的手術(shù)在短期療效以及長期療效中已經(jīng)獲得了一致的認可，尤其是患者術(shù)后吻合口暢通的遠期表現(xiàn)上，CABG多年的手術(shù)效果已經(jīng)有所保障，但術(shù)后易引發(fā)的全身炎性反應(yīng)[4]。造成腦、肺、肝、消化道損傷，引發(fā)凝血機制障礙，嚴重者可出現(xiàn)心肌缺血性水腫。而OPCABG在實施中由于心臟不停跳可維持冠脈灌注壓。同時在切開冠脈吻合期間，應(yīng)用中空的冠狀動脈分流栓保證冠脈遠端有血流供應(yīng)。并可根據(jù)手術(shù)需要，及時恢復(fù)嚴重缺血區(qū)的供血。術(shù)中生理性血供有助于腎、腦、肺等重要器官的保護，避免體外循環(huán)損傷和缺血再灌注損傷。有效降低體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)、血細胞破壞、氣栓、血栓等并發(fā)癥[5]。本文結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，采用OPCAB的手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間及術(shù)后ICU治療時間均明顯短于CABG，術(shù)中OPCAB組采用一次性管道和人工膜肺等材料少于CABG組，旁路移植支數(shù)也顯著低于CABG組，說明OPCAB手術(shù)操作時間短，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，治療費用經(jīng)濟，值得臨床應(yīng)用。但應(yīng)用需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于術(shù)前心臟擴大、心律失常，尤其伴頻發(fā)室早的患者需慎行OPCABG手術(shù)。

[1] 王懷斌，甄文俊，歐陽小康，等.老年患者不同術(shù)式冠狀動脈旁路移植圍術(shù)期心臟泵血功能和對心肌影響的程度比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(1):18-21.

[2] 鄒龍，王亮，韓志偉，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后療效觀察[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5(1):51-52.[3] 王亮，王海茜，王云，等.冠狀動脈支架植入術(shù)后行冠脈旁路移植術(shù)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2014，14(1):121-122.

[4] 孫勇新，丁文軍，夏利民，等.高危冠心病患者體外和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)近期療效比較[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(6):352-355.

[5] 王剛，高長青，周琪，等.非體外循環(huán)下機器人冠狀動脈旁路移植手術(shù)的麻醉管理[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27(7):404-406，419.

(收稿 2014-01-10)

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1077-8991(2015)01-0055-02