自制定位膜結(jié)合X線透視法在軟組織異物取出術(shù)中的應(yīng)用

陳要林 劉紀恩 袁義倫 蔣振營 許飛 辛若冰

鄭州市第一人民醫(yī)院骨科 鄭州 450000

自制定位膜結(jié)合X線透視法在軟組織異物取出術(shù)中的應(yīng)用

陳要林 劉紀恩 袁義倫 蔣振營 許飛 辛若冰

鄭州市第一人民醫(yī)院骨科 鄭州 450000

目的 探討自制定位膜結(jié)合X線透視法在軟組織內(nèi)金屬異物取出術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 利用家庭常用物品制作含金屬絲定位膜，術(shù)前覆蓋異物區(qū)組織，結(jié)合X線透視法精確定位異物位置，指導(dǎo)異物取出手術(shù)。結(jié)果 34例軟組織內(nèi)金屬異物患者，應(yīng)用自制定位膜結(jié)合X線透視法成功取出異物48枚，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 自制定位膜結(jié)合X線透視法在軟組織金屬異物取出術(shù)，有較高的應(yīng)用價值，可以指導(dǎo)異物取出手術(shù)。

定位膜；軟組織異物；自制

外傷所致軟組織內(nèi)異物存留在外科臨床較為常見，患者往往認為取出異物應(yīng)無多大困難，但實際操作遠非易事。異物取出的難易關(guān)鍵在于是否能夠精確定位[1]。本院自2008-03—2013-10間采用自制定位膜結(jié)合X線透視的方法為34例患者取出軟組織內(nèi)金屬異物48枚均獲得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)方法及治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組軟組織存留金屬異物患者34例中男24例，女10例；年齡15～56歲，平均42歲。病程1 h～40 a，共取出軟組織內(nèi)金屬異物48枚。其中異物留存手掌3例，前臂19例，膝關(guān)節(jié)5例，小腿5例，臀部2例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)感染化膿1例，異物取出并關(guān)節(jié)腔沖洗抗菌消炎藥物對癥治療后痊愈。

1.2 定位膜的制備 采取家用普通透明膠帶(寬4 cm)裁剪至15 cm長4片備用。使其黏膠一面朝上縱形相互邊緣重疊0.5 cm粘貼在一起制成約14.5 cm× 15 cm大小的方形透明軟質(zhì)薄膜備用。另取18～20 cm長含數(shù)股細銅絲電線1根，仔細剝除外層絕緣塑料。將2根細銅絲擰成1股擰20根備用，按1.0 cm間距縱橫各粘貼10根準備好的細銅絲制成10橫×10縱的含銅絲透明膜。因為銅絲較細可以很容易就粘貼在透明膠帶上，為了區(qū)分經(jīng)緯線方便術(shù)中定位，可以選擇中心部位的1條經(jīng)線用大頭針將原來擰在一起的2根細銅絲輕輕分開使其開叉，另選中心部位的1條緯線用2枚大頭針相反方向輕輕用力使其出現(xiàn)折痕，這樣制好的定位膜就可以區(qū)分縱橫了。用保鮮膜小心覆蓋制好的含銅絲膠帶，小心盡量不要封進氣泡也不要起皺。這樣制好的定位膜還可以根據(jù)不同部位適當剪裁大小。

1.3 手術(shù)方法與技巧 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用PACS系統(tǒng)測量異物到體表距離(見圖1a-b)并標記好以便指導(dǎo)手術(shù)。患者入手術(shù)室后平臥于手術(shù)床上，用自制的透明定位膜覆蓋于軟組織異物大概部位，使保鮮膜面沾少量碘伏即可貼到皮膚上。C臂透視標準正位和/或側(cè)位X線片，在定位膜的金屬方格內(nèi)確定異物位置后(見圖2a-c)，留定位膜在體表用10 mL注射器針頭穿透定位膜輕輕刺透皮膚全層，拔出針頭并去掉定位膜可見針眼處小的出血點即為異物的體表投影。消毒鋪巾后可以此為中心進行切開。上肢選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，下肢選擇腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)上氣囊止血帶。消毒鋪巾完成后，用2根互相垂直的無菌10 mL注射器針頭由標記點處刺向異物位置，刺入深度根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測量結(jié)果確定(見圖3)，完成此步驟可不透視。依次切開探查尋找異物，術(shù)中可調(diào)整定位注射器針頭深淺避免盲目尋找。

2 結(jié)果

34例患者成功取出48枚金屬異物。其中右膝關(guān)節(jié)霰彈槍子彈存留1例患者，術(shù)前X光攝片顯示6枚彈片，因其中1枚位于股骨髁松質(zhì)骨內(nèi)，位置較深，考慮到取出彈片對骨質(zhì)損傷較重術(shù)中未行處理。另有1枚彈片位于膝關(guān)節(jié)囊后方緊鄰血管神經(jīng)，位置較深未能取出。該患者術(shù)后隨訪14個月無任何不適。另有1例膝關(guān)節(jié)異物存留感染化膿患者，術(shù)中沿竇道注射亞甲藍，異物周圍組織染色后順利取出黑色鐵銹樣金屬物一塊，異物取出后切除竇道、雙氧水、生理鹽水、稀碘伏反復(fù)沖洗并應(yīng)用抗菌藥物后痊愈。術(shù)后隨訪21個月無任何不適。

3 討論

軟組織異物存留臨床較常見，準確定位是成功取出異物的關(guān)鍵。文獻報道[2-4]單純X線透視、B超甚至CT定位都不甚理想，往往射線暴露過大，尤其是異物位置較深時，手術(shù)時間較長，出血較多，組織損傷較重。異物取出困難最重要的原因是不能準確確定異物位置，因為涉及到異物距重要骨性標志的長短距離及距體表的深淺。我們自制的金屬線定位薄膜除了可以根據(jù)需要剪裁大小外，在設(shè)計制作時還可以根據(jù)異物數(shù)量及異物大小制備較小的方格更精確地定位較小異物。就像射擊打靶一樣可以把異物圈定在8環(huán)、9環(huán)、10環(huán)范圍內(nèi)，便于準確尋找目標。我們的體會是軟組織異物取出手術(shù)雖然難度不大，甚至有些外科大夫不屑做這樣的手術(shù)，但認真術(shù)前準備必不可少。比如圖1.a和圖1.b所示，我們利用PACS系統(tǒng)在正側(cè)位X線片上準確測量金屬異物距離橈骨莖突及矢狀面、冠狀面的表皮距離，都對術(shù)中準確尋找異物有較大幫助。為提高異物取出成功率并縮短手術(shù)時間，盡量不要采用局部麻醉，因為局麻后手術(shù)區(qū)域的腫脹通常會影響對異物存留位置的準確判斷，使術(shù)前影像學(xué)測量數(shù)據(jù)失去參考價值。但Ali Ebrahimi[5]在較表淺的軟組織異物取出術(shù)中，應(yīng)用表面麻醉取得較好的效果，對臨床手術(shù)有參考意義。鉗夾異物時一般先擴張傷道以利異物取出，對于鉗夾易碎的異物，最好擴創(chuàng)后直視下取出，避免夾碎異物帶來不必要的麻煩。對于長條狀異物，應(yīng)順其長軸夾持后沿長軸方向取出避免異物取出時增加周圍組織的損傷。

本組資料顯示，患者從受傷到入院時間差別較大，對于軟組織異物存留時間較長的患者往往存在諸如持續(xù)疼痛，異物游走導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷，瘢痕疙瘩，甚至心理障礙等。Roshan K. Verma[1]認為異物存留患者傷后異物取出手術(shù)最佳時間為傷后8 h以內(nèi)。因此時炎癥反應(yīng)輕微、組織腫脹不明顯，利于手術(shù)取出異物。軟組織異物取出手術(shù)包括示指追蹤法，針刺相交定位法，美蘭定位法，B超定位法等。手術(shù)并發(fā)癥包括異物鄰近的血管神經(jīng)損傷，肌腱損傷，肌腱粘連，感染，術(shù)后瘢痕等。術(shù)中缺乏準確定位指導(dǎo)下盲目的分離探查尋找異物，是造成手術(shù)并發(fā)癥的重要原因。

楊柳等[6]應(yīng)用高頻彩超介導(dǎo)下，體表畫線標記法定位軟組織內(nèi)異物，與我們自制金屬線定位膜定位異物有異曲同工之妙。但彩超探查軟組織異物受異物性質(zhì)、大小，超聲醫(yī)師經(jīng)驗以及超聲探頭靈敏度影響較大，而且當遇有鈣化、疤痕、新鮮血腫甚至氣泡等產(chǎn)生回波時，就可能出現(xiàn)假陽性。因此超聲定位在軟組織異物取出術(shù)中并非最佳選擇。Xiu-Jun Yang等[7]應(yīng)用三維CT局部解剖虛擬成像技術(shù)，在復(fù)雜軟組織異物定位中具有良好的診斷和異物顯示作用。該技術(shù)能重建組織內(nèi)異物及其毗鄰的重要血管神經(jīng)骨骼，進而指導(dǎo)異物取出手術(shù)。但該技術(shù)花費大、造價高，很難在普通醫(yī)院普及。Ali Ebrahimi[5]等應(yīng)用雙針交叉固定法平行于體表，在表淺異物的上方和下方分別固定一枚23號注射器針頭，可以可靠確定較小的玻璃或竹簽類異物并采用小切口取出，具有操作簡便、實用可靠、損傷小等特點，在表淺異物取出術(shù)中不失為一種較好的選擇。

自制定位膜結(jié)合X線透視法在軟組織異物取出術(shù)中雖然應(yīng)用方便，但也有不足之處。包括：(1)定位膜沒有現(xiàn)成可用，需要臨床大夫自己制作，而且想要制作一張完美的定位膜需要耗費較長時間。(2)軟組織內(nèi)異物種類多樣，透射線類異物比如木屑、竹簽、等不適用本法。(3)因為注射器針頭缺少刻度，雖然術(shù)前能夠利用影像學(xué)準確測量異物距體表的距離，但手術(shù)中無法準確了解針頭刺入深度只能估測。(4)手術(shù)全程通常需要透視2～3次，射線暴露不可避免。總之，只要術(shù)前能夠認真準備自制一張恰當?shù)亩ㄎ荒げ⒉焕щy，自制定位膜結(jié)合X線透視法在軟組織金屬異物取出術(shù)中具有較高的準確性，操作簡單、靈活、安全，能為手術(shù)切入路徑提供準確參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1.a 利用PACS系統(tǒng)正位片測得較大金屬絲異物距前臂尺側(cè)緣皮膚13.84mm。

圖1.b 利用PACS系統(tǒng)側(cè)位片測得兩金屬絲異物距前臂掌側(cè)緣皮膚分別為16.23mm和10.69mm。

圖2.b 術(shù)前利用自制定位膜透視正位片確定金屬異物位于已知的定位膜方格內(nèi)。

圖2.c 術(shù)前利用自制定位膜透視側(cè)位片確定金屬異物位于已知的定位膜方格內(nèi)。

圖3 術(shù)中利用兩根互相垂直的注射器針頭刺向金屬異物，按術(shù)前測量的深度進針逼近異物位置。

圖2.a 自制定位膜術(shù)前放置于異物大概位置，透視下進一步確定異物準確位置。

[1] Roshan K， Verma Naresh K，Panda. Metallic Foreign Body Migrating into Prevertebral Muscles: How We Did It[J]? Oman Medical Journal，2014, 29(1): 64-66.

[2] 王維生，陳錫林，李強，等. 外傷性軟組織內(nèi)異物186例處理體會[J] .中國實用外科雜志，2000，2(3)：171-172.

[3] 劉列，王新虎，左春光，等.B超對肢體軟組織內(nèi)非金屬異物的診斷價值[J] . 實用骨科學(xué)雜志，2007，13(2)：124-125.

[4] Jin-Ha Kim, Seong-Yong Moon. Removal of a broken needle using three- dimensional computed tomography: a case report[J]. Korean Assoc Oral Maxillofac Surg，2013,39(2):251-253.

[5] Ali Ebrahimi, Mohammad Radmanesh, Sohrab Rabiei， et al. Surgical Removal of Neglected Soft Tissue Foreign Bodies by Needle-Guided Technique[J]. Iranian Journal of Otorhinolaryngology，2013,25(1):29-35.

[6] 楊柳，陳彩，姚武. 高頻彩超介導(dǎo)下體表畫線標記法在軟組織異物定位中的應(yīng)用[J] . 廣西醫(yī)學(xué)，2010,32(7)：887-888.

[7] Xiu-Jun Yang, Guang-Fu Xing, Chang-Wen Shi et al. Value of 3-Dimensional CT Virtual Anatomy Imaging in Complex Foreign Body Retrieval from Soft Tissues[J]. Korean J Radiol,2013,14(2):269-277.

(收稿 2014-10-23)

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