病區(qū)助理制度對(duì)全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)后患者康復(fù)的影響

唐靜 王恒兵 任琤琤 孟俊嵩 傅廣波

江蘇淮安市第一人民醫(yī)院泌尿外科 淮安 223300

病區(qū)助理制度對(duì)全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)后患者康復(fù)的影響

唐靜 王恒兵 任琤琤 孟俊嵩 傅廣波△

江蘇淮安市第一人民醫(yī)院泌尿外科 淮安 223300

目的 探討病區(qū)助理制度對(duì)全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)患者的依從性、自我效能及生活質(zhì)量的影響。方法 選擇2012-02—2013-03間全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)患者21例，調(diào)查病區(qū)助理介入前后，其在入院時(shí)、出院時(shí)、術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年時(shí)的自我效能、依從性及生活質(zhì)量評(píng)分，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 患者入院時(shí)、出院時(shí)、術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年的依從性和自我效能評(píng)分逐漸升高，生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)后有降低，但術(shù)后1個(gè)月后評(píng)分逐漸升高，病區(qū)助理制度介入后，在術(shù)后1個(gè)月及以后時(shí)間點(diǎn)，依從性、自我效能及生活質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 病區(qū)助理制度對(duì)全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)患者的依從性、自我效能及生活質(zhì)量有明顯影響，能顯著改善患者心理狀態(tài)和依從性，提高患者的生活質(zhì)量。住院期間病區(qū)助理的指導(dǎo)交流是建立醫(yī)患互信的基礎(chǔ)。而術(shù)后病區(qū)助理的定期隨訪關(guān)愛(ài)是建立醫(yī)患互信的關(guān)鍵。病區(qū)助理制度的服務(wù)模式值得推廣。

病區(qū)助理；全膀胱切除；自我效能；依從性

患者的行為與醫(yī)囑相符合的程度稱(chēng)之為患者的依從性，對(duì)醫(yī)囑的低依從程度是影響預(yù)后的主要因素之一[1]。自我效能指人對(duì)自己是否能夠成功地進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，它與自我能力感是同義的。一般來(lái)說(shuō)，成功經(jīng)驗(yàn)會(huì)增強(qiáng)自我效能，反復(fù)的失敗會(huì)降低自我效能[2]。因此，識(shí)別依從性低的患者并給予有效的干預(yù)以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心將有利于改善疾病的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)亦可避免衛(wèi)生資源的巨大浪費(fèi)。“病區(qū)助理”就是在醫(yī)院每一個(gè)病區(qū)設(shè)立一位高年資、具有較高業(yè)務(wù)素質(zhì)、有較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)和溝通協(xié)調(diào)能力的護(hù)理人員，在病區(qū)專(zhuān)職履行服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)患溝通拾遺補(bǔ)缺、住院指導(dǎo)、出院定期隨訪等工作。通過(guò)糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)結(jié)合行為訓(xùn)練，建立合理認(rèn)知，改善患者的自我效能和依從性，提高患者的生活質(zhì)量，成為醫(yī)院的一個(gè)新設(shè)定的崗位[3]。膀胱全切加尿流改道術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的根治性方案，可以提高膀胱癌患者的治愈率和生存率。但患者術(shù)后須終身配戴尿袋，要定期更換尿袋，將影響其社會(huì)功能及日常生活?；颊邥?huì)對(duì)手術(shù)的情況、手術(shù)效果及術(shù)后護(hù)理等方面產(chǎn)生困惑和疑慮，這將對(duì)疾病的治療產(chǎn)生不良影響[4]。

本文回顧性分析對(duì)21例膀胱全切加尿流改道術(shù)患者實(shí)施病區(qū)助理的臨床隨訪資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2012-02—2013-03間行全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)患者21例，其中男16例，女5例;年齡46～78歲，平均年齡67.20歲。術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌，行全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)?；颊咦栽竻⑴c本次調(diào)查，記錄其入院時(shí)、出院時(shí)、術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年的自我效能、依從性和生活質(zhì)量的評(píng)分。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 以講座、小組討論、一對(duì)一交流的形式，改善患者不良情緒及心理狀態(tài)，反復(fù)修正患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、家庭責(zé)任、自身形象及參與社會(huì)活動(dòng)的擔(dān)憂(yōu)等問(wèn)題的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)、不合理認(rèn)知及不利于康復(fù)的應(yīng)對(duì)方式。使其從心理上認(rèn)識(shí)到全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)對(duì)于膀胱癌治療的必要性，并在思想上逐漸接受術(shù)后排尿方式的改變。

1.2.2 術(shù)后病情觀察 造口袋及時(shí)更換、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的宣教等。并根據(jù)每位患者文化程度及接受能力，一對(duì)一地以通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)及心理調(diào)節(jié)知識(shí)的講解。并使患者家屬參與到講解中，可同時(shí)結(jié)合圖片或視頻等形式介紹膀胱全切及腹壁造口尿流改道對(duì)本病的治療價(jià)值。使之了解尿流改道后將面臨的問(wèn)題及相應(yīng)的解決方法。鼓勵(lì)患者以樂(lè)觀積極的心態(tài)面對(duì)尿流改道帶來(lái)的不便。教會(huì)患者如何將尿袋妥善放置使之不外露，或加配尿袋罩布，以維護(hù)其自尊。講解腹壁造口自我護(hù)理知識(shí)，保持造口清潔，避免感染及異味。

1.2.3 出院后指導(dǎo) 幫助患者辦理門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)。 在家中有事可隨時(shí)與助理聯(lián)系。病區(qū)助理將協(xié)助解決相關(guān)事項(xiàng)，并且對(duì)每位患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者康復(fù)情況，指導(dǎo)相關(guān)注意事項(xiàng)?？剖颐堪肽觊_(kāi)展一次病友交流聯(lián)誼會(huì)，不僅是醫(yī)患之間的互動(dòng)答疑，更是建立患者之間交流的良好平臺(tái)，相互交流自身的經(jīng)驗(yàn)，加深對(duì)疾病的了解和增添應(yīng)對(duì)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能的評(píng)估 自我效能評(píng)分表[5]共10個(gè)項(xiàng)目，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心，采用李克特4點(diǎn)量表形式，各項(xiàng)目均為1～4評(píng)分。對(duì)每個(gè)項(xiàng)目，被試者根據(jù)自己的實(shí)際情況回答“完全不正確”、“有點(diǎn)正確”、“多數(shù)正確”或“完全正確”。評(píng)分時(shí)，“完全不正確”記1分，“有點(diǎn)正確” 記2分， “多數(shù)正確” 記3分，“完全正確”記4分。

1.3.2 依從性評(píng)估 設(shè)計(jì)依從性調(diào)查表[6]，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、疾病知情程度、付費(fèi)方式、經(jīng)濟(jì)承受能力、疾病及預(yù)后認(rèn)知程度、治療方案及效果信任度、醫(yī)患溝通認(rèn)可程度、自我管理能力、家庭社會(huì)支持程度、術(shù)后有無(wú)定期隨診進(jìn)行相關(guān)檢查、造口袋定期更換等。調(diào)查表由研究者及泌尿外科主治醫(yī)師和主管護(hù)師以上職稱(chēng)者共同編制而成。根據(jù)不同等級(jí)賦予不同分值，進(jìn)行分值累加為測(cè)定值。由病區(qū)助理執(zhí)行，隨訪頻率為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各隨訪1次，共隨訪1年。由病區(qū)助理根據(jù)患者在隨訪過(guò)程中的表現(xiàn)進(jìn)行依從性評(píng)定。

1.3.3 生活質(zhì)量的評(píng)估 生活質(zhì)量評(píng)分表[7]共5個(gè)項(xiàng)目，共39個(gè)條款，涉及患者的生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及特異性指標(biāo)，采用李克特4點(diǎn)量表形式，各項(xiàng)目均為0～4評(píng)分。對(duì)每個(gè)項(xiàng)目，被試者根據(jù)自己的實(shí)際情況回答“完全沒(méi)有”、“有一點(diǎn)”、“稍有一些”、 “相當(dāng)多”或“非常多”。評(píng)分時(shí)，“完全沒(méi)有”記0分， “有一點(diǎn)”記1分，“稍有一些”記2分，“相當(dāng)多”記3分，“非常多”記4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組資料所有數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS20.0軟件進(jìn)行處理分析，數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后不同時(shí)間的自我效能等指標(biāo)評(píng)分?jǐn)?shù)值比較 如表1所示，患者術(shù)后自我效能評(píng)分?jǐn)?shù)值漸增加，從術(shù)后3個(gè)月時(shí)開(kāi)始與入院時(shí)相比，自我效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。患者術(shù)后依從性分值漸增加，從術(shù)后3個(gè)月時(shí)開(kāi)始與入院時(shí)相比，依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分較前有降低，然后分值漸增加，從術(shù)后1個(gè)月時(shí)開(kāi)始與入院時(shí)相比，生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中兩例分別在術(shù)后6個(gè)月和11個(gè)月時(shí)死于心臟疾病。

表1 21例患者不同時(shí)間的自我效能及依從性統(tǒng)計(jì)表

2.2 生活質(zhì)量與自我效能和依從性的相關(guān)性分析 生活質(zhì)量與自我效能和依從性的相關(guān)性分析示spearman相關(guān)系數(shù)分別0.592和0.511，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。自我效能和依從性的相關(guān)性分析示spearman相關(guān)系數(shù)為0.617，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.01)。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，健康觀念和醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生著巨大的變化。健康是不僅僅沒(méi)有軀體的器質(zhì)性病變，還包括心理、社會(huì)功能等各個(gè)方面的完好狀態(tài)[8-9]?；颊邔?duì)疾病自我效能的下降以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員依從性的降低將會(huì)深深地影響疾病的治療效果。全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)的患者，由于改變了正常的排尿模式，術(shù)后不僅需要自身護(hù)理，還需要定期隨訪、更換尿袋等。因此，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)情況、交通的便利等因素將影響患者的依從性、自我效能和生活質(zhì)量。

3.1 患者依從性、自我效能和生活質(zhì)量的影響因素

3.1.1 社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)依從性的影響 不同年齡、文化程度、付費(fèi)方式對(duì)治療依從性影響較大。在<40歲年齡組中依從率最高。隨年齡增長(zhǎng)，依從率下降。原因可能是因?yàn)?40歲年齡組的患者一般受教育程度較高，接受信息的能力較強(qiáng)，可以從不同的途徑獲取信息，而且在社會(huì)及家庭中所承擔(dān)的責(zé)任比較大，對(duì)疾病重視程度高，所獲得的社會(huì)支持也較多。

3.1.2 付費(fèi)方式是影響治療依從性的另一重要因素 全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)患者，術(shù)后需要定期隨訪檢查、更換造口袋等。無(wú)疑會(huì)給家庭造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力，患者的生活質(zhì)量也會(huì)受到明顯的影響。因而自費(fèi)的患者依從率明顯低于公費(fèi)或醫(yī)?；颊?。

3.1.3 疾病知識(shí)缺乏 疾病和治療的知識(shí)水平與患者治療依從性之問(wèn)存在著密切關(guān)系?；颊邔?duì)疾病知識(shí)的欠缺導(dǎo)致了對(duì)治療方案理解的偏差。有的患者不了解膀胱癌的治療前景，認(rèn)為膀胱癌為不治之癥而缺乏治愈疾病的信心。我們應(yīng)將加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的了解作為提高依從性的重要措施之一，進(jìn)行個(gè)性化健康教育，將健康教育貫穿于治療的整個(gè)過(guò)程中，并將文化程度較低和高齡患者作為重點(diǎn)人群進(jìn)行強(qiáng)化教育。以積極心態(tài)完成治療，增加患者自我效能，也就提高其生活質(zhì)量。

3.1.4 其他原因 如就醫(yī)不便、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等均可影響全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)患者的依從性。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，積極爭(zhēng)取親屬與社會(huì)的支持。家庭不僅提供物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)上的支持，還給予心理和情感上的支持。我們注重對(duì)家庭成員的教育，引導(dǎo)家屬幫助和督促患者堅(jiān)持治療。從而提高患者的依從性，增加治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 依從性、自我效能與生活質(zhì)量之間的關(guān)系 自我效能理論是由美國(guó)斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家班杜拉[10]于1977年首先提出的。是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望。是人們對(duì)自我行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)。是一種心理行為的思想和方法。該理論重視人的主體意識(shí)對(duì)行為的控制作用。強(qiáng)調(diào)從調(diào)動(dòng)人的潛能入手來(lái)達(dá)到行為的目標(biāo)。根據(jù)班杜拉的自我效能理論，個(gè)體自我效能的來(lái)源主要有4個(gè)方面，即直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、語(yǔ)言勸說(shuō)和其他社會(huì)心理方面[11]。根據(jù)自我效能理論，自我效能訓(xùn)練可通過(guò)個(gè)體的選擇、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、情感四種中介來(lái)發(fā)揮其主體作用。研究發(fā)現(xiàn)[12-13]在高血壓、糖尿病患者中，自我效能增加能促進(jìn)患者依從性的增強(qiáng)，通過(guò)對(duì)患者的自我效能的訓(xùn)練，將有利于依從性的改變，提高治療效果和生活質(zhì)量。

3.3 病區(qū)助理制度對(duì)依從性、自我效能及生活質(zhì)量的影響 病區(qū)助理有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)、具體的工作流程、明確的助理職責(zé)，科學(xué)的目標(biāo)管理。工作涵蓋入院、住院中和出院后，及時(shí)反饋問(wèn)題。對(duì)其工作內(nèi)涵進(jìn)行量化，定期考核，競(jìng)聘上崗。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)施，已經(jīng)形成良好的運(yùn)行規(guī)范[14]。

術(shù)前講解疾病診治相關(guān)知識(shí)，針對(duì)不同文化層次，不同生活背景，不同年齡患者，采取相應(yīng)的措施。對(duì)于理解能力差，采取形象化的方法來(lái)解釋?zhuān)蛊鋵?duì)疾病的診治過(guò)程有一個(gè)詳細(xì)的掌握，對(duì)術(shù)后的相關(guān)需要自己處理的事項(xiàng)有一個(gè)初步的了解。

通過(guò)對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)，交代處理注意事項(xiàng)，使患者有一個(gè)感性認(rèn)識(shí)，并有利于患者角色的轉(zhuǎn)變，減少其恐懼和不安的心理。出院后指導(dǎo)患者辦理慢性病報(bào)銷(xiāo)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一旦出院后遇到緊急事情，可以指導(dǎo)解決或聯(lián)系醫(yī)生解決。按時(shí)定期隨訪，使患者能隨時(shí)得到答疑?；颊咴趯?shí)際操作中對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和相關(guān)技能的掌握均得到提高，增加患者的自我效能和治療的依從性，也提高患者生活質(zhì)量。提示術(shù)后定期隨訪指導(dǎo)的重要性，要將醫(yī)療服務(wù)延伸到出院后。每半年舉行一次病友會(huì)，提供交流平臺(tái)。通過(guò)指導(dǎo)，使患者能掌握相關(guān)的自我護(hù)理，解決一些常見(jiàn)小問(wèn)題。增加患者對(duì)疾病了解，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。

自我效能與依從性是影響全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)患者治療效果的重要因素，兩者之間呈正相關(guān)。我們通過(guò)對(duì)21例全膀胱切除Bricker膀胱術(shù)患者實(shí)施病區(qū)助理制度的介入，對(duì)患者的自我效能和依從性有明顯的影響。尤其在出院后進(jìn)行定期隨訪，是建立醫(yī)患互信的關(guān)鍵。讓患者感覺(jué)到有問(wèn)題隨時(shí)能解決，提高患者的生活質(zhì)量。故病區(qū)助理制度服務(wù)模式值得推廣。

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(收稿 2014-05-11)

Effect of ward assistant system on recovery of cystectomy Bricker bladder surgery patients

TangJing,WangHengbing,RenChengcheng,MengJunsong,FuGuangbo.

DepartmentofUrology,TheFirstPeople’sHospitalofHuaianCity,Huaian223300,China

Objective To investigate the influence of ward assistant system on compliance, self-efficacy and quality of life of patients under cystectomy Bricker bladder surgery. Methods Totally 21 patients under cystectomy Bricker bladder surgery in our hospital from January, 2012 to March, 2013were investigated before and after the intervention of ward assistants. Their self-efficacy, compliance and life quality scores when they were admitted to hospital, discharged, and one month, three and six months and one year after operation were compared to carry out the statistical analysis. Results Scores of patients’ compliance and self-efficacy gradually increased at the time of admission, discharge, and one, three, six months and a year after operation. Scores of life quality decreased to some extent after operation, but it increased gradually one month later. After the intervention of ward assistant system, score differences of patients’ self-efficacy, compliance and quality of life are statistically significant after one month and subsequent postoperative time. Conclusion Ward assistant system had a significant effect on compliance, self-efficacy and quality of life of cystectomy Bricker bladder surgery patients, and it can significantly improve patients’ mental state, compliance and life quality. Communication is the basis to establish mutual trust between doctors and patients, and regular postoperative follow-up is the key to establish mutual trust between doctors and patients. It is worth promoting the ward assistant system’s sense of service.

Ward assistant; Cystectomy; Self- efficacy; Compliance

R694

B

1077-8991(2015)01-0006-04

△通訊作者：傅廣波，醫(yī)學(xué)博士，淮安市第一人民醫(yī)院 223300