神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下內(nèi)鏡經(jīng)蝶入路切除鞍上型巨大垂體瘤

馬逵 王富元 孫維曄

江蘇連云港市第一人民醫(yī)院(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院) 神經(jīng)外科 連云港 222002

·論 著·

神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下內(nèi)鏡經(jīng)蝶入路切除鞍上型巨大垂體瘤

馬逵 王富元 孫維曄

江蘇連云港市第一人民醫(yī)院(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院) 神經(jīng)外科 連云港 222002

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡及神經(jīng)導(dǎo)航用于經(jīng)鼻蝶入路治療鞍區(qū)腫瘤的臨床應(yīng)用及手術(shù)技巧。方法 對(duì)2007-03—2013-11間收治的32例鞍上型巨大垂體腫瘤實(shí)施神經(jīng)內(nèi)窺鏡結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除。結(jié)果 本組腫瘤全切除24倒，近全切除6倒，大部分切除2例。術(shù)后患者癥狀均有不同程度改善。2例患者出現(xiàn)一過性腦脊液漏， 5例出現(xiàn)尿崩癥，其中1例需長(zhǎng)期口服彌凝，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體腫瘤，具有對(duì)鼻腔正常結(jié)構(gòu)損傷小、暴露清楚等特點(diǎn)，特別是對(duì)于傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)不能暴露的鞍上結(jié)構(gòu)顯露滿意。結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)能提高腫瘤的全切率及手術(shù)的安全性。

內(nèi)鏡；神經(jīng)導(dǎo)航；經(jīng)鼻蝶手術(shù)；垂體瘤

垂體瘤是常見的鞍區(qū)原發(fā)性良件腫瘤。其中有6%～12%呈侵襲性生長(zhǎng)，可向鞍上、鞍旁及蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)。當(dāng)腫瘤向鞍上生長(zhǎng)時(shí)，常常侵犯視神經(jīng)、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作極為困難。目前經(jīng)翼點(diǎn)入路巨大垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在5%～18%[1-2]。相比之下，經(jīng)鼻蝶入路從囊內(nèi)切除垂體腫瘤操作要更安全、簡(jiǎn)捷。但由于經(jīng)蝶入路路徑深、空間窄，切除侵襲性垂體瘤時(shí)存在光線不足，視野有死角缺點(diǎn)，難以取得良好效果。而神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航的特點(diǎn)正好彌補(bǔ)了這一不足。更好的體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。2007-01—2013- 11間,我院應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)切除向鞍上生長(zhǎng)的巨大垂體腫瘤32例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例鞍上型巨大垂體腫瘤中男12例，女20例；年齡32～72歲，平均42.90歲。平均病程25.1個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頭痛23例，視力、視野改變28例，月經(jīng)紊亂4例，異常閉經(jīng)13例，性功能減退3例，肢端肥大8例。2例患者有經(jīng)鼻蝶垂體腫瘤切除病史，其余病例均未曾經(jīng)過手術(shù)治療。1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行頭顱CT及磁共振成像(MRI)檢查。了解蝶竇的氣化程度、大小、形態(tài)、蝶竇中隔情況。明確是否甲介型、鞍前型、和全鞍型蝶竇。依據(jù)MR影像特點(diǎn)分析腫瘤的形態(tài)、生長(zhǎng)方式，判斷海綿竇被腫瘤侵入情況、頸內(nèi)動(dòng)脈與腫瘤關(guān)系(圖1)。采用公式A×B×C/2 (A、B、C分別代表腫瘤在MRI影像上矢狀位、冠狀位及軸位片上所測(cè)得的最大徑)估算腫瘤體積。腫瘤平均體積在32.88 mm3。其中橢圓形腫瘤14例，啞鈴形腫瘤10例，多形分葉狀腫瘤8例。所有腫瘤主要向鞍上生長(zhǎng)，部分向鞍旁生長(zhǎng)侵犯海綿竇者6例。

圖1 垂體瘤術(shù)前MRI矢狀位和冠狀位影像：腫瘤為啞鈴形，向鞍上生長(zhǎng)。

1.3 血內(nèi)分泌檢查 血泌乳素增高18例，生長(zhǎng)激素增高8例，無功能腺瘤6例。垂體前葉功能低下6例。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 手術(shù)設(shè)備 德國(guó)STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡及配套設(shè)備，4 mm直徑硬性鏡，Sony公司顯示器，視頻采集系統(tǒng)。德國(guó)蛇牌高速氣磨鉆，德國(guó)BRAINLAB公司導(dǎo)航系統(tǒng)及其配件。

1.4.2 手術(shù)操作 術(shù)前3 d鼻腔內(nèi)滴氯霉素滴鼻液及呋喃西林麻黃素滴鼻液。術(shù)前行MRI掃描。取仰臥位，常規(guī)氣管內(nèi)插管全麻，頭向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)20°，Mayfield頭架固定。導(dǎo)航注冊(cè)成功后常規(guī)消毒鋪巾。從進(jìn)入鼻腔開始，行術(shù)中全程導(dǎo)航。術(shù)中碘伏消毒雙側(cè)鼻腔，在0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下，進(jìn)入一側(cè)鼻腔(常規(guī)右側(cè)，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及患者鼻腔條件)吸除消毒液，辨認(rèn)中鼻甲，滴水雙極電凝在滴水狀態(tài)下輕燒鼻甲和鼻中隔黏膜。沿中鼻甲和鼻中隔間通道，用腎上腺素棉片收縮鼻黏膜、擴(kuò)張鼻甲及手術(shù)通道。于蝶篩隱窩確認(rèn)蝶竇開口。電凝蝶竇開口內(nèi)側(cè)黏膜并切開推向外側(cè)，高速磨鉆磨除蝶竇前壁及竇內(nèi)骨性分隔，內(nèi)鏡伸入蝶竇內(nèi)仔細(xì)辨認(rèn)蝶竇內(nèi)解剖標(biāo)志。蝶竇內(nèi)的骨性解剖標(biāo)志主要有斜坡凹陷、視神經(jīng)隆突、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突、視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩和球形鞍底。辨明鞍底位置，并在導(dǎo)航定位鞍底無誤后，高速氣磨鉆磨開鞍底，開窗直徑約1～1.5 cm。注意避免打開鞍底兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆突及外上方的視神經(jīng)隆突，以免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)。常規(guī)用穿刺針穿刺鞍內(nèi)硬膜腔，排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能。“X”切開硬膜，暴露腫瘤后，可采用刮匙、環(huán)形刮圈、吸引器等器械于腫瘤囊內(nèi)分塊切除腫瘤。切除腫瘤順序應(yīng)按照先底側(cè)再兩側(cè)，最后切除中間腫瘤。隨著腫瘤的切除，換用30°內(nèi)鏡進(jìn)入瘤腔探查腫瘤。隨時(shí)在導(dǎo)航指引下結(jié)合30°內(nèi)鏡在瘤腔內(nèi)多角度觀察，可準(zhǔn)確估計(jì)腫瘤切除范圍及程度。不要用刮匙盲目探查。對(duì)于腫瘤侵犯海綿竇者，應(yīng)在內(nèi)鏡直視下仔細(xì)辨認(rèn)海綿竇結(jié)構(gòu)，防止誤損傷重要結(jié)構(gòu)。鞍上腫瘤切除后，在內(nèi)鏡下可明顯見到搏動(dòng)的透明的鞍隔下陷表現(xiàn)。術(shù)畢鞍底用人工硬膜修補(bǔ)，蝶竇內(nèi)如無出血可不用填塞明膠海綿。蝶竇前壁黏膜復(fù)位后，用膨脹海綿將黏膜與上鼻甲隔開。若術(shù)側(cè)鼻腔黏膜保護(hù)完好，術(shù)后亦可不作任何填塞。

2 結(jié)果

結(jié)果采用術(shù)后住院期間行視力測(cè)試(視力、視野)、內(nèi)分泌學(xué)檢查及臨床檢查。術(shù)后3個(gè)月行MRI檢查以評(píng)估殘余腫瘤(圖2)。同樣采用公式A×B×C/2方法計(jì)算殘余腫瘤體積。腫瘤切除在90%以上者為近全切除，接近90%者為大部切除。

圖2 經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后復(fù)查MRI增強(qiáng)矢狀位和冠狀位影像：腫瘤已全部切除。

本組32例患者中腫瘤全切除24例，近全切除6例，大部切除2例。其中橢圓形腫瘤均全切除，近全切除及大部分切除者均為多形分葉狀腫瘤。殘余腫瘤主要為向鞍旁生長(zhǎng)侵及海綿竇的腫瘤部分，及鞍上部分腫瘤質(zhì)地較硬，與三腦室粘連較緊，未能全切除。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，所有患者術(shù)前癥狀均有不同程度改善。術(shù)前有視力、視野改變的28例患者，術(shù)后視力較術(shù)前均明顯改善。術(shù)后3 d內(nèi)行內(nèi)分泌檢查。其中18例泌乳素腺瘤，10例術(shù)后泌乳素恢復(fù)正常，6例明顯下降,2例無明顯變化。8例生長(zhǎng)激素腺瘤，術(shù)后4例生長(zhǎng)激素恢復(fù)正常，4例明顯下降。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)一過性腦脊液漏，經(jīng)保守治療1～2周后恢復(fù)。術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥狀5例，予口服彌凝治療，其中4例經(jīng)1～2個(gè)月后均恢復(fù)正常尿量，1例需長(zhǎng)期口服彌凝，能控制尿量在正常范圍。本組病例均未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重垂體功能低下及嚴(yán)重下丘腦功能紊亂表現(xiàn)。無術(shù)后顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、高熱、唇部麻木、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮著越來越廣泛的作用。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與逐漸完善，經(jīng)鼻蝶入路切除鞍內(nèi)垂體腫瘤手術(shù)療效獲得了顯著提高。但經(jīng)蝶切除向鞍上鞍旁生長(zhǎng)的垂體腫瘤對(duì)外科醫(yī)生仍是一種挑戰(zhàn)[3]。 浸潤(rùn)性垂體瘤形態(tài)各異，突破鞍膈后可向鞍上、鞍旁、斜坡等方向生長(zhǎng)，呈橢圓形、啞鈴形、多葉狀或形態(tài)不規(guī)則。術(shù)中充分暴露病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。相對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)來說，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)中所表現(xiàn)的管狀視野，深部照明欠佳，手術(shù)盲區(qū)較大，對(duì)鞍上及向鞍后生長(zhǎng)的腫塊切除較為困難，以及對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷，均制約著該手術(shù)效果的進(jìn)一步提高[4]。

由于神經(jīng)內(nèi)鏡的光學(xué)照明特點(diǎn)，可采用不同角度多方向觀察，以及近距離觀察魚眼全景式的特點(diǎn)，使得神經(jīng)內(nèi)鏡較之傳統(tǒng)的顯微鏡對(duì)病灶的顯露存在明顯優(yōu)勢(shì)。但是由于內(nèi)鏡影像的廣角效應(yīng)及變形特點(diǎn)，即不在同一個(gè)平面的物體被投射在一個(gè)平面上，使三維圖像表現(xiàn)為二維圖像，造成內(nèi)鏡下的物體與顯微鏡下觀察解剖結(jié)構(gòu)存在一定差異，不能根據(jù)真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)的大小、形態(tài)和位置進(jìn)行判斷，有可能造成對(duì)鞍底結(jié)構(gòu)判斷失誤，從而影響手術(shù)效果[5]。術(shù)中結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，可以減少這一缺點(diǎn)所造成的影響。

在經(jīng)鼻蝶垂體腫瘤切除術(shù)中，依據(jù)病變的大小、范圍及生長(zhǎng)方向，需個(gè)性化地選擇暴露范圍。但基本的暴露范圍應(yīng)包括全部鞍底和斜坡凹陷，并清楚地辨別重要的解剖標(biāo)志，如頸動(dòng)脈隆起及視神經(jīng)管等。在氣化良好的鞍型蝶竇中，斜坡凹陷是明顯的解剖標(biāo)志，凹陷上方是鞍底，兩側(cè)是斜坡旁海綿竇區(qū)，內(nèi)有垂直走行的緊靠凹陷的斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈。以鞍底為中心，在蝶竇后壁上部?jī)蓚?cè)，在2點(diǎn)和10點(diǎn)位置分別為左右視神經(jīng)管， 8、9點(diǎn)和3、4點(diǎn)位置分別為左右頸內(nèi)動(dòng)脈隆突[5]。術(shù)中可利用導(dǎo)航進(jìn)一步確認(rèn)以上結(jié)構(gòu)，并根據(jù)腫瘤大小、范圍及生長(zhǎng)方向，有針對(duì)性的選擇暴露范圍，防止損傷顱底重要結(jié)構(gòu)。目前甲介型蝶竇已非經(jīng)蝶手術(shù)禁忌癥。對(duì)于氣化不良的甲介型蝶竇，可直接在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下利用氣磨鉆磨除蝶竇前壁及鞍底骨質(zhì)。對(duì)于以前經(jīng)歷過經(jīng)蝶手術(shù)，正常解剖結(jié)構(gòu)已被破壞者，同樣可在導(dǎo)航引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位鞍底各解剖結(jié)構(gòu)。

顯微鏡下經(jīng)蝶入路切除巨大垂體瘤時(shí)，鞍內(nèi)腫瘤位于視野內(nèi)，容易切除，但向鞍上、鞍旁生長(zhǎng)的腫瘤位于手術(shù)視野之外，無法在直視下切除。傳統(tǒng)的做法為通過嘗試頸靜脈加壓、腰大池注射生理鹽水等措施，以提高顱內(nèi)壓，使鞍上部分腫瘤進(jìn)入手術(shù)視野中。對(duì)于質(zhì)地較軟，形態(tài)對(duì)稱，呈橢圓形，主要向鞍上生長(zhǎng)的腫瘤，有可能成功的使之進(jìn)入手術(shù)野。但對(duì)于質(zhì)地較硬、纖維狀、啞鈴形或結(jié)節(jié)狀的、廣泛向鞍上、鞍旁擴(kuò)展的腫瘤，則很難有效。只能更多的依靠術(shù)者的手感及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路切除腫瘤時(shí)，在切除部分腫瘤后，可將內(nèi)鏡伸入瘤腔，并觀察瘤腔的結(jié)構(gòu)，在直視下切除殘余腫瘤[6]。在切除腫瘤過程中若鞍膈較早塌陷，將影響視野，防礙對(duì)周圍腫瘤的暴露。我們一般先切除鞍底腫瘤，然后切除兩側(cè)靠近海綿竇壁的腫瘤，再切除向鞍后生長(zhǎng)的腫瘤，最后切除向鞍前及鞍上的腫瘤。一般情況下鞍膈可逐漸下降。若鞍膈較早下降至術(shù)野，此時(shí)可用一彎曲的細(xì)吸引器，注意控制吸力，輕輕的向上將其撥開。但操作不當(dāng)，可能造成鞍膈損傷，引發(fā)術(shù)后腦脊液漏危險(xiǎn)。除內(nèi)鏡直視下操作外，術(shù)中結(jié)合應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)，可更好地估計(jì)腫瘤切除的程度，結(jié)合多角度內(nèi)鏡的觀察，利用不同角度的刮圈，在直視下切除鞍旁及鞍后腫瘤。提高手術(shù)的全切率和安全性。

腫瘤的生長(zhǎng)方式及形態(tài)對(duì)腫瘤切除程度存在重要影響。垂體腫瘤大部分質(zhì)地均較軟，鞍上部分較容易下降，利于切除。尤其橢圓形腫瘤，在大部分周圍腫瘤組織切除后，鞍上部分較易進(jìn)入術(shù)野，易于切除。對(duì)于啞鈴形及分葉狀生長(zhǎng)的腫瘤，鞍上部分腫瘤有時(shí)較難下降至術(shù)野，可通過有角度的內(nèi)鏡在直視下觀察，并利用刮匙小心的切除。但對(duì)于質(zhì)地較硬的纖維型腫瘤，術(shù)中在內(nèi)鏡幫助下雖然能直視病灶，但依靠有彎度的外科器械經(jīng)過狹窄的手術(shù)通道切除腫瘤目前仍較困難。目前盡管纖維型垂體瘤的發(fā)生率不高，只有5%左右，但用于內(nèi)鏡經(jīng)蝶外科器械仍需進(jìn)一步得到發(fā)展，以便更有效的處理纖維型腫瘤。當(dāng)腫瘤向鞍旁生長(zhǎng)，侵及海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，經(jīng)蝶入路切除腫瘤仍較困難，術(shù)中如果能大部切除腫瘤，使視神經(jīng)充分減壓，術(shù)后視力有明顯改善，達(dá)到手術(shù)目的即可，不可強(qiáng)求全切腫瘤，以免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

與經(jīng)額下及翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)相比，本組病例術(shù)后并發(fā)癥明顯較少，我們認(rèn)為這與本術(shù)式切除腫瘤時(shí)主要在囊內(nèi)操作有關(guān)。垂體腫瘤的囊壁主要由硬膜及蛛網(wǎng)膜組織構(gòu)成，頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇及視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)均在囊壁之外，術(shù)中囊壁可以很好的保護(hù)周圍結(jié)構(gòu)不被損傷[7]。因此保持瘤壁的完整性是防止手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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(收稿 2014-10-22)

Image-guided endoscopic transnasal transsphenoidal approach for treatment of suprasellar giant pituitary adenoma

MaKui，WangFuyuan，SunWeiye.

DepartmentofNeurusurgery，LianyungangHospitalofXuzhouMedicalCollege，Lianyungang222002，China

Objective To discuss the clinical application and technique of endocope and neuronavigation in transnasal transsphenoidal approach for treatment of suprasellar giant pituitary adenoma. Methods From Mar.2007 to Nov.2013, 32 patients undervent image-guided endocopic transnasal transsphenoidal approach surgery for pituitary adenoma. Results The tumor was totally removed in 24 cases, subtotally removed in 6 cases,and partially removed in 2 cases. After patients obtained an improvement in clinical symptoms at some extent after the operation. Postoperative,transient cerebrospinal fluid leakage occurred in 2 cases, transient diabetes insipidus occurred in 5 cases, 1 case developed diabetes insipidus. None of the patients suffered from permanent complications. Conclusion The advantage of endoscopic transnasal transsphenoidal approach for the treatment of tumor in sellar region are minimal injury to nasal cavity, provision of a wide view, especially in the suprasellar region which can not be directly invisualized under the traditional microcopic surgery . incorporated with image-guided technique, the saety of the surgery and the rate of total tumor removal were improved.

Endoscope; Neuronavigation；Transnasal transsphenoidal approach； Pituitary adenoma

R736.4

B

1077-8991(2015)01-0001-03