Ahm ed青光眼引流閥暴露脫出6例患者臨床分析及應(yīng)對措施

黃維藝，李東侃，許亞章，吳仁毅，王玉宏

廈門大學附屬廈門眼科中心，福建廈門361100

Ahm ed青光眼引流閥暴露脫出6例患者臨床分析及應(yīng)對措施

黃維藝，李東侃，許亞章，吳仁毅，王玉宏

廈門大學附屬廈門眼科中心，福建廈門361100

目的探討Ahmed青光眼引流閥植入治療難治性青光眼術(shù)后引流閥暴露脫出患者的臨床表現(xiàn)及應(yīng)對措施。方法回顧分析2007年4月11日—2011年9月5日間126例行Ahmed（S-3）青光眼引流閥植入術(shù)并連續(xù)隨訪2年以上的患者，其中6例術(shù)后出現(xiàn)引流閥暴露或脫出。分析其臨床表現(xiàn)并總結(jié)應(yīng)對措施。結(jié)果該次調(diào)查中青光眼引流閥植入術(shù)后發(fā)生暴露脫出的發(fā)生率為4.76%，發(fā)生時間集中在術(shù)后4個月至術(shù)后2年。臨床表現(xiàn)主要為球結(jié)膜侵蝕及裂孔（3例）、引流盤移位（1例）、引流盤脫出（2例）。主要處理方法：球結(jié)膜修補聯(lián)合異體鞏膜移植術(shù)（2例）、引流閥取出聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)（2例）、引流閥取出聯(lián)合新引流閥植入術(shù)（1例）、原引流閥移位在植入術(shù)（1例）。結(jié)論Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)后暴露脫出相對少見，根據(jù)不同表現(xiàn)采取相應(yīng)的措施仍可達到良好的降眼壓效果，采取全鞏膜隧道或異體鞏膜覆蓋可降低引流管暴露的風險。

Ahmed青光眼引流閥；暴露；脫出

表1 6例患者治療后隨訪1年的臨床相關(guān)資料

青光眼引流閥植入術(shù)是治療難治性青光眼的一項有效的手段，控制各種頑固高眼壓效果顯著［1-2］，但隨之而來的并發(fā)癥也不可忽視。青光眼引流閥暴露及脫出是一個棘手的并發(fā)癥，雖然發(fā)病率不高，但潛在巨大破壞性［3］，可能引起眼內(nèi)感染［4-5］。2007年4月11日—2011年9月5日期間筆者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)引流閥暴露的情況，經(jīng)治療效果理想。該研究對這些治療進行總結(jié)并做了相應(yīng)手術(shù)改良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析整群選取的2007年4月11日—2011年9月5日期間該院收治的126例行Ahmed（S-3）青光眼引流閥植入術(shù)治療的患者，隨訪2年余，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)引流閥暴露脫出的患者一共6例，其中外傷并行環(huán)扎及玻切術(shù)后繼發(fā)青光眼4例，新生血管青光眼2例。男性4例，女性2例；年齡范圍13～71歲,平均（46.17±21.35）歲；患眼既往經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)0～3次不等，平均（1.5±1.3）次；引流閥植入部位：顳上方。

1.2 手術(shù)方法

取患眼顳上方角鞏膜緣后6 mm制作角鞏膜緣為基底的結(jié)膜瓣，同時沿鞏膜面向后分離達赤道部，于顳上方角鞏緣后3 mm制作方形鞏膜瓣，0.2 ml/mg絲裂霉素浸泡赤道部3 min后沖凈，10-0尼龍線縫合固定Ahmed（S-3）青光眼引流閥的引流盤2針，引流管沿鞏膜壁前行并從預(yù)置的鞏膜瓣下進入前房，關(guān)閉鞏膜瓣及結(jié)膜切口。

1.3 引流閥暴露脫出發(fā)生時間

術(shù)后2年2例、術(shù)后1年2例、術(shù)后10個月1例、術(shù)后4個月1例，平均（14.33±7.34）月。

1.4 引流閥暴露脫出的表現(xiàn)

引流盤脫出伴有眼紅、異物感、分泌物增加者3例，這3位患者的脫出位置均位于角鞏膜緣后5～7 mm。單純引流盤向前移位1例，該患者引流盤已移位至角鞏膜緣后4mm，未伴結(jié)膜缺損。引流管走行徑路上的球結(jié)膜出現(xiàn)侵蝕孔伴有眼紅、異物感、分泌物增加者1例，該患者可見數(shù)個侵蝕孔，大小不一，集中分布在角鞏膜緣后5～7 mm。僅有引流管走行徑路上覆蓋的球結(jié)膜侵蝕孔但未伴刺激癥狀者1例。

1.5 對應(yīng)措施

①對2例僅有引流管走行徑路上的球結(jié)膜侵蝕孔未伴刺激癥狀的患者予剪除暴露區(qū)球結(jié)膜同時予異體鞏膜移植并自體結(jié)膜移植覆蓋［3,6］。隨訪1年結(jié)膜愈合良好，未再出現(xiàn)裂孔，遺憾的是異體鞏膜因有明顯顏色差異，患者自覺影響美容，十分不悅。②對1例引流管走行徑路上的球結(jié)膜出現(xiàn)侵蝕孔伴有眼紅、異物感、分泌物增加的患者行引流閥取出聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)，聯(lián)合抗生素及抗炎治療后癥狀消失。③對1例僅有引流盤前移未伴球結(jié)膜裂孔的患者行原引流閥取出并轉(zhuǎn)移至鼻側(cè)再植入，充分抗炎治療后眼壓控制理想，隨訪1年余未見異常。④對3例引流盤脫出伴有眼紅、異物感、分泌物增加的患者行睫狀體光凝術(shù)，同時封閉球結(jié)膜裂孔。聯(lián)合局部預(yù)防感染及抗炎治療后結(jié)膜愈合良好。判斷是否合并存在炎癥對治療方案選擇至關(guān)重要［3，7］。該次觀察6例患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)感染。

1.6 隨訪觀察指標

隨訪術(shù)后1年患眼的結(jié)膜愈合情況、眼壓水平。

2 結(jié)果

該次調(diào)查中青光眼引流閥植入術(shù)后發(fā)生暴露脫出的發(fā)生率為4.76%。發(fā)生時間集中在術(shù)后4個月至術(shù)后2年。臨床表現(xiàn)主要為：球結(jié)膜侵蝕及裂孔（3例）、引流盤移位（1例）、引流盤脫出（2例）。治療方法：引流閥取出聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)（2例）、原引流閥取出聯(lián)合新引流閥鼻側(cè)植入術(shù)（1例）、原引流閥移位再植入術(shù)（1例）、自體結(jié)膜移植聯(lián)合異體鞏膜移植術(shù)（2例）。患者隨訪1年的臨床治療效果及對應(yīng)的治療方案詳細資料見表1。

3 討論

Ahmed青光眼引流閥植術(shù)作為有效的手術(shù)方式在治療難治性青光眼治療中被廣泛采用。不同術(shù)者對其并發(fā)癥發(fā)生率的報道不盡相同［3，6］。引流閥暴露脫出發(fā)生率不高，但危害嚴重。針對暴露脫出發(fā)生的原因進行分析、充分采取預(yù)防措施和正確處置并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥危害的關(guān)鍵。該次調(diào)查中青光眼引流閥植入術(shù)后發(fā)生暴露脫出的發(fā)生率為4.76%。引流閥暴露脫出的表現(xiàn)各不相同，多發(fā)生于鞏膜薄、結(jié)膜及筋膜薄的患者。其臨床表現(xiàn)各不相同，可表現(xiàn)為單純引流管暴露脫出，或引流管暴露，伴有或不伴有炎癥反應(yīng)［8］。治療上根據(jù)暴露的部位及伴有的炎癥反應(yīng)不同決定不同治療方案。伴有明顯炎癥反應(yīng)，特別是有感染跡象患者可能需先進行培養(yǎng)、預(yù)防感染等治療，確認安全后取出引流閥并改用其余抗青光眼手術(shù)或藥物治療。不伴有炎癥反應(yīng)的引流盤前移可考慮行引流盤移位。不伴有炎癥的引流管暴露行異體鞏膜移植聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)效果理想。曾有學者報道采用口腔黏膜移植覆蓋暴露的引流閥取得較高的手術(shù)成功率［9］。此外也有學者報道植入引流閥的位置對術(shù)后發(fā)生脫出的概率有一定影響，相關(guān)臨床報道指出顳上方最合適［10］。

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)后發(fā)生暴露脫出的可能原因眾多［3，6］。在解剖上眼眶存在前部開放、后部封閉的特點。眼球、眼瞼、眼瞼運動對青光眼引流閥產(chǎn)生一個加壓和前移的矢狀力量［7］。早期外植物的固定縫線是對抗這一張力的主要力量。多次手術(shù)可使表層鞏膜組織受損，引流閥周圍組織炎癥或排異反應(yīng)以及對固定縫線所產(chǎn)生的切割侵蝕作用使縫線松動，最終可使青光眼引流盤前移或脫出。術(shù)中如果縫線太松、植入物縫線固定不牢，鞏膜層進針太淺患者出現(xiàn)前移、脫出的風險更高［7］。多次重復(fù)手術(shù)后外植入物脫出的發(fā)生率是首次手術(shù)的10多倍［11］。

該次觀察的6例患眼既往經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)0～3次不等，平均（1.5±1.3）次。多次手術(shù)使得球結(jié)膜及筋膜變薄并與鞏膜緊密粘連，當植入引流閥時需剝離結(jié)膜，覆蓋于引流管表面的結(jié)膜菲薄，易形成局部組織缺損，再加上眼瞼開閉的摩擦以及術(shù)后抗炎藥物的影響，易導致引流管結(jié)膜侵蝕孔形成產(chǎn)生引流管暴露。

自2011年后我院對青光眼引流閥植入的手術(shù)方式進行了改進，對鞏膜厚度適合的患者，術(shù)中在引流管走行徑路上連續(xù)做數(shù)個深約1/4鞏膜厚的隧道延伸至角鞏緣，引流管完全走行于預(yù)置的鞏膜隧道內(nèi)直達前房。經(jīng)這一改良術(shù)式手術(shù)的患者隨訪至暫未發(fā)現(xiàn)引流管走行區(qū)結(jié)膜侵蝕、裂孔等情況出現(xiàn)［12］。遺憾的是這一方法受到患者鞏膜厚度的限制，鞏膜薄的患者不適合使用?？偠灾啾扔诋愺w鞏膜覆蓋法，這一改良術(shù)式避免了異體鞏膜排斥的可能，不影響美容，并且費用更低，值得推薦。

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Clinical Analysis of 6 Cases with Ahmed G laucoma Drainage Valve Exposure or Dislocation and the Countermeasures

HUANGWei-yi，LIDong-kan，XU Ya-zhang，WU Ren-yi，WANG Yu-hong
Xiamen Eye Center Affiliated to Xiamen University,Xiamen,Fujian Province,361100 China

Ob jective To investigate the clinicalmanifestations of postoperative Ahmed glaucoma drainage valve exposure or dislocation in patientswith refractory glaucoma and the countermeasures.M ethods A retrospective analysiswas conducted on the 126 cases underwent Ahmed glaucoma（S-3）drainage valve implantation from April 11th,2007 to September 5th, 2011 with more than 2 years of follow-up.Of them,6 cases had postoperative drainage valve dislocation or exposure.The clinicalmanifestations of the 6 cases were analyzed and the countermeasureswere summarized.Results The survey showed that,the incidence of postoperative glaucoma valve implantation exposure or dislocation was 4.76%,which occurred focus on 4 months to 2 years after surgery.Themain clinicalmanifestationswere conjunctival erosion and macular hole（3 cases）, displacement of drainage disc（1 case）,drainage disc dislocation（2 cases）.Main treatmentmethods：conjunctival repairing combined with allogeneic scleral transplantation（2 cases），drainage valve removal combined with cyclophotocoagulation（2 cases）,drainage valve removal combined with implantation of new drainage valve（1 case）,reimplantation of the original drainage valve for displacement（1 case）.Conclusion Ahmed glaucoma drainage valve exposure or dislocation is relatively rare.Correspondingmeasures taken according to the different performance can still achieve good effect of lowering intraocular pressure.Taking full scleral tunnel or allogeneic sclera covering can reduce the risk of drainage tube exposure.

Ahmed glaucoma drainage valve；Exposure；Dislocation

R5

A

1674-0742（2015）12（b）－0025-03

2015-09-18）

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.35.025

黃維藝（1980.12-），女，福建廈門人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：青光眼方向。