醫(yī)院醫(yī)療保險費用超支原因分析及對策

嚴(yán) 艷

無錫市自1997年實行醫(yī)療保險制度改革，我院成為第一批市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保促進了醫(yī)院的發(fā)展，但醫(yī)保統(tǒng)籌費用超支，特別是近幾年的超支額要占到總額的10%以上，已嚴(yán)重影響到醫(yī)院的運行和良性發(fā)展。作為醫(yī)院醫(yī)保管理部門，分析超支原因、尋求解決對策、既要減少醫(yī)院經(jīng)濟損失，又要保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤推椒€(wěn)運行是管理重中之重。

1 醫(yī)保統(tǒng)籌費用超支相關(guān)原因分析

1．1 醫(yī)保政策因素

1．1．1 參保人員的待遇不斷調(diào)整，享受面的擴大，使患方的醫(yī)療需求日益增加。如職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢性病待遇的提高;門診特殊病種的報銷額度和藥品目錄有了較大的提高和擴充;職工醫(yī)保住院無限額封頂;居民醫(yī)保住院保障待遇的提高;大病保險的實施等等。保障待遇的提高，使參保患者的醫(yī)療需求隨之提高:如藥品、植入材料要求用進口的、貴重的;慢性病要求長期住院的;治療手段要求采用更高、更先進的醫(yī)療技術(shù)和方式。上述因素，使得醫(yī)保基金用量急劇上升，醫(yī)保管理部門在控制總額不變或定量增幅的情況下，醫(yī)院必然超支。

1．1．2 醫(yī)保結(jié)算辦法的調(diào)整。無錫市區(qū)職工醫(yī)保結(jié)算經(jīng)歷了人均定額制、總額包干制和按特定公式結(jié)算等。居民醫(yī)保與新農(nóng)合于2011年全面并軌后，均以人均定額制結(jié)算。不管是人均定額還是總額包干等辦法，都是根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的次均費用水平來確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，如次均費用、年度增幅等。因各級醫(yī)院無統(tǒng)一的次均費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，造成了前期次均費用低、增幅慢、控費嚴(yán)格的醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏低，近年超支壓力越來越大。

生育醫(yī)保雖各級醫(yī)院人均定額標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，但二、三級醫(yī)院人均定額差距較大。如剖宮產(chǎn)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院人均差距高達1 900元，在執(zhí)行同樣臨床路徑，僅有部分收費標(biāo)準(zhǔn)有差異的情況下，二級醫(yī)院超支無法避免。

1．1．3 居民醫(yī)保實行社區(qū)定點就診，病人就診需逐級轉(zhuǎn)診，故二、三級醫(yī)院收治的居民醫(yī)保病人病情重、費用多。如我院收治的居保病人，大多來自本區(qū)，而我區(qū)有5家二級醫(yī)院，一般常見病、多發(fā)病均在社區(qū)就診，故轉(zhuǎn)入醫(yī)院的大多為危重患者和手術(shù)病人，人均費用控制難度較大。

1．2 醫(yī)療服務(wù)收費因素 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收費已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于物價上漲和市場經(jīng)濟的調(diào)節(jié)水平，如護理費，最高一級護理每天為8元、住院診查費每天2元、手術(shù)費普遍偏低，但隨著醫(yī)療設(shè)施的完備醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，腔鏡手術(shù)越來越普遍，相應(yīng)的手術(shù)用器材、一次性材料費、植入材料、內(nèi)固定材料價格昂貴，占用了大部分醫(yī)療費用，也是醫(yī)保人均費用上升的主要因素之一。

1．3 病人的年齡、病種結(jié)構(gòu)因素 隨著生活水平和平均壽命的提高，醫(yī)院收治的高齡患者越來越多，我院心內(nèi)科和呼吸內(nèi)科的病人平均年齡均在80歲以上，年齡越大，各種基礎(chǔ)疾病越多:高血壓、糖尿病、冠心病等，患者年度內(nèi)多次住院且周期長、病情重，少數(shù)患者把醫(yī)院當(dāng)養(yǎng)老院。

1．4 醫(yī)保管理與醫(yī)生的因素 為了給參?；颊咛峁┌踩?、有效、快捷的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生首先考慮的是安全和療效。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的診療技術(shù)和藥物被老百姓熟知和認(rèn)可，醫(yī)生受多方利益驅(qū)使，在選擇治療方案時多傾向于使用高尖端材料和方法;同時，醫(yī)生處于高強度的工作壓力下，疏于吃透醫(yī)保政策、做好費用管理。

2 控制醫(yī)保費用超支的對策

2．1 加強醫(yī)保政策的宣傳 提高認(rèn)識 醫(yī)保政策專業(yè)性較強，各醫(yī)保險種又不相同，政策的多樣和操作流程的復(fù)雜給醫(yī)務(wù)人員和患者對政策的了解和掌握造成了一定的困難。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)加大醫(yī)保政策宣傳力度，一是利用多種方式如講座、培訓(xùn)、會議、醫(yī)保管理通報、簡訊等，加強全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和理解，樹立人人參與管理的主人翁意識。二是設(shè)置醫(yī)保宣傳牌和醫(yī)保政策宣傳咨詢窗口，耐心解答各類醫(yī)保問題，取得醫(yī)患共同支持。

2．2 完善醫(yī)保管理制度 強化崗位職責(zé) 醫(yī)保工作涉及面廣，工作繁雜，難度較大，只有建立與完善科學(xué)的醫(yī)保管理制度，各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，使各項工作有法可依、有章可循，才能使各類醫(yī)保政策得到貫徹落實。

2．3 制訂各科醫(yī)保效益指標(biāo) 嚴(yán)格落實醫(yī)保考核(1)醫(yī)保辦根據(jù)年度醫(yī)保費用額度制訂科室年度醫(yī)保效益指標(biāo)，臨床醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定執(zhí)行，對照目標(biāo)完成任務(wù)。(2)根據(jù)應(yīng)用醫(yī)保實際運行情況并結(jié)合各類醫(yī)保政策的不同要求，修訂年度“醫(yī)?？己宿k法”及“醫(yī)保績效考核量表”，嚴(yán)格落實考核。(3)對醫(yī)保超支部分應(yīng)仔細(xì)分析原因，剖析問題根源。每月統(tǒng)計匯總各科醫(yī)保數(shù)據(jù)，對于人均費用、藥占比和總額超標(biāo)的科室，多與科主任溝通，重點檢查“四合理”的執(zhí)行，并結(jié)合病區(qū)收住病人的病情、手術(shù)等級進行綜合分析，對違規(guī)部分考核到專業(yè)組和個人。

2．4 掌握醫(yī)保結(jié)算政策 指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)保工作 醫(yī)保辦在日常工作中，多與管理部門溝通聯(lián)系，結(jié)合我院?？平Y(jié)構(gòu)和收住情況進行全院統(tǒng)籌安排。在社保部門進行年度決算前，將我院超支情況進行說明，是因管控不力或政策執(zhí)行不到位造成，還是有客觀因素如危重病人增加，手術(shù)例數(shù)上升、級別提高了，收住人數(shù)增加工作量上升了等造成，向主管部門爭取政策補助。