建湖縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施情況及思考

張國霞

近年來，建湖縣在實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作中，嚴(yán)格把握《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》，結(jié)合縣域?qū)嶋H，創(chuàng)新工作機制，突出重點環(huán)節(jié)，取得了一定成效，推動了全縣公共衛(wèi)生事業(yè)的快速健康發(fā)展。

1 實施效果及主要做法

1．1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力概況 建湖縣隸屬鹽城市，全縣總面積1 160平方千米，陸地面積906平方千米，全縣常駐人口73．8萬人。轄 13個鎮(zhèn)(區(qū))，17家基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，其中，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12家。

1．2 取得成效 我縣自2009年開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目均等化工作以來，認(rèn)真抓好基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各項工作。2009—2014年間，隨著項目工作的深入開展，重點人群的服務(wù)質(zhì)效進一步提升，尤其是居民健康檔案、慢性病患者健康管理等重點難點工作得到逐年提升。2014年，開展11類43項基本公共衛(wèi)生服務(wù)。為全縣居民建立電子健康檔案54．7萬份，電子建檔率74．1%。開展了多反復(fù)、廣覆蓋的健康教育活動，一類疫苗的接種率均達99%以上。建立健全傳染病報告管理制度，疫情及時報告率、處理率均達100%。孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、65歲以上老年人及精神疾病患者的健康管理率均達95%以上。高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達80%以上，老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識、兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)規(guī)范開展率達40%以上，規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，各類相關(guān)信息上報、處置及時。2014年被江蘇省衛(wèi)計委確定為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作聯(lián)系點。

1．3 主要做法

1．3．1 加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。成立項目辦公室，配備專職管理人員負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生項目管理工作。將任務(wù)責(zé)任細化到各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，建立一把手總負(fù)責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓、公衛(wèi)人員具體做、臨床人員全力協(xié)作的格局，為我縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作提供了堅強的組織保障。

1．3．2 著力強化項目業(yè)務(wù)宣傳培訓(xùn)。建立健全項目培訓(xùn)制度，將項目培訓(xùn)工作納入年度工作計劃，定期舉辦專題培訓(xùn)班，基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)率達到100%。切實強化疾病預(yù)防控制、婦幼保健、精神病防治、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和綜合醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持，將指導(dǎo)基層開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目納入對專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核內(nèi)容，督促專業(yè)機構(gòu)主動履行指導(dǎo)職責(zé)，建立分工明確、協(xié)調(diào)互動的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，幫助基層提升服務(wù)能力和服務(wù)水平，促進服務(wù)質(zhì)量和效率的提高。在縣城，通過電視、廣播、報紙和網(wǎng)站等多種渠道，廣泛宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作。在農(nóng)村，各鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院積極主動深入村居，通過發(fā)放宣傳單、張貼標(biāo)語、開辦講座等多種宣傳形式大力宣傳。落實項目公示制度，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息公開范圍，使城鄉(xiāng)居民都了解項目的服務(wù)內(nèi)容和免費服務(wù)政策，主動接受社會和群眾的監(jiān)督。

1．3．3 重點抓好項目資金落實。我縣成立衛(wèi)生審核支付中心，規(guī)范資金使用。建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費保障機制，將補助資金納入財政預(yù)算，采取“當(dāng)年全額預(yù)撥、次年考核結(jié)算”的方式，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費預(yù)撥到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，次年根據(jù)績效考核結(jié)果結(jié)算。加強對項目資金日常管理，做到?？顚Ｓ茫沤^截留、擠占、挪用和拖延撥付等現(xiàn)象的發(fā)生。嚴(yán)格按照項目實施方案和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)分配補助經(jīng)費，并將資金撥付與項目考核掛鉤，使經(jīng)費補助與項目任務(wù)相匹配，做到“費隨事走”。

1．3．4 加強督導(dǎo)檢查，嚴(yán)格績效考核。年初制定了《建湖縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作任務(wù)評細則》和《2014年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量與補助標(biāo)準(zhǔn)》，明確了各單位應(yīng)服務(wù)的內(nèi)容和數(shù)量，規(guī)范考核內(nèi)容、考核指標(biāo)和考核方法。縣衛(wèi)生局、縣財政局對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施情況實行季度督導(dǎo)1次、半年考核1次的工作制度，且抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的1個村進行現(xiàn)場核查，每季度督查時抽取不同的村(居)。3年內(nèi)，督查覆蓋了全縣絕大部分村(居)，根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放補助資金。

1．3．5 狠抓重點環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌全局，全面提升項目運行質(zhì)量。針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施過程中的難點問題，采取有效措施。一是以65歲以上老人等重點人群管理為抓手，開展規(guī)范的健康管理服務(wù)，加強對慢性病和重性精神疾病患者的管理，將登記管理的高血壓、糖尿病患者人數(shù)分別提高到當(dāng)?shù)鼗疾∪藬?shù)的50%以上，推進居民電子健康檔案建設(shè)，進一步提高居民電子健康檔案建檔率和使用率。二是進一步提高預(yù)防接種、傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處置、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理等工作的質(zhì)量。三是組織學(xué)習(xí)交流，熟悉衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、中醫(yī)藥服務(wù)利用等新增項目工作的規(guī)范要求，積極探索適用于基層的操作方法。

2 存在不足

2．1 信息化管理程度低 重點人群的健康管理難以長效推進 當(dāng)前農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)信息化尚未普及，電子健康檔案尚未實現(xiàn)與就診系統(tǒng)的對接，難以在居民就醫(yī)時及時補充完善。目前，雖已建立了紙質(zhì)的健康檔案，但儲存與保管耗費大量的人力，且查找和使用不方便，形成“死檔”。醫(yī)務(wù)人員對健康檔案的建立缺乏主動性和積極性，健康檔案建檔、更新工作主要依賴鄉(xiāng)村醫(yī)生，工作量大，且經(jīng)費與人員配備明顯不足。相關(guān)軟件開發(fā)滯后，信息互聯(lián)互通不暢，導(dǎo)致健康檔案使用率不高，更新不及時，影響到檔案的管理質(zhì)量和應(yīng)用效果。

2．2 人才缺乏 健康管理質(zhì)量難以提升 不少鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院存在公共衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足現(xiàn)象，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)無法滿足轄區(qū)人口服務(wù)對象的需求。在對基層的督查考核過程中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)級公共衛(wèi)生服務(wù)人員大都是從行政崗位、護理崗位轉(zhuǎn)調(diào)過來的，真正系統(tǒng)掌握公共衛(wèi)生專業(yè)知識的人員較少，對村級的培訓(xùn)指導(dǎo)欠到位，制約了基層公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。村級公共衛(wèi)生服務(wù)主要依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生，全科醫(yī)學(xué)知識程度不高，服務(wù)水平跟不上項目發(fā)展的要求，服務(wù)健康管理質(zhì)量難以提升?；竟残l(wèi)生服務(wù)內(nèi)容包含11大類，涉及面廣，服務(wù)人數(shù)眾多，工作量大。服務(wù)人員普遍反映，工作壓力遠高于其它科室，薪酬與實際工作量不對等，挫傷了公共衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性。

2．3 醫(yī)務(wù)人員溝通不到位 群眾依從性較差 一是部分群眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知不到位，參與的積極性不高。群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平不認(rèn)可，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的期望過高;在農(nóng)村，以老幼群體為主，健康觀念意識不強，往往需要上門服務(wù)。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢結(jié)果未及時反饋給服務(wù)對象，沒有及時將發(fā)現(xiàn)的高危人群主動納入管理，服務(wù)不到位，讓部分群眾沒有切身體會到公共衛(wèi)生服務(wù)帶來的實惠效應(yīng)，致使開展健康管理服務(wù)時難以主動參與。

2．4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級工作指導(dǎo)督查不到位 面上工作進展不平衡 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能弱，對轄區(qū)內(nèi)的項目工作管理不力，未根據(jù)實際情況制定合理有效的督查考核措施，對鎮(zhèn)、村兩級職責(zé)界定不夠清晰，項目職責(zé)及各項任務(wù)的認(rèn)識不夠到位，信息溝通與共享不夠充分，未能統(tǒng)籌兼顧轄區(qū)內(nèi)的整體工作。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未能每月對村級工作進行督查指導(dǎo)，考核不到位，只重“點”，未及“面”。

3 建議

3．1 完善鎮(zhèn)村兩級公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置［1］提高服務(wù)水平 盡管近年國家相繼出臺了相關(guān)政策以加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，但基層衛(wèi)生服務(wù)體系專業(yè)人員依然缺乏，鎮(zhèn)村衛(wèi)生人力資源還處于劣勢?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)特別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員大部分工作是社會效益工作，經(jīng)濟創(chuàng)收少，工作量大，但福利待遇較臨床醫(yī)療人員低［2］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按每萬常住人口1．5～2名的比例配置公共衛(wèi)生服務(wù)人才，尤其是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。政府要加大投入，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作、生活環(huán)境，同時采取激勵機制，提高公共衛(wèi)生服務(wù)人員的福利待遇。衛(wèi)生行政部門要通過人員培訓(xùn)、進修或引進等方式擴大全科醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)隊伍，通過調(diào)整薪酬機制或者采用給予基層工作人員特定補助等形式，提高基層專業(yè)人員的工資待遇。擬定中長期培訓(xùn)規(guī)劃，擴大培訓(xùn)覆蓋面，提高行政管理人員的管理能力和基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技能，切合基層工作特點，采用網(wǎng)絡(luò)教育和現(xiàn)場培訓(xùn)演練等方式相結(jié)合，進行階段的考核驗收，注重培訓(xùn)實效。充分利用鄉(xiāng)村醫(yī)生這支隊伍，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量的40%分配給鄉(xiāng)村醫(yī)生，并定期進行績效考核，實施鄉(xiāng)村一體化管理。加強績效考核，確保各項工作任務(wù)落到實處，最大限度地提高居民獲得公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性［3］。

3．2 促進縣、鎮(zhèn)、村三級公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合理分工、有效協(xié)作 要進一步健全專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)作機制，發(fā)揮其在宏觀人群管理、疾病監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析、培訓(xùn)指導(dǎo)、績效考核等方面的作用和優(yōu)勢。鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的主體，其中，鎮(zhèn)級承擔(dān)60%以上的工作，且負(fù)責(zé)對其轄區(qū)內(nèi)的村級單位的指導(dǎo)考核，因此，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的管理職能對于做好項目工作尤為重要。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較了解群眾的需求，在長期的工作中，積累了一套管理鄉(xiāng)村醫(yī)生和與基層群眾溝通的技巧。應(yīng)進一步落實考核評價制度，鎮(zhèn)級定期下派專業(yè)人員到村級考核評價服務(wù)質(zhì)效，以考核結(jié)果結(jié)算項目補助經(jīng)費，并作為評優(yōu)依據(jù)。按照“突出重點、提高質(zhì)量”的原則，重點鞏固現(xiàn)有服務(wù)項目，提高服務(wù)規(guī)范程度，提高居民感受度。目前，村級的工作人員未增加，服務(wù)水平未得到有效提升，鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)、健康管理團隊還處于摸索、開展階段，要慎重考慮是否增加村級的項目工作任務(wù)。同時，為鞏固三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，政府應(yīng)探索多種路徑，增加投入，不能局限于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作經(jīng)費。

3．3 改善考核機制 逐步探索第三方評估制度嘗試成立獨立考核機構(gòu)，改善考核流程，點面結(jié)合，將考核組與業(yè)務(wù)督查指導(dǎo)組相分離。項目工作的質(zhì)效是評價項目實施狀況的第一要素。基本公共衛(wèi)生服務(wù)的對象是基層老百姓，考核應(yīng)深入鎮(zhèn)村，獲得第一手資料，通過實踐進一步探索公平、合理、高效的評價指標(biāo)體系?？梢試L試通過健康管理公司進行監(jiān)督，推行第三方評估制度是公共管理理論中完善項目管理的一項重要措施，是從機制上約束和規(guī)范項目管理行為的重要保障［4］。當(dāng)然，第三方機構(gòu)不了解衛(wèi)生工作，評估時容易出現(xiàn)偏差，作為衛(wèi)生行政部門，應(yīng)對評估措施的制定、評估過程、評估結(jié)果的分析提出合理化的建議，從而促進第三方評估的順利進行。對于第三方評估可逐步推進，可選擇部分易于考核、專業(yè)性不太強的項目先行試點，進行階段性的考核評估，逐步增加新的項目。

3．4 加強組織管理 將項目工作與其他相關(guān)工作有機結(jié)合 針對當(dāng)前老百姓參與度不高的現(xiàn)狀，在基層，應(yīng)該繼續(xù)以群眾喜聞樂見的形式(如健康咨詢、贈送印有宣傳內(nèi)容的紀(jì)念品、送戲下鄉(xiāng)及社區(qū)等)加大宣傳力度，提高全民的健康意識和觀念，形成全民參與的格局。推廣以全科醫(yī)生為核心的健康管理團隊服務(wù)、簽約服務(wù)，探索合理高效的工作措施，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理及群眾個性化需求延伸服務(wù)等相結(jié)合，以服務(wù)對象為中心，提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的覆蓋全生命周期的衛(wèi)生服務(wù)，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)深入開展。以居民健康檔案的建立維護更新為切入點，建設(shè)好社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)這個“信息島”，通過開放的體系結(jié)構(gòu)，將眾多的社區(qū)“信息島”連接成為完整的“信息大陸”［5］。完善服務(wù)模式和項目管理方式，項目中的各大類工作，要有機結(jié)合，不得割裂，避免重復(fù)勞動，提高工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量。

1 劉伊凡，馬才輝．國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目鄉(xiāng)村兩級職責(zé)分工現(xiàn)狀分析［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(9):72 －75．

2 李秀霞，黃時勇．基層醫(yī)療機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源現(xiàn)狀［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(5):32－34．

3 陳竺，劉謙．在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目推進會上的講話［N］．衛(wèi)生政務(wù)通報，2011－09－15(1)．

4 景思霞，陳菲，陳娛瑜，等．基本公共衛(wèi)生服務(wù)第三方評估鏈模式研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(10):1107 －1108．

5 羅愛靜．衛(wèi)生信息管理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:136．