法醫(yī)病理學死亡原因死亡時間研究進展

崔 文

（濟寧醫(yī)學院法醫(yī)學與醫(yī)學檢驗學院，濟寧醫(yī)學院司法鑒定中心，山東 濟寧272067）

法醫(yī)病理學的主要研究任務是運用相關(guān)的醫(yī)學專業(yè)知識解決有關(guān)暴力死亡和非暴力死亡的死亡征象、死亡原因、死亡方式、死亡時間、死亡地點、個人識別，以及致傷物的推斷。然而，在眾多死亡案件中死亡原因和死亡時間的判定卻是司法實踐中的研究熱點、重點和難點。而準確的推斷死亡時間卻又是難中之難，死亡時間是從案件發(fā)生到尸體檢驗所經(jīng)過的時間。在大數(shù)情況下可通過死亡時間推斷案件發(fā)生的時間，并與涉案的人和事密切相關(guān)。正確的死亡原因分析和死亡時間推斷將為民事案件的調(diào)查與處理、刑事案件的偵查與審理提供法庭科學依據(jù)。本文就死亡原因及死亡時間的國內(nèi)外研究進展作一綜述。

1 死亡原因研究

在死亡原因的鑒定中有些死亡案例死因比較明確，容易做出十分準確的鑒定意見。而有些死亡案例由于缺乏特異性的指標，因此很難作出明確的死亡診斷，如猝死綜合征、過敏性休克、無電流斑電擊死等。因此成為國內(nèi)外研究的重點和熱點。

1．1 心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）

SCD是指因自身心臟疾病而導致的急性死亡，在猝死案例同時也在心血管疾病猝死案例中是最常見的一種類型，約占全部猝死案例的80%以上。隨著分子生物學、免疫組織化學、細胞凋亡檢測與蛋白質(zhì)組學等相關(guān)技術(shù)的廣泛應用與迅速發(fā)展，近年來SCD的法醫(yī)學研究已從單純的細胞水平深入到分子水平。

由遺傳性心律失常引起的猝死一般不伴有心臟結(jié)構(gòu)的異常，只以致死性心律失常為主要臨床表現(xiàn)，因此常規(guī)尸體解剖及病理檢查難以明確死因。遺傳性心律失常致死機制是編碼離子通道蛋白的基因突變導致心電活動的異常，在解剖陰性時借助分子生物學的方法檢測死者基因有無異常，又稱分子解剖或死后基因檢測。國外有研究應用“分子解剖”技術(shù)，查明不明原因猝死者中部分死者的死亡原因為基因突變所致的心臟離子通道性疾病，主要為RUGADA綜合征（BrS，鈉離子通道基因SCN5A發(fā)生突變）、長QT綜合征（LQTS，鉀離子通道基因LQT1、LQT2和LQT3突變）、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速（CPVT，分別與編碼心肌細胞肌漿網(wǎng)上Ca2＋釋放通道蛋白蘭尼堿受體和編碼參與肌漿網(wǎng)中Ca2＋的緩沖和儲存的肌集鈣蛋白基因2突變有關(guān)）等［1］。先天性基因突變或心臟機械性負荷過重而導致的基因表達異常，引起與收縮有關(guān)的蛋白結(jié)構(gòu)改變，功能發(fā)生改變，在一定條件誘導下誘發(fā)致命性心力衰竭而發(fā)生SCD。傅里葉顯微紅外光譜成像技術(shù)可鑒定心肌梗死的病理改變酰胺帶和膠原蛋白三螺旋結(jié)構(gòu)的紅外光譜圖像改變可特征性地鑒別早期心肌缺血和陳舊性心肌梗死［2］。

總之，目前免疫組織化學及分子生物學方法已作為較成熟的檢測手段被眾多國內(nèi)外學者應用于SCD的形態(tài)學研究與探索中，但大部分實驗研究仍局限于動物實驗，直接利用實踐檢案進行研究的較少，且無公認靈敏特異的指標。而實際案例中的檢材條件與實驗室動物檢材條件有很大差別，如何在SCD心肌中找到一種或幾種能在法醫(yī)實際檢案中不受檢材腐敗、自溶及固定液等因素影響又具有特異性、敏感性、穩(wěn)定性的形態(tài)學指標，仍是法醫(yī)工作的難題。令人欣喜的是國內(nèi)啟動了一項SCD的尸檢注冊研究，相信它將會加深對我國SCD病種和病理機制的認識［3］。

1．2 青壯年猝死綜合征（sudden manhood death syndrome，SMDS）

SMDS猝死機制尚未完全清楚，尸檢及法醫(yī)病理學檢驗亦無特異性病理學診斷依據(jù)，法醫(yī)病理學鑒定主要通過排除暴力、中毒、器質(zhì)性疾病等死因后，根據(jù)死者生前體質(zhì)健康、睡眠中死亡等特點做出SMDS的推測性診斷，故常引起司法糾紛。國內(nèi)外在分子遺傳學、免疫組織化學、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用等方面對SMDS進行了大量的研究。目前心電傳導相關(guān)蛋白與心律失常的關(guān)系也成為心源性疾病的研究熱點，離子通道蛋白SCN5A已被證實與SMDS密切相關(guān)，提示SCN5A及其他心電傳導相關(guān)蛋白如連接蛋白43（connexin43，CX3）、超極化激活環(huán)核苷酸門控陽離子通道（hyperpolarization activated and cyclic nucleotide－gated channel，HCN）在SMDS死亡機制中存在重要作用；SMDS病例有早期心肌缺血性損害表現(xiàn)，因此，有學者認為SMDS的死亡機制可能是冠狀動脈發(fā)生痙攣，導致心肌局部缺血，心肌細胞電流不穩(wěn)定或電沖動傳導不同步，從而引起室性心律失?；蚴翌?，最終發(fā)生猝死；也有研究表明，心臟自主神經(jīng)病變可能僅是SMDS發(fā)作的誘因之一，而非導致SMDS的主要因素，SMDS可能與竇房結(jié)自主神經(jīng)病變無顯著關(guān)聯(lián)，心臟自主神經(jīng)病變可解釋SMDS男性發(fā)病率遠高于女性［4］?？傊M管近來對SMDS的發(fā)病特點及致病機制等都有廣泛而深入的研究，但仍有部分關(guān)鍵問題尚未解決。為此，今后法醫(yī)檢案應注意以下問題：1）對疑為SMDS的尸體應盡早尸檢，以獲取新鮮的檢材；2）對確診為SMDS死者，應盡量獲取其個人及家族成員的詳細信息，以備將來對其家系進行分子遺傳學篩查；3）有科研實力的單位應加強與基層法醫(yī)單位的合作，以獲得更多的SMDS案例資源。

1．3 溺死鑒定

溺死鑒定是醫(yī)學病理學中的重點和難點之一。水中尸體未必就是溺死，也可以由其他原因引起，例如死后入水。實際上，尸體現(xiàn)象很難證明死亡的原因。所以，受害者是否為“真的”溺死的問題常常不容易解決。目前，硅藻檢驗被認為是溺死診斷的“金標準”。通過硅藻的定性定量分析，不僅可以對死亡原因有更直接的判斷，也可以指向可能的溺死地點。隨著硅藻檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展，水中尸體溺死診斷體系將逐步完善，在樣本采集上，有望達到標準化與封閉化。在組織消化上有望達到高效、安全、環(huán)保、硅藻破壞率低及回收率高的要求。在硅藻定量檢驗上，有望于達到自動化與標準化，讓硅藻的定量診斷變得更加方便、快捷。在推廣應用上，如能夠?qū)⑽⒉ㄏ?、真空抽濾、光學顯微鏡觀察實現(xiàn)聯(lián)用，將會為硅藻檢驗工作帶來革命性的變化，無疑將會為法醫(yī)學工作做出不可替代的貢獻［5］。此外，采用PCR法檢測尸體不同臟器組織中是否存在水中浮游生物的DNA標記，適用范圍廣，信息量豐富，靈敏性和特異性較高，有較好的法醫(yī)學應用前景，有望成為鑒定溺死的新方法［6］。

胡孫林等［7］提取溺死兔肺、肝、腎、股骨骨髓和現(xiàn)場珠江水樣，采用微波消解－掃描電鏡聯(lián)用法檢測臟器組織和水樣中的硅藻，并與硝酸乙醇消解－掃描電鏡聯(lián)用的方法發(fā)現(xiàn)生前溺死的兔肺、肝、腎、股骨骨髓組織中大多數(shù)觀測到與現(xiàn)場珠江水樣一致的硅藻。認為用掃描電鏡聯(lián)用法檢測臟器內(nèi)硅藻，高效、安全、環(huán)保，硅藻檢驗靈敏度高，降低了勞動強度，提高了定性定量分析準確度，且能有效避免污染，在法醫(yī)學溺死鑒定中具有良好的應用價值。余政梁等［8］用PCR－DHPLC法檢測硅藻SSU基因發(fā)現(xiàn)溺死人體器官組織檢材采用DHPLC法檢出硅藻種類明顯多于微波消解－掃描電鏡法。臟器檢出硅藻種類與溺死點水樣一致。說明采用PCR－DHPLC法檢測硅藻SSU基因，有助于溺死鑒定和溺死地點的推斷，具有法醫(yī)學應用價值。

1．4 過敏性休克和無電流斑電擊傷

過敏性休克和無電流斑電擊傷均是死亡原因鑒定中的難點。過敏性休克致死常規(guī)尸檢未能發(fā)現(xiàn)特異性病理改變，生化檢測尚缺乏客觀特異性診斷指標。因此，尋求客觀特異性生化診斷指標以明確診斷過敏性休克致死案件，成為法醫(yī)學死因鑒定迫切需要解決的一大難題。在法醫(yī)學實踐中遇到的過敏性休克致死案件多數(shù)是由于某種或某組藥物通過注射、口服或粘膜吸收進入機體在較短時間內(nèi)引發(fā)的死亡。病人死亡究竟是藥物過敏性休克所致，還是自身疾病致高敏狀態(tài)下藥物作用所致，尚無明確的診斷標準。目前對于過敏性休克致死案件的鑒定仍采用常規(guī)病理學檢查排除暴力性致死、中毒性致死及致死性疾病，通過輔助檢測生化指標例如檢測血清IgE值，或運用免疫組化以RTPcR技術(shù)對組織類胰蛋白酶、類糜蛋白酶進行檢測，并結(jié)合死者生前的臨床表現(xiàn)，用藥史綜合判斷死因?，F(xiàn)行的排除法式的過敏性休克死因鑒定方式因缺乏客觀的、特異性的診斷指標，在解決過敏性休克致死醫(yī)療糾紛案件弊端尤為突出［9］。

無電流斑電擊傷的鑒定由于缺少明顯的體表痕跡，此類案件的鑒定難度較大。國內(nèi)外學者采用光鏡、電鏡、原子吸收光譜等儀器，利用組織化學等方法，對無電流斑電擊傷進行了大量的研究。采用光鏡、電鏡可以檢測到組織的微觀和超微結(jié)構(gòu)變化，采用吸收光譜和組織化學方法可以觀察到化學成分的變化，這些研究成果對于此類案件的鑒定具有重要的指導意義［10］。

1．5 其它

Fabio De－Giorgio等［11］報道 CO 中毒可 引 起蛛網(wǎng)膜下腔出血，并提出假設CO引起的腦血管內(nèi)皮細胞過度擴張效應，導致微血管完整性受損引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。Kevin Tang等［12］研究發(fā)現(xiàn)顱腦可以在沒有剪切撕裂的情況下因鈍性外傷造成挫傷。

Riccardo Ross等［13］發(fā)現(xiàn)1例不常見自殺案例，其死亡的原因可能為因火災的直接刺激而導致的神經(jīng)自主反射－ 三叉神經(jīng)－心臟反射。這種神經(jīng)反射被外科醫(yī)生和麻醉師所熟知，因為在頭部和頸部區(qū)域手術(shù)時其神經(jīng)的刺激后果可能是致命的。但是法醫(yī)病理學家對此神經(jīng)反射的了解還不多，需要進一步對其深入的研究。在不明原因猝死的調(diào)查中，分子檢測心臟離子通道病是一個有價值的手段，法醫(yī)尋求猝死死因時它能提供有幫助的信息，同時也能為依然健在的家庭成員提供潛在的救生信息［14］。

2 死亡時間（postmortem interval，PMI）研究

傳統(tǒng)的PMI推斷方法主要是通過尸體現(xiàn)象來判定。近年來國內(nèi)外對PMI推斷的研究呈現(xiàn)出多種判定方法如有通過機體死后核酸和組織降解推斷、有通過玻璃體液成分變化推斷、有從組織生化等方面推斷等［15］。在司法實踐中，也有通過研究肝臟死后肝重、肝溫、肝電阻率、死后氣體、腐敗產(chǎn)物及腐敗微生物改變等，更準確的推斷PMI，為案件的偵破提供線索［16］。

2．1 通過核酸成分降解推斷PMI

RNA檢測可以作為法醫(yī)病理學檢測一個有效的工具應用在損傷時間和死亡后間隔時間的推斷，為PMI推斷開辟了一個新思路，提供了一個更為準確的方法。在法醫(yī)案件分析中體液細胞中特異mRNA表達的分子檢測已經(jīng)成為DNA分析的重要補充手段［17－19］。劉良等［20］運用計算機圖像分析技術(shù)，對大鼠死后腦細胞DNA的變化進行觀測發(fā)現(xiàn)大鼠的早期PMI與其腦細胞DNA降解速率呈線性關(guān)系，提示此法有可能作為精確推斷PMI的輔助手段。劉季等［21］采用 RT－PCR方法與凝膠圖像分析技術(shù)檢測18srRNA和GAPDH mRNA的含量發(fā)現(xiàn)SD大鼠死后腦組織中GAPDH mRNA在第2天時降解不明顯，但到第3、5、7天時降解程度顯著增加，且隨著溫度的升高，降解速度增加；而18srRNA降解緩慢，直到第7天仍無顯著性降解變化，且降解速度幾乎不受溫度的影響。陳曉瑞等［22］應用復合熒光RT－PCR技術(shù)，檢測死后不同時間大鼠視網(wǎng)膜細胞β－actin、Pgk1和 Rpl 4 mRNA水平，發(fā)現(xiàn)28h內(nèi)，大鼠視網(wǎng)膜細胞β－actin、Pgk1、Rpl 4mRNA水平均隨PMI的延長而下降。大鼠死后視網(wǎng)膜細胞mRNA的含量隨著PMI的延長而逐漸降解，與PMI具有相關(guān)性。

2．2 通過組織腐敗降解推斷PMI

蛋白質(zhì)占人體質(zhì)量的約20%左右，人體死亡后在多種蛋白水解酶及腐敗菌的作用下，機體蛋白質(zhì)成分逐漸分解成為氨基酸和小分子含氮物質(zhì)。通過免疫印跡、免疫組化等方法結(jié)合圖像分析技術(shù)對死后蛋白質(zhì)含量進行半定量測定，作出蛋白質(zhì)與PMI關(guān)系曲線，對PMI進行有效推斷，具有重要的意義。

2．3 通過組織內(nèi)多種離子及蛋白質(zhì)含量變化推斷PMI

有研究多種離子與PMI具有相關(guān)性，且發(fā)現(xiàn)［K＋］的相關(guān)性最好。人體玻璃體液亦表現(xiàn)出類似規(guī)律，并證實11種離子隨PMI呈規(guī)律性變化，［K＋］在死后72h內(nèi)與 PMI相關(guān)性最佳［24－25］。人體死亡后玻璃體液中某些酶的濃度出規(guī)律性降低，如羥丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶等，相關(guān)系數(shù)約為0．985。玻璃體液中存在少量細胞成分，因此，胞核溶解產(chǎn)生的核酸降解產(chǎn)物，如次黃嘌呤，在死后不斷升高［26］。與蛋白降解類似，死后玻璃體液中蛋白成分不斷分解，某些代謝產(chǎn)物如天冬氨酸、谷氨酸和?；撬岬入SPMI延長而持續(xù)升高，具有較好的相關(guān)性［27］。

2．4 通過尸源性昆蟲的種類和發(fā)育階段推斷PMI

尸源性昆蟲在某些刑事案件的偵破中占有重要地位，對于推斷死者的PMI和推斷尸體是否有轉(zhuǎn)移有重要的作用。主要從生物形態(tài)學和分子生物學對綠蠅的種屬鑒定以及綠蠅日齡的推斷等方面推斷PMI。雙翅目中的麗蠅科綠蠅屬昆蟲，是尸體上常見的昆蟲之一，通常最先到達尸體，而且最喜陽光，該特點以及在尸體上發(fā)現(xiàn)的綠蠅屬昆蟲幼蟲的生長發(fā)育階段，可以為刑事案件的偵破提供十分有力的證據(jù)［28］。

PMI的推斷除利用法醫(yī)病理學的知識外，還要綜合考慮周圍環(huán)境變化，同時應用法醫(yī)物證學、法醫(yī)昆蟲學等多種學科的知識及多種方法對PMI進行推斷，其準確率會明顯提高。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展及各學科之間知識的相互融合，相信今后會有更多、更新、更精確的推斷損傷及PMI的方法將被人們所發(fā)現(xiàn)，為案件的偵查和偵破提供更為可靠的證據(jù)。

3 小結(jié)與展望

本文述評了近年來國內(nèi)外在法醫(yī)病理學死亡原因和PMI方向的研究熱點及難點進展。死亡原因的正確判斷和分析是判別案件性質(zhì)的關(guān)鍵依據(jù)，尤其對那些無明顯病理形態(tài)變化的猝死，特別是心源性猝死的發(fā)生機制和形態(tài)、免疫組化、分子生物學等改變的研究，已成為當今法醫(yī)病理學界的關(guān)注熱點，期待今后將成為判別各類心源性猝死的重要檢測手段。而PMI的推斷由于其復雜性和判斷的困難程度一直以來更是困擾法醫(yī)病理學家的難點。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，其推斷方法不斷增多且準確性不斷提高。但人體死亡后機體變化受多種因素影響，如環(huán)境、尸體狀況、衣著和昆蟲等，其推斷的時間與現(xiàn)實總有一定誤差。因此，掌握近年來國內(nèi)外有關(guān)死亡原因及PMI的研究進展，使新的檢測或推斷方法廣泛應用于法醫(yī)病理實踐工作中，必將提升法醫(yī)病理學工作者正確判案的能力和水平，并為今后開展該領(lǐng)域更深入地研究奠定堅實的基礎。

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