布魯桿菌病誤診為炎性關(guān)節(jié)病3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邱 楠，楊新新，趙肖敏，王 欣，黃 烽

1解放軍第88醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，山東泰安 271000；2解放軍總醫(yī)院 風(fēng)濕科，北京 100853

病例報(bào)告

布魯桿菌病誤診為炎性關(guān)節(jié)病3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邱 楠1，楊新新1，趙肖敏1，王 欣1，黃 烽2

1解放軍第88醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，山東泰安 271000；2解放軍總醫(yī)院 風(fēng)濕科，北京 100853

目的分析布魯桿菌病與風(fēng)濕性疾病的鑒別要點(diǎn)和誤診原因。方法回顧2014年2月- 2015年3月解放軍第88醫(yī)院收治的布魯桿菌病3例資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料。結(jié)果布魯桿菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，骨關(guān)節(jié)脊柱受累常見，可伴有多器官、多系統(tǒng)損害，容易誤診為強(qiáng)直性脊柱炎、滑膜炎、風(fēng)濕熱、血管炎等多種風(fēng)濕性疾病。結(jié)論布魯桿菌病易誤診為風(fēng)濕性疾病，非感染科醫(yī)師尤其需要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。

布魯桿菌??；關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕病

布魯桿菌病(Brucellosis)是布魯桿菌引起的一種人畜共患傳染病，主要通過接觸感染動(dòng)物(如羊、牛、豬等)的分泌物、排泄物致病。人感染后病情復(fù)雜，表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗和全身多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)、脊柱受累最多見，與風(fēng)濕性疾病難以鑒別，容易誤診[1]。由于該病在城市少見，特別在分科細(xì)化的大型醫(yī)院往往被忽略，易造成誤診誤治，有必要加強(qiáng)對(duì)該病的了解。現(xiàn)報(bào)道2014年2月以來，解放軍第88醫(yī)院以“關(guān)節(jié)炎”收治的3例布魯桿菌病患者，均為山東農(nóng)業(yè)人口，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與風(fēng)濕性疾病進(jìn)行鑒別。

病例1，男，51歲，從事牛羊屠宰職業(yè)，因多關(guān)節(jié)腫痛7個(gè)月于2014年2月10日收入解放軍第88醫(yī)院。病初雙手、腕、肘、肩、膝、踝關(guān)節(jié)腫痛，就診某醫(yī)院風(fēng)濕科，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予潑尼松20 mg/d、來氟米特、硫酸羥氯喹治療1個(gè)月，間斷輸注抗生素，無效。伴多汗、乏力，消瘦。查體：體溫正常，心、肺、肝脾無異常。雙手部分近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)、雙腕、右踝、雙膝關(guān)節(jié)輕微腫脹壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能基本正常；血沉12 mm/h；C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)19.2 mg/L；類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗核抗體、HLA-B27、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticyclic citrullinated peptide antibody，ACCP)、抗ENA系列、肝炎病毒標(biāo)記物、艾滋病抗體、結(jié)核T細(xì)胞檢測(cè)(T-SPOT)(-)；PPD試驗(yàn)(-)。雙手X線片無異常，膝關(guān)節(jié)X線片輕度骨質(zhì)增生；肺CT、骶髂關(guān)節(jié)CT無異常，腹部彩超無異常。布魯菌血清凝集試驗(yàn)：虎紅平板凝集試驗(yàn)陽性，試管凝集試驗(yàn)1∶100陽性；于2014年2月18日確診布魯桿菌病。給予利福平、多西環(huán)素等抗感染治療6周，癥狀消失。3個(gè)月后回訪無病情復(fù)發(fā)。

病例2，男，60歲，農(nóng)民。因游走性關(guān)節(jié)腫痛6個(gè)月，左膝腫脹2個(gè)月于2014年10月20日入住解放軍第88醫(yī)院。病初左踝關(guān)節(jié)腫痛，相繼出現(xiàn)右髖、左膝關(guān)節(jié)游走性疼痛，先后就診多家醫(yī)院，經(jīng)抗炎藥、小針刀等治療，效果差。2個(gè)月前左膝關(guān)節(jié)腫脹，就診某醫(yī)院風(fēng)濕科，查HLA-B27陽性，診斷“脊柱關(guān)節(jié)炎”，反復(fù)左膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液4次，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松、玻璃酸鈉，TNF-α拮抗劑關(guān)節(jié)腔及皮下注射共6次；口服甲潑尼龍、柳氮磺吡啶等治療無效。病程中偶有低熱，體溫＜38℃，伴疲乏、多汗、腹瀉，半年內(nèi)體質(zhì)量下降4 kg。40年前曾患肺結(jié)核，經(jīng)治療痊愈。查體：左下腹輕壓痛，左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，浮髕試驗(yàn)(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.10×109/ L；血沉35 mm/h；CRP 35.30 mg/L；病毒標(biāo)記物、RF、ANA、ACCP(-)；PPD試驗(yàn)(+)，T-SPOT：A 0，B 2；關(guān)節(jié)超聲示左膝關(guān)節(jié)髕上囊可見液性暗區(qū)，內(nèi)可見纖維素樣低回聲分布，無血流信號(hào)，滑膜增厚不明顯；骶髂關(guān)節(jié)CT、肺CT無異常。經(jīng)仔細(xì)詢問病史，患者近2年飼養(yǎng)種羊并有羔羊接生經(jīng)歷，查血清凝集試驗(yàn)陽性，2014年10月25日確診布魯桿菌病，給予利福噴丁、多西環(huán)素、左氧氟沙星抗感染治療8周。出院2個(gè)月后隨訪無病情活動(dòng)。

病例3，男，57歲，農(nóng)民。因反復(fù)發(fā)熱伴腰腿痛、乏力6個(gè)月，再次發(fā)熱3 d入住解放軍第88醫(yī)院急診科。查體：體溫38.7℃，消瘦，心肺肝脾無異常，右側(cè)睪丸缺如，雙髖、膝關(guān)節(jié)壓痛，膝關(guān)節(jié)略腫脹?；?yàn)：血沉48 mm/h，CRP 32 mg/L，抗“O”328 IU/ml(正常＜200 IU/ml)，RF、HLAB27(-)。經(jīng)乳酸左氧氟沙星、頭孢哌酮抗感染治療5 d，體溫改善，仍乏力、關(guān)節(jié)疼痛，考慮“風(fēng)濕熱”邀請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診。詢問得知患者長期放羊并有羔羊接生史，病初出現(xiàn)睪丸腫硬疼痛，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)睪丸切除術(shù)。考慮布魯桿菌病，建議立即抽血檢查，結(jié)果顯示布魯菌血清凝集試驗(yàn)陽性?；颊咭蟪鲈夯丶?，在防疫站指導(dǎo)下口服抗生素治療。隨診得知，其妻子隨后也被確診布魯桿菌病，防疫部門派檢疫人員介入當(dāng)?shù)胤揽亍?/p>

討 論

近年來隨著畜牧業(yè)發(fā)展、人口流動(dòng)加大、飼養(yǎng)寵物增加，布魯桿菌病在我國呈高發(fā)趨勢(shì)。人患病后常因誤診或誤治轉(zhuǎn)為慢性，長期反復(fù)發(fā)作后很難治愈，病程可長達(dá)數(shù)月至數(shù)年，嚴(yán)重者可喪失勞動(dòng)能力。布魯桿菌病診斷依據(jù)：1)具有流行病學(xué)接觸史；2)臨床癥狀和體征除外其他疑似疾??；3)實(shí)驗(yàn)室檢查：病原分離、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)，其中任何1項(xiàng)陽性[2]。由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在分科細(xì)化的大型醫(yī)院，病人常以發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、腰背疼痛就診呼吸科、風(fēng)濕科、疼痛科、外科和骨科。查閱近10年來文獻(xiàn)報(bào)道[3-7]，布魯桿菌病誤診為風(fēng)濕病種類多達(dá)10種以上，甚至多次誤診[8]，首診誤診率達(dá)62.3%[9]。不規(guī)范抗感染治療，應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物及免疫抑制劑不當(dāng)，甚至應(yīng)用抗TNF-α治療，加大診斷和治療的難度，還可能造成感染擴(kuò)散，增加患者痛苦及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有必要引起臨床醫(yī)生的高度重視。

布魯桿菌病與風(fēng)濕性疾病的鑒別要點(diǎn)：1)關(guān)節(jié)受累：關(guān)節(jié)腫痛是布魯桿菌病最常見的表現(xiàn)，急性期患者10% ～ 20%并發(fā)關(guān)節(jié)炎，多呈游走性；亞急性或慢性感染病例中，骨關(guān)節(jié)受累概率高達(dá)85%[10]，以大關(guān)節(jié)受累為主，可累及1個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)，如腕、肘、肩、髖、膝、踝、骶髂關(guān)節(jié)等[11]，病情遷延可出現(xiàn)關(guān)節(jié)膨大、骨質(zhì)增生的臨床及影像學(xué)改變。急性期易誤診為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、腱鞘炎，慢性期易誤診為骨關(guān)節(jié)炎、致密性髂骨炎。2)脊柱炎：脊柱炎在布魯桿菌病中占7.5%[12]，可侵及脊柱多個(gè)部位，以腰椎最為多見，主要表現(xiàn)為椎體及椎間盤炎，出現(xiàn)持續(xù)性腰痛及下背痛，脊柱活動(dòng)受限，局部壓痛與叩擊痛，臀部疼痛，抗炎藥可以緩解[13]。CT可見圓形、類圓形或斑片狀低密度灶，椎體邊緣骨膜增生形成骨贅，慢性期椎旁和前縱韌帶鈣化，嚴(yán)重時(shí)有骨橋形成，椎間隙變窄；MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨及周圍累及的軟組織信號(hào)異常。這種椎體破壞伴有的明顯的增生性反應(yīng)為布魯菌性脊柱炎的特征[14]，但是在臨床上與強(qiáng)直性脊柱炎難以鑒別，容易誤診為強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)炎。3)多系統(tǒng)表現(xiàn)：布魯桿菌病還可造成造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)損害[15]，容易誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等風(fēng)濕性疾病。波浪熱、男性睪丸炎或附睪炎是布魯桿菌病的特征性表現(xiàn)，女性可患卵巢炎，孕婦可流產(chǎn)。這些臨床表現(xiàn)可見于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、抗磷脂綜合征等風(fēng)濕性疾病。

誤診原因分析：1)以關(guān)節(jié)炎癥為突出表現(xiàn)的布魯桿菌病，僅從臨床表現(xiàn)難以與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎區(qū)別；同時(shí)，病菌內(nèi)毒素及菌體本身引起人體過敏反應(yīng)，出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性病變，導(dǎo)致病情復(fù)雜，是產(chǎn)生誤診的客觀因素。2)忽視發(fā)熱、疲乏、出汗等全身表現(xiàn)，對(duì)復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)缺乏綜合分析；不規(guī)范使用抗生素、激素等，掩蓋病情，是誤診的重要因素。3)缺乏對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，問診時(shí)遺漏流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物疫源接觸史，是導(dǎo)致誤診的根本因素。因此，需要醫(yī)師客觀全面分析檢查結(jié)果，注意擴(kuò)寬知識(shí)面，克服臨床思維的局限性，重視鑒別診斷，尤其對(duì)不典型病例，經(jīng)正規(guī)抗風(fēng)濕治療無效時(shí)，一定要重新審視診斷是否正確。

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Brucellosis misdiagnosed as arthritis: An analysis of 3 cases and literature review

QIU Nan1, YANG Xinxin1, ZHAO Xiaomin1, WANG Xin1, HUANG Feng2
1Department of Rheumatology and Immunology, Chinese PLA 88th Hospital, Tai'an 271000, Shandong Province, China;2Department of Rheumatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
The first author: QIU Nan． Email: qiunan2890@sina．com

ObjectiveTo analyze the distinctions between brucellosis and rheumatic diseases, and the causes of misdiagnosis of Brucellosis．MethodsClinical data about 3 patients with Brucellosis admitted to Chinese PLA 88th Hospital from February 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed and related literatures were reviewed．ResultsBrucellosis had complex clinical presentation, and always involved in bones, joints and spine, also complicated with multiple organ damage． It was often misdiagnosed as rheumatic disease, such as ankylosing spondylitis, synovitis and vasculitis, etc．ConclusionDifferential diagnosis and epidemiological investigation are required for Brucellosis in case of misdiagnosing as rheumatic disease．

brucellosis; arthritis; rheumatism

R 516.7

A

2095-5227(2015)12-1240-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.021

時(shí)間：2015-07-17 10:25

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150717.1025.002.html

2015-05-11

邱楠，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕病臨床診治。Email: qiunan2890@sina.com