宮腔造影在子宮腺肌病臨床分型中的應(yīng)用及可能機(jī)制的初步研究*

喬海風(fēng)，劉穎蕾，魯曉燕，張忠新，劉宏斌，池振靜，劉曼華（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，超聲影像科，病理科，江蘇600；淮安市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）

·論著與基礎(chǔ)研究·

宮腔造影在子宮腺肌病臨床分型中的應(yīng)用及可能機(jī)制的初步研究*

喬海風(fēng)1**，劉穎蕾1，魯曉燕1，張忠新2，劉宏斌3，池振靜4，劉曼華1
（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2超聲影像科，3病理科，江蘇226001；4淮安市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科）

目的：探討宮腔聲學(xué)造影對(duì)子宮腺肌病臨床分型的應(yīng)用及可能機(jī)制。方法：對(duì)58例子宮腺肌病患者術(shù)前行常規(guī)超聲及雙氧水宮腔造影檢查，術(shù)中行標(biāo)本剖視，術(shù)后行免疫組化染色法檢測(cè)巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在子宮腺肌病結(jié)合帶組織中的表達(dá)，以同期54例子宮肌瘤為對(duì)照。結(jié)果：（1）子宮腺肌病42例造影陽性中38例為彌漫型，4例為局限型，16例造影陰性均為局限型，術(shù)中剖視標(biāo)本見造影陽性者異位病灶與在位內(nèi)膜有直接通道，造影陰性者無通道相連，可以依據(jù)宮腔造影下有無造影劑彌散將子宮腺肌癥分為連續(xù)型及間斷型。（2）巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在子宮腺肌病結(jié)合帶組織中的表達(dá)均數(shù)分別為25.02±3.21、10.62±2.49，均高于其在子宮肌瘤結(jié)合帶組織中的表達(dá)11.15± 2.30、6.59±1.54（均P＜0.001）。（3）巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在連續(xù)型子宮腺肌病結(jié)合帶組織中的表達(dá)均數(shù)分別為25.57± 3.36、11.12±2.49，均高于其在間斷型結(jié)合帶組織中的表達(dá)23.56±2.28、9.31±2.02（均P＜0.05）。結(jié)論：可依據(jù)宮腔造影的方法將子宮腺肌病分型為連續(xù)型及間斷型，CD68、IL-6可能參與了腺肌病的發(fā)生發(fā)展，在連續(xù)型子宮腺肌病的發(fā)病中可能發(fā)揮更為重要的作用。

子宮腺肌病；宮腔造影術(shù)；分型；巨噬細(xì)胞；CD68；白介素-6

[Abstract]Objective:To explore the significance of sonohysterography in classification to adenomyosis and its possible pathogenesis.Methods:58 cases of adenomyotic patients underwent routine transvaginal sonography(TVS)and transvaginal sonohysterography(SHG)before operation,surgical exploration in operation and immunohistochemical staining was used to detect the expression of CD68 and IL-6 in junction zone specimens after operation，and compared with 54 cases of patients with leiomyoma.Results:（1）Postivity was shown in sonohysterography for 42 cases of adenomyotic patients including 38 cases of diffused type and 4 cases of localized type,while negativity was shown in 16 cases of localized type.There were community passway between eutopic endometrium and ectopic tissue in positive patients,which was discovered in surgery,and none in negative.adenomyosis could be divided into continuous type and discontinuity type according to sonohysterography.（2）The expressions of CD68 and IL-6 in junction zone in adenomyosis group were 25.02±3.21 and 10.62±2.49,significantly higher than those in leiomyom group,which were 11.15±2.30 and 6.59±1.54（P＜0.001）.（3）The expressions of CD68 and IL-6 in junction zone in continuous type of adenomyosis were 25.57±3.36 and 11.12±2.49, higher than those in discontinuity type,which were 23.56±2.28 and 9.31±2.02(P<0.05).Conclusion:Adenomyosis could be divided into continuous type and discontinuity type according to sonohysterography.CD68 and IL-6 may play an important role in the pathogenesis of adenomypsis,especially for continuous type adenomyosis.

[Key words]adenomyosis;sonohysterography;classification;Macrophage;CD68;interleukin-6

子宮腺肌?。╝denomyosis）是婦科常見病，臨床表現(xiàn)主要為宮體增大、進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多和不孕等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。發(fā)病機(jī)制至今不明。近年來研究主要集中在子宮內(nèi)膜基底層內(nèi)陷、雌酮硫酸酯酶活性、免疫因素、血管及淋巴管生成、遺傳、損傷和炎癥等因素[1]。宮腔聲學(xué)造影對(duì)子宮腺肌病的診斷價(jià)值早在上世紀(jì)90年代就被國(guó)內(nèi)外專家所肯定[2-3]。本文選取2011年9月—2013年12月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的子宮腺肌病患者58例,通過宮腔造影技術(shù)來觀察子宮腺肌病病變范圍與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，免疫組化法測(cè)定巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在子宮腺肌病結(jié)合帶組織的表達(dá)，初步探討子宮腺肌病的聲像學(xué)分型及其可能機(jī)制，以期指導(dǎo)臨床診治，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料子宮腺肌病患者58例作為觀察組，選擇同期住院治療的子宮肌瘤患者54例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡38～50歲，平均45.2歲，手術(shù)方式為全子宮切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)（包含結(jié)合帶），手術(shù)時(shí)間均處于月經(jīng)周期增生期，宮腔造影前常規(guī)超聲檢查提示內(nèi)膜增厚≤6mm，無內(nèi)、外科合并癥。術(shù)前3月無激素類藥物應(yīng)用史，無急慢性盆腔炎史，所有患者診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2方法

1.2.1宮腔造影：（1）操作時(shí)機(jī)：患者月經(jīng)干凈后3～5天，排除生殖道炎癥。（2）操作儀器：IU-22實(shí)時(shí)超聲儀（Philips公司），腹部探頭頻率3.5MHz，陰道探頭頻率10～15MHz。（3）操作過程：患者取膀胱截石位，先行常規(guī)經(jīng)腹部和經(jīng)陰道婦科超聲檢查。記錄子宮大小、形態(tài)、病灶分布范圍、邊界是否清晰、有無包膜、周圍血供等情況。后行宮腔造影檢查：按輸卵管通液術(shù)的常規(guī)操作，采用3%過氧化氫（雙氧水）作造影劑，常規(guī)消毒后經(jīng)導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入雙氧水5～8mL，多切面動(dòng)態(tài)觀察宮腔及子宮肌層回聲的變化，攝下特征性圖像進(jìn)行分析。造影后予以抗炎治療。

1.2.2免疫組織化學(xué)SP法：所有組織標(biāo)本以4%多聚甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，做4μm連續(xù)切片,高壓鍋抗原修復(fù)，SP兩步法、二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色。CD68、IL-6鼠抗人單克隆抗體、SP試劑盒和DAB顯色液（均北京中杉試劑公司），嚴(yán)格按試劑盒說明操作。PBS替代一抗作為陰性對(duì)照，已知陽性切片作為陽性對(duì)照。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)（1）宮腔造影：陽性：注入3%過氧化氫后，宮腔內(nèi)迅速出現(xiàn)一伴彗尾的強(qiáng)回聲帶，隨后肌層內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲彌散。表現(xiàn)為樹枝狀、條狀、星點(diǎn)狀。陰性：造影后僅見宮腔內(nèi)氣體強(qiáng)回聲，觀察5min仍未見子宮肌壁間的變化。（2）免疫組化：以細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞。每例免疫組化切片先在100倍鏡選取熱區(qū)，然后在200倍鏡下選取5個(gè)不同視野，分別計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞個(gè)數(shù)，取均數(shù)為該例陽性細(xì)胞數(shù)。閱片同由兩位資深病理醫(yī)師進(jìn)行雙盲觀察，全面觀察每張切片。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1灰階超聲聲像圖表現(xiàn)子宮腺肌病58例中前后壁彌漫型14例。子宮體積增大呈球形。前壁或后壁彌漫型24例，內(nèi)膜線后移或前移。局限型20例，病灶區(qū)范圍可辨，但與周圍肌層正?；芈曢g無清晰邊界。病灶區(qū)肌層回聲不均勻，回聲呈粗顆粒狀增強(qiáng)和（或）肌層內(nèi)見小暗區(qū)或呈柵欄狀衰減。

2.2宮腔雙氧水造影聲像圖表現(xiàn)子宮腺肌病58例宮腔注入雙氧水后42例造影陽性：前后壁彌漫型14例在前后壁肌層內(nèi)均出現(xiàn)彌散，部分可達(dá)漿膜層；前壁或后壁彌漫型24例病灶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)范圍較廣泛彌散；局限型20例中4例見彌散。16例造影陰性，病灶區(qū)造影后未見彌散。子宮肌瘤組54例宮腔內(nèi)注入雙氧水后，僅見宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲帶，觀察5分鐘未見子宮壁任何變化（圖1～2，封三）。

2.3術(shù)中剖視標(biāo)本結(jié)果雙氧水造影陽性42例術(shù)中剖視標(biāo)本見子宮內(nèi)膜腺體與腺肌病病灶有直接通道。造影陰性16例未見直接通道。根據(jù)超聲造影聲像圖將58例子宮腺肌病進(jìn)行分型統(tǒng)計(jì)：子宮內(nèi)膜腺體與腺肌病病灶有直接通道者為連續(xù)型，無通道者為間斷型。

2.4巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在子宮腺肌病、子宮肌瘤結(jié)合帶組織中的表達(dá)巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在子宮腺肌病結(jié)合帶組織中的陽性表達(dá)細(xì)胞數(shù)分別為25.02±3.21、10.62±2.49，均高于其在子宮肌瘤結(jié)合帶組織中的11.15±2.30、6.59±1.54（均P＜0.001），見圖3~8（封三）。

2.5巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在子宮腺肌病超聲造影不同分型結(jié)合帶組織中的表達(dá)巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在連續(xù)型子宮腺肌病結(jié)合帶組織中的陽性表達(dá)細(xì)胞數(shù)分別為25.57±3.36、11.12±2.49，均高于其在間斷型結(jié)合帶組織中的23.56±2.28、9.31±2.02（均P＜0.05）。

3　討論

基于子宮腺肌病患者子宮肌層中的內(nèi)膜病灶與宮腔內(nèi)的內(nèi)膜有直接通道這一病理基礎(chǔ)[4]，可用宮腔聲學(xué)造影對(duì)其進(jìn)行診斷及鑒別診斷。將過氧化氫溶液注入宮腔，其與內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)的過氧化酶反應(yīng)形成大量的微氣泡，高壓的微氣泡通過通道進(jìn)入病灶區(qū)，形成特征性圖像，能更直觀立體顯示出內(nèi)膜基底層與異位內(nèi)膜的關(guān)系及病灶范圍。本研究對(duì)58例子宮腺肌病患者行常規(guī)超聲及宮腔造影檢查，彌漫型及局限型腺肌病均可表現(xiàn)為造影陽性，而且造影陽性42例術(shù)中剖視標(biāo)本見其子宮內(nèi)膜腺體與病灶有直接通道，造影陰性16例均為局限型，未見其子宮內(nèi)膜腺體與病灶有直接通道。54例子宮肌瘤均為造影陰性，提示術(shù)前用宮腔造影結(jié)合常規(guī)超聲檢查的方法診斷子宮腺肌癥方法可靠，臨床可以用超聲聯(lián)合宮腔聲學(xué)造影的方法對(duì)子宮腺肌病及子宮肌瘤進(jìn)行診斷、鑒別及分型。本研究對(duì)58例子宮腺肌病患者超聲造影聲像學(xué)的不同表現(xiàn)進(jìn)行分型統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜腺體與腺肌病病灶有直接通道相連，即造影陽性者為連續(xù)型，未見通道相連即造影陰性者為間斷型?？蓪?duì)不同分型的腺肌病患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，利于恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式的制訂。

子宮肌層的內(nèi)1/3為結(jié)合帶，2000年Uduwela AS等[5]最早提出子宮內(nèi)膜-肌層界面（endometrialmyometrial interface，EMI）理論，認(rèn)為EMI是子宮內(nèi)膜層和肌層間的重要連接組織，由一邊的基底層內(nèi)膜和另一邊的肌層連接帶組成[6-7]。內(nèi)膜直接位于肌層上面，缺乏一個(gè)黏膜下層的保護(hù)作用，使得在解剖上內(nèi)膜易于侵入肌層。子宮內(nèi)膜-肌層在體內(nèi)起著一個(gè)免疫及機(jī)械防御的作用。巨噬細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫的核心細(xì)胞，可通過分泌生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、吞噬作用及抗原提呈作用等而發(fā)揮廣泛的生物學(xué)功能，CD68是其特異性標(biāo)記物。IL-6是由多種淋巴類和非淋巴類細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，在免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞增殖分化、炎癥和腫瘤發(fā)生等方面發(fā)揮重要作用。免疫及炎性因素與子宮腺肌病發(fā)病的關(guān)系值得關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞CD68、IL-6在子宮腺肌病組結(jié)合帶組織中的表達(dá)明顯高于其在子宮肌瘤組結(jié)合帶組織中的表達(dá)。提示巨噬細(xì)胞CD68、IL-6對(duì)腺肌病的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮著重要作用，免疫及炎性因素可能參與了腺肌癥的發(fā)生發(fā)展，可能分子機(jī)制：由于免疫因素及炎性細(xì)胞、增生浸潤(rùn)，分泌一系列的活性細(xì)胞因子，如IL-6等，通過調(diào)節(jié)T、B細(xì)胞功能、激活巨噬細(xì)胞等途徑加劇子宮內(nèi)膜局部的免疫及炎癥反應(yīng)，促成異位內(nèi)膜的侵襲生長(zhǎng)；活化的巨噬細(xì)胞又可分泌IL-6，反作用于異位病灶，進(jìn)一步正反饋激活巨噬細(xì)胞，使腺肌癥病變得以不斷形成發(fā)展。連續(xù)型子宮腺肌病結(jié)合帶組織中巨噬細(xì)胞CD68、IL-6的表達(dá)較間斷型腺肌病中的表達(dá)高。提示不同類型腺肌癥的發(fā)病機(jī)制可能不完全相同，巨噬細(xì)胞CD68、IL-6對(duì)連續(xù)型腺肌病可能發(fā)揮了更為重要的作用。一直以來，子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制存有兩種學(xué)說：（1）子宮內(nèi)膜組織直接自宮腔內(nèi)膜向子宮肌層生長(zhǎng)。（2）子宮內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)過淋巴管或血管向子宮肌層擴(kuò)散。近年來研究顯示,子宮內(nèi)膜組織中有極少數(shù)細(xì)胞擁有強(qiáng)大的增殖潛能，少數(shù)細(xì)胞能分化成多種成熟組織[8]，子宮內(nèi)異癥根本上起源于在位內(nèi)膜干細(xì)胞。結(jié)合本研究結(jié)果推測(cè)，在連續(xù)型子宮腺肌病中，由于多次妊娠、分娩及宮腔手術(shù)操作等因素使內(nèi)膜肌層結(jié)合帶界面結(jié)構(gòu)與功能遭到破壞，EMI內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定受損，基底層的防御功能遭到削弱，使基底層腺上皮細(xì)胞向肌層內(nèi)陷、浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形成其特有的通道，導(dǎo)致腺肌癥病灶的出現(xiàn)。而對(duì)間斷型子宮腺肌病而言，其發(fā)病可能與子宮內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)淋巴管或血管向子宮肌層擴(kuò)散或在位內(nèi)膜干細(xì)胞有關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究。

總之，本研究認(rèn)為可依據(jù)宮腔造影的方法對(duì)子宮腺肌病進(jìn)一步分為連續(xù)型和間斷型，對(duì)子宮腺肌病的發(fā)病與宮腔內(nèi)環(huán)境內(nèi)膜-肌層連接處免疫水平變化的研究，將會(huì)更加豐富子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)理。然而，疾病的發(fā)生發(fā)展均是多因素、多步驟參與的復(fù)雜過程，本研究樣本量較少，巨噬細(xì)胞CD68與IL-6在子宮腺肌病結(jié)合帶組織中表達(dá)增高究竟是原因還是結(jié)果及其內(nèi)在的分子機(jī)制有待大樣本、多中心的進(jìn)一步深入研究。

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Study on the application and possible pathogenesis of sonohysterography in the clinical classification of adenomyosis

QIAO Haifeng1,LIU Yinglei1,LU Xiaoyan1,ZHANG Zhongxin2,LIU Hongbing3,CHI Zhenjing4,LIU Manhua1
(Department of1Obstetrics and Gynecology,2Ultrasonography,3Pathology,the Second Affiliated Hospital of Nantong University,Jiangsu 226001;4Department of Obstetrics and Gynecology,the First Hospital of Huaian)

R711.74

A

1006-2440（2015）02-0114-04

南通市2012HS社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范計(jì)劃（HS2012051）。

**[作者簡(jiǎn)介]喬海風(fēng)，男，漢族，生于1978年6月，山西大同人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病。通信作者：劉曼華，E-mail：q200504hf@sina.com

2015-02-26